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1、精选优质文档-倾情为你奉上附件三 安全监督备案号： 建设工程安全生产标准化自评竣工报告（竣工阶段用表）形象进度 工程名称施工单位 （公章）淮安区建筑工程安全监督站说 明1、使用钢笔、墨笔或用计算机打印，填写清楚。2、本表一式肆份，一份验收时交监理（建设）单位，一份留存，一份存入工程安全监督档案。3、本表由施工单位填写。有合法专业分包单位的，项目应成立由施工总包及专业分包单位组成的项目安全生产标准化自评机构，依据建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）等开展安全生产标准化自评工作。4、本表由施工单位在工程竣工后申请终止监督时，提交一份淮安区建筑安全监督站存档。5、本表参照建筑工程安全生产监督
2、管理条例、建筑施工安全生产标准化考评暂行办法及房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程等有关文件编制。工程名称工程地址面积/层次m2 层结构形式建筑总高度米开工日期建设单位及项目负责人施工总包单位及项目负责人监理单位及项目负责人施工分包单位及项目负责人施工分包单位及项目负责人工程实体安全概况基坑支护（开挖深度、支护类型等）起重吊装作业（抬吊、全钢结构等）模板支撑（高度、断面及跨度等）大型机械、设备（塔吊、人货梯、井架等）脚手架（高度、类型等）施工临时用电（面积、负荷等）其它本项目涉及的 重大危险源1、项目施工期间，安全生产各项制度制定及落实总体情况：自评结论：2、设置安全生产管理机构和配
3、备专职安全管理人员及三类人员经主管部门安全生产考核总体情况：项目经理： 技术负责人： 安全员： 自评结论： 3、分包单位、分包工程内容、分包单位相关责任人以及对分包的资质、人员等检查总体情况：自评结论：项目施工期间，特种作业人员持证上岗及安全生产教育培训计划制定和实施总体情况：自评结论：施工现场作业人员意外伤害保险办理情况：自评结论：项目施工期间，建筑工程安全防护、文明施工措施费用的使用情况、职业危害防治措施制定情况及安全防护用具和安全防护服装的提供及使用管理总体情况：自评结论：项目施工期间，施工组织设计和专项施工方案编制、审批、专家论证、备案及实施总体情况：自评结论：项目施工期间，企业内部安
4、全生产检查开展和事故隐患整改情况（安全行为、执行强制性条文、整改复查、验收结果）自评结论：项目施工期间，涉及安全的材料进场见证检测及机械设备使用登记总体情况：自评结论：项目施工期间，施工过程中履行安全管理职责及安全资料（台帐）总体情况：自评结论：生产安全事故应急救援预案的建立与落实情况：自评结论：项目施工期间，重大危险源的登记、公示与监控总体情况：自评结论：整个项目施工期间因安全生产受到建设主管部门奖惩情况（包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等）：限期整改 次，停工整改 次，通报批评 次，行政处罚 次，通报表扬 次，表彰奖励 次。具体情况如下：生产安全责任事故的统计
5、、报告和调查处理情况：自评结论：该工程 基础、主体、装饰装修 阶段施工现场安全生产标准化自检评定情况：（对于施工阶段已报送的自评结果，直接填写各阶段汇总得分。）基础阶段自评得分： 主体阶段自评得分： 装饰装修阶段自评得分： 其他阶段得分： 工程施工安全施工单位自评意见：本项目主要依据建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）等进行自评，最终得分为（ ）分，评定等级为：（ ）。注：1.等级分为优良，合格，不合格；2.评定等级不应违反建筑施工安全生产标准化考评暂行办法（建质2014111号）规定；3.最终得分取为各阶段自评分数与最后一次阶段自评至竣工自评前的月自评平均分数的平均数。4.月自评评分
6、表只做企业竣工依据，企业自行留存，不作为竣工自评附件。项目经理签字： 施工企业负责人签字、单位公章：年 月 日建设单位项目负责人签字、单位公章：审核意见：项目总监签字，单位公章：审核意见： 年 月 日专心-专注-专业附表一淮安区建筑施工安全生产标准化工程项目月自评评分表（年月）工程项目名称： 自评机构检查时间 年 月 日单位工程（施工现场名称建筑面积（）结构类型总计得分（满分100分）项目名称及分值安全管理（满分10分）文明施工（满分15分）脚手架（满分10分）基坑工程（满分10分）模板支架（满分10分）高处作业（满分10分）施工用电（满分10分）物料提升机与施工升降机（满分10分）塔式起重机与起重吊装（满分10分）施工机具（满分5分）自评意见：建设单位意见建设单位项目负责人： 时间：监理单位意见总监理工程师： 项目部章： 时间：施工项目部项目部章 ： 时间项目经理资格证书号码注：1、本表应按建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）进行检查； 2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份。