督查表格详解(共12页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上附表1县级医院院感管理专项督导标准督导医院名称： 医院级别：三级甲等；三级乙等；二级甲等；二级乙等；其他（请注明）项目分值督导内容评估方法评估结果扣分原因得分1.医院感染管理体系6(1)建立健全医院感染管理组织机构：100张以上床位的医院应设立医院感染管理委员会及独立的医院感染管理科，100张床以下有兼职管理人员。(2)医院感染管理人员配置：每250张床位配备1名专职人员。(3)科室应设置医院感染管理小组。(4)制定医院感染管理的各项规章制度和标准操作规程（SOP）。(5)医院感染管理部门对规章制度落实情况有监督检查，对发现的问题进行反馈改进。(6)制定培训计划并对各

2、级各类人员进行医院感染管理相关培训及考核。查看资料(1)是 否(2)是 否(3)是 否(4)是 否(5)是 否(6)是 否2.手卫生5(1)手卫生设施：设置流动水洗手设施，应配备清洁剂，重点部门应配备非手触式水龙头、干手设备，不便于洗手时应配备速干手消毒剂。(2)医务人员洗手处有六步洗手法图。(3) 手卫生培训医务人员覆盖率。(4) 手卫生依从性(5) 手卫生正确率查看资料现场观察(1)是 否(2)是 否(3) %(4) %(5) %3.职业暴露4(1)建立医务人员职业暴露防护、报告及处理制度。(2)医务人员发生职业暴露应及时报告、登记、处理、随访。(3)医务人员应了解发生职业暴露后的处理及报

3、告程序。(4)医院应备足职业暴露的防护用品 查看资料现场观察(1)是 否(2)是 否(3)是 否(4)是 否4.医院感染监测6(1)按照省质控中心要求开展相关的医院感染监测。(2)临床医生掌握医院感染诊断标准与医院感染暴发的定义、发现医院感染病例及时上报。(3)各种监测均应定期进行汇总、分析、反馈。查看资料现场观察(1)是 否(2)是 否(3)是 否5.抗菌药物合理应用8(1)有抗菌药物合理使用管理制度，设立抗菌药物管理领导小组，有主管部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确 。 (2)围手术期抗菌药物使用符合要求。(3)有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析。(4)有细菌

4、耐药监测，并定期（至少每半年）进行反馈。查看资料现场观察(1)是 否(2)是 否(3)是 否(4)是 否6.医疗废物管理污水处理10(1)医疗废物分类收集，医疗废物容器包装物符合要求，有交接记录。(2)检验科高危险性废物（HIV实验室标本与微生物室培养物）应在产生地灭菌或消毒处理后再作为感染性废物处理。(3)医疗废物暂存处设施、消毒、职业防护措施符合要求。(4)医疗废物集中处置，转移联单记录完整。 (5)有污水管理制度、处理设施及专人管理，污水排放符合国家污水排放标准 查看资料现场观察(1)是 否(2)是 否(3)是 否(4)是 否(5)是 否7.手术室8(1)布局合理，分区明确，流程规范、标

5、识清楚、有隔离手术间。(2)每日手术间、连台手术之间、当天手术全部完毕后，及时进行清洁消毒处理。(3)手卫生设施及操作符合外科手消毒的要求，每季度对手术人员的外科手消毒监测。 (4)无菌手术器械、器具及物品的清洗、消毒、灭菌与保存符合规范要求。重复使用的无菌物品首选压力蒸汽灭菌。不应采用消毒剂浸泡灭菌。(5)麻醉用品及时清洁、消毒、密闭保存。查看资料现场观察(1)是 否(2)是 否(3)是 否(4)是 否(5)是 否8.产房(人流室)6(1) 布局流程符合规范，区域相对独立、分区明确，。邻近母婴室和新生儿室；建议产房（人流室）使用面积不少于20m2(2)严格遵守手卫生规范，按要求洗手和外科手消

