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1、精选优质文档-倾情为你奉上兴仁县人民医院医疗质量管理方案一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。二、目标逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级优秀中医院水平。三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗、护理、医
2、技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。2、健全二级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由院长担任组长，分管院长担任副组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核
3、工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。四、健全规章制度1、过硬执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。2、重点对十三项核心制度的执行进行监督检查。3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。4、健全医院突发公
4、共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。五、增强法律意识和质量意识1、实行执业资格准入制度，严格按照执业医师法规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。4、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。5、严格执行中医、中西医结合有关医疗技术操作规范和常规，不断提高中医特色病种的辨证论治、理法方药的
5、水平，提高中医治疗的适宜性、安全性、合理性。6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。六、医疗安全管理 1、牢固树立“安全第一、防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系；采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。 2、相关科室要组织开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨
6、作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善突发事件应急处理预案。 3、严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度，降低医疗安全隐患。 4、相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减少医疗安全隐患；组织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。 5、建立和完善医、患告知制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系；建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释，及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整改。 6、要
7、确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证24小时都能提供维修服务。 7、严格执行医用放射性物质、剧毒试剂、毒麻药品等安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案。七、建立完整的医疗质量管理监测体系1、分级管理及考核： （1）各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。 （2）职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。 （
8、3）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。 （4）院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控工作月报表和科室当月的质控工作总结。（2）医疗
9、质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。（3）医务科、护理部、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。（4）医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。八、制订医疗质量奖惩措施制订医疗质量管理办法及医疗质量奖惩措施，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人职称晋升、年度考核等挂钩，与干部选拔
10、及任用结合，实行医疗质量单项否决2010年度医疗质量管理方案为进一步提高我院医疗质量，落实“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动各项指标，确保医疗质量和医疗安全，杜绝医疗事故的发生，根据安徽省二级综合医院医疗质量考评细则、二级医院评审标准及卫生部新颁发的病历书写规范和关于印发住院患者基础护理服务项目（试行）等三个规范的通知要求，结合市卫生局2009年度医疗质量暨“医院管理年”检查反馈意见和我院实际，逐步探索和实施部分单病种的临床路径管理，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，特制定本方案。一、控制目标（一）增强全员质量意识、法律意识、安全意识，牢固树立“以病人为中
11、心，以质量为生命”和依法执业的观念。（二）严格执行医疗质量和医疗安全核心制度，以提高制度执行力为抓手，落实有效防范医疗风险的具体措施，及时发现医疗安全隐患，及时整改。（三）严格执行诊疗护理技术操作规范，严把环节质量关。尤其是加强对重点部门、重点人群、重要岗位、重点环节的管理，注重细节管理，杜绝医疗事故,最大限度减少医疗纠纷发生。（四）合理有效利用医疗资源，在重点专科探索和实施部分单病种临床路径管理，合理检查、合理用药、合理治疗，做到“优质、低耗、高效”。二、重点监控范围临床医疗、医技、护理、院感、药械、门诊。三、监控指标监控指标有服务质量、医疗质量、护理质量、医疗文书质量、安全管理、医院感染管
12、理六个部分组成。其中服务质量包括有服务流程是否便捷、服务环境是否安全舒适、服务价格是否公正合理三个方面。（一）各科室严格执行岗位责任制，制定（或修订）和落实科室考核标准（医疗、医技考核标准由医务科制定；护理考核标准由护理部制定；院感考核标准由院感办制定），质量管理科负责督查和考评。（二）严格执行核心制度，执行率100%。包括首诊负责制、三级医师查房制度、疑难（大手术）病例讨论制度、死亡病例讨论制度、患者知情同意制度、手术分级管理制度、技术准入制度、分级护理制度、查对制度、消毒隔离制度、抗菌药物分级管理制度、各类报告制度、手术安全管理制度等（三）严格按照卫生部新颁布的病历书写规范和安徽省病历书写
13、规范（修订版）书写医疗文书，要求甲级病案率90%，无丙级病案，其他医疗文件书写合格率95%。（四）抗菌药物及生物制品使用规范合理，处方合格率95%。（五）各科室药品收入占医疗业务总收入比例控制在规定范围内。（六）大型检查及特殊用药规范，大型检查阳性率60%。（七）基础护理合格率90%，危重症护理合格率90%，急救物品完好率达100%。（八）医院感染发生率8%，住院病人监测率及医疗器械消毒灭菌合格率100%，无菌手术切口感染率0.5%。院内感染漏报率20%，抗菌药物使用者病原学送检率50%，抗菌药物使用率努力控制在60%以下。（九）开展新技术、新项目，科室提交安全性及可行性论证报告100%，并经
14、医务科批准，有人员、技术和设备保障。（十）重点专科单病种质量控制与临床路径管理，按医务科制定的具体方案执行。（十一）严格血液安全管理，杜绝输血差错。住院病人输血前检查和谈话签字率100%，成分输血使用率85%，全血和成分输血适应症合格率90%。（十二）药品发放差错率0（十三）严格执行手术安全核查制度。麻醉前、手术前、手术后查对签字执行率100%。（十四）病人综合满意度90%。四、监管措施（一）环节监控1、科室自查：科室内部质量管理实行科主任负责制，科室质量管理小组、副主任医师及以上职称人员为本科室质量监控成员，每月对本科医疗护理质量逐项检查、指导，对照质量检查标准作出客观公正的自我评价，并作详
15、细记录。2、部门检查：分管部门医务科、护理部、院感办、门诊部等职能部门定期检查，找出不足，纠正偏差。3、分组督查：质量管理科组织质量督查组（分医疗组、医技组、药械组、血液组、院感组、护理组、）不定期进行重点督查，每季度全面综合性检查。主要抽查病区、门急诊、医技、重点部门、窗口服务等科室，抽查内容以病历书写、安全管理、院感制度及核心制度执行、合理用药、血液管理等项目为主，随机进行。对检查中发现问题突出的科室进行跟踪检查和反复抽查。（二）终末监控科室质量管理小组、医院病案评审组每月分别对归档病历进行质量检查和打分，按霍山县医院病历质量考评办法执行；医务科、药械科每月对全院首位用药前三名开单医生的病
16、历进行重点抽查，对医保、农合等反馈的不合理用药病历组织专家再次审核，确属不合理用药情况，将根据医院奖惩制度落实奖惩。五、效果评价与信息反馈（一）、各种形式的检查均以质量检查标准为评分标准，逐项打分，总分100分，考核成绩90分以下为不达标。科室成绩作为科主任、护士长工作考评内容之一。（二）、督查、抽查结果当场反馈，并做书面记录，各科、各部门针对存在的问题要认真讨论、分析、总结，制定有效的整改措施，质量管理科每季度下发质量简报，召开质量分析会，对全院医疗、护理、院感、门诊、药械、血液等检查情况做一次总结评价。质量简报由院领导班子成员传阅并通报各部门，对存在的突出问题提出整改意见，由分管部门落实整改。六、考评奖惩（一）、质量检查得分与职能部门工作测评得分均纳入当月考评，与绩效工资挂钩。（二）、奖优罚劣：质量检查结果、投诉、纠纷、违规违纪行为等，均按照霍山县医院奖惩制度、霍山县医院医德医风考评办法、霍山县医院纠纷处理办法和霍山县医院病历质量管理办法等相关规定执行。专心-专注-专业