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1、精选优质文档-倾情为你奉上个体诊所申请 申请人： 托合提麦麦提图地 填表日期： 2016/8/19 联系电话： 注：此表填写一式三份和田市设置医疗机构申请书被申请机关： 和田市 卫生局设置申请人：托合提麦麦提图地设置申请人住址： 新疆墨玉县 申请核定内容 类别：诊所名称：和田市特碧依贺拉斯维吾尔医个体诊所选址：和田市北京西路370号 新疆维吾尔医学专科学校旁所有制形式：私有床位：无服务对象：社会诊疗科目：维吾尔医科投资总额：5万元人民币注册资金(资本)：5万其他：提交文件目录：（1） （2） （3） （4） （5） （6）设置申请人签字： 年 月 日申办个体诊所可行性分析报告申办人托合提麦麦提
2、图地 居住地址新疆墨玉县奎雅乡巴什喀依古鲁克村6组2号家庭电话0903-手 机 邮编申报日期2016年8月19日 一、个体诊所设置人情况姓名托合提麦麦提图地性别男出生年月日1960.8.16专业维医医学专业技术职称主治医师学历学 位毕业院校毕业时间20089医师资格级别执业医师类 别维医医师资格证书编码62312执业医师证书编码0024户口所在地墨玉县奎雅乡身份证号居住地址新疆墨玉县奎雅乡巴什喀依古鲁克村6组2号简历：1975年7月-2005年6月 墨玉县奎雅乡卫生院 从事维医临床；2005年6月至2016年6月：墨玉阿布都克热木阿吉维吾尔医诊所 从事维医临床证件粘贴纸（一）身份证粘贴处职称证
3、粘贴处证件粘贴纸（二）毕业证粘贴处证件粘贴纸（三）医师资格证粘贴处医师执业证粘贴处证件粘贴纸（四）非在职证明粘贴处（如待业证、退休证）二、拟设医疗机构简况名称：和田市特碧依贺拉斯维吾尔医个体诊所电话： 地址：和田市北京西路370号邮编：所有制形式：私有设置申请人姓名：托合提麦麦提图地服务对象：社会服务方式：门诊诊疗时间：7:30=22:00占地面积：45建筑面积：45建筑面积中业务用房面积：35资金总计： 5 万元固定资产： 3万元流动资金： 2 万元诊所科目：维吾尔医科 备注：三、仪器设备情况序号名 称数量出厂日期备注1体温计5支2血压计（台式）1只3血压计（便携式）1只4诊察桌2只5诊察凳
4、4张6诊察床1张7候诊椅1排8药柜4个9维药柜1组10垃圾桶2个11维药配药台1个五、选址依据拟设诊所位于新疆维吾尔医学专科学校旁边，该区有4万居民，有四所学校，居民小区，汽车站等。该区离主城区较远，周围居民看病较为困难。老年人口众多，现有医疗力量不足。本人长期从事维吾尔医医疗事业，很适合为当地群众解决各个方面的疾病困扰，改变维吾尔医医疗力量不足的情况，满足群众在基层的医疗专家服务。 六、选址建筑平面图、内部设置平面图（图纸粘贴在此处） 七、区级卫生行政部门受理意见经办人意见签字： 年 月 日主管局长意见签字： 年 月 日局长意见签字： 年 月 日注：签署意见时，要注明是否同意。八、市卫生行政部门受理意见经办人意见签字： 年 月 日主管局长意见签字： 年 月 日局长核准签字： 年 月 日注：签署意见时，要注明是否同意。专心-专注-专业