6、毒。(3)产妇产前应做HBV、HIV、HCV等传染指标监测，阳性者应隔离待产、分娩。分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。(4)胎盘及死婴按赣医质控函（2015）18号文规定处置，胎盘交接记录完整（胎盘流向详细记载，有产妇签字）。查看资料现场观察(1)是 否(2)是 否(3)是 否 (4)是 否人流室参照产房执行9.新生儿病房5(1) 布局、流程符合要求，并有隔离病室。(2) 应当设有新生儿专用沐浴、配奶区域。(3)新生儿使用物品、器械清洗与消毒符合有关要求。 现场观察(1)是 否(2)是 否(3)是 否10.血液透析16(1)分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。(2

7、) 按江西省血液透析室医院感染管理规定（试行）健全制度并落实。(3)水处理设备应有维护保养记录；每月应监测反渗水细菌总数100cfu/ml；每季监测内毒素1Eu/ml 。(4)按照一人一用一消毒原则进行透析机内部管道及设备表面消毒，并有消毒记录。查看资料现场观察(1)是 否(2)是 否(3)是 否(4)是 否11.口腔科8(1)布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置，清洗流程应符合规范要求。开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室。 (2)口腔诊疗器械实行集中清洗、消毒、灭菌，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。在进行可能造成粘膜破损的操作时，所用器械必

8、须灭菌。(3)口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒。(4)防护用品齐全，医务人员个人防护符合规范要求。 查看资料现场观察(1)是 否(2)是 否(3)是 否(4)是 否12.中医临床科室8(1)保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。配有洗手设施和干手用品。(2)进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸针具（毫针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）做到“一人一针一用一灭菌”，火罐“一人一用一消毒”。(3)进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程

9、，必要时进行操作部位的皮肤消毒；相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。(4)一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用，用后按医疗废物处理；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌。查看资料现场观察(1)是 否(2)是 否(3)是 否(4)是 否13.无菌操作6(1)进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；(2)耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。(3)抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得

10、使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。(4)盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。查看资料现场观察(1)是 否(2)是 否(3)是 否(4)是 否14.安全注射4(1)有安全注射制度、操作规程。(2) 用于皮试的一次性注射器重复使用。(3)医务人员对安全注射知识的知晓率。(4)医务人员锐器伤发生率。查看资料现场调查(1) 是 否(2) 是 否(3) %(4) %附表2赣州市社区卫生计生服务中心/乡镇卫生院院感管理专项督导标准督导医院名称：

11、医院级别：三级甲等；三级乙等；二级甲等；二级乙等；其他（请注明）项目分值督导内容评估方法评估结果扣分原因得分1.医院感染管理体系5(1)建立健全医院感染管理组织机构：100张以上床位的医院应设立医院感染管理委员会及独立的医院感染管理科，100张床以下有兼职管理人员。分管领导了解医院感染相关法律法规。(2)医院感染管理专（兼）职人员接受过省、市及区县医院感染管理知识培训并掌握医院感染相关知识。(3)根据本院实际情况制定医院感染管理各项制度。(4)医院感染管理专（兼）职人员定期指导临床消毒隔离和医院感染管理的情况记录。(5)对全院人员进行医院感染管理相关培训及考核。查看资料(1)是 否(2)是 否

12、(3)是 否(4)是 否(5)是 否2.手卫生5(1)手卫生设施：设置流动水洗手设施，应配备清洁剂、干手物品。(2)医务人员洗手处有六步洗手法图。(3)手卫生培训医务人员覆盖率。(4)手卫生依从性(5)手卫生正确率。查看资料现场观察(1)是 否(2)是 否(3) %(4) %(5) %3.职业暴露4(1建立医务人员职业暴露防护、报告及处理制度。(2)医务人员发生职业暴露应及时报告、登记、处理、随访。有职业暴露登记本。(3)医务人员应了解发生职业暴露后的处理及报告程序。(4)医院应配齐职业暴露的防护用品 查看资料现场观察(1)是 否(2)是 否(3)是 否(4)是 否4.医院感染监测6(1)开展

13、医院感染病例监测。(2)临床医生掌握医院感染诊断标准与医院感染暴发的定义、发现医院感染病例及时上报。(3)有医院感染病例登记本，医院感染病例及时登记。查看资料现场观察(1)是 否(2)是 否(3)是 否5.抗菌药物合理应用6(1)严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则。 (2)围手术期抗菌药物使用符合要求。(3)病历中写明给药剂量、途径，并且书写规范。发现抗菌药物使用不合理病例，提出整改意见进行整改。查看资料现场观察(1)是 否(2)是 否(3)是 否6.医疗废物管理污水处理8

14、(1) 医疗废物分类收集、集中处置。医疗废物医疗废物容器包装物符合要求，有交接记录。转移联单记录完整。(2)医疗废物暂存处设施、消毒、职业防护措施符合要求。(3)基层医疗机构污水处理应依据医疗机构水污染物排放标准（GB18466-2005）的相关要求进行，有条件的或20张床位及以上的医疗机构应配备污水处理设施，并设专（兼）职人员负责。(4)健全制度，明确职责；药品按时投放、定期进行监测，登记项目齐全，资料保存完整，污水排放符合国家标准。没有条件的或20张床位以下的基层医疗机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排放。 查看资料

15、现场观察(1)是 否(2)是 否(3)是 否(4)是 否7.手术室8(1)布局合理，三区划分规范，标志醒目，天花板、墙壁、地面无裂隙，无霉斑，表面光滑。(2)每日手术间、连台手术之间、当天手术全部完毕后，及时进行清洁消毒处理。(3)手卫生设施及操作符合外科手消毒的要求。 (4)无菌手术器械、器具及物品的清洗、消毒、灭菌与保存符合规范要求。重复使用的无菌物品首选压力蒸汽灭菌。不应采用消毒剂浸泡灭菌。(5)麻醉用品及时清洁、消毒、密闭保存。查看资料现场观察(1)是 否(2)是 否(3)是 否(4)是 否(5)是 否8.产房(人流室)8(1) 布局流程符合规范，区域相对独立、分区明确，邻近母婴室和新

16、生儿室；建议产房（人流室）使用面积不少于20m2(2)严格遵守手卫生规范，按要求洗手和外科手消毒。(3)产妇产前应做HBV、HIV、HCV等传染指标监测，阳性者应隔离待产、分娩。分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。(4)胎盘及死婴严格按赣医质控函（2015）18号文规定处置，胎盘交接记录完整（胎盘流向详细记载，有产妇签字）。查看资料现场观察(1)是 否(2)是 否(3)是 否 (4)是 否人流室参照产房执行9.血液透析16(1)分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。(2)按江西省血液透析室医院感染管理规定（试行）及江西省农村卫生院血液透析是医院感染管理制度健全制度并落

17、实。(3)水处理设备应有维护保养记录；每月应监测反渗水细菌总数100cfu/ml；每季监测内毒素1Eu/ml 。(4) 按照一人一用一消毒原则进行透析机内部管道及设备表面消毒，并有消毒记录。查看资料现场观察(1)是 否(2)是 否(3)是 否(4)是 否10.口腔科8(1)布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。如开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室。 (2) 器械、器具等诊疗用品配置数量应与诊疗工作量相符合。进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。在进行可能造成粘膜破损的操作时，所用器械必须灭菌。(3)口腔综合治疗椅、操作

18、台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒。(4)防护用品齐全，医务人员个人防护符合规范要求。 查看资料现场观察(1)是 否(2)是 否(3)是 否(4)是 否11.中医临床科室8(1)保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。配有洗手设施和干手用品。(2)进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸针具（毫针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）做到“一人一针一用一灭菌”，火罐“一人一用一消毒”。(3)进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程，必要时进行操作部位的皮肤消毒；相

19、关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。(4)一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用，用后按医疗废物处理；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌。查看资料现场观察(1)是 否(2)是 否(3)是 否(4)是 否12.无菌操作10(1)进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。(2)抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开

20、，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。(3)盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘伏、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘伏、酒精，启封后使用时间不超过7天。不得直接使用500ml碘伏、酒精用于皮肤消毒。(4)进行无菌操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。(5)湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒、更换，湿化液应用灭菌水。查看资料现场观察(1)是 否(2)是 否(3)是 否(4)是 否(5)是 否13.安全注射8(1)有安全注射制度、操作规程。(2)用于皮试的一次性注射器重复使用。(3)医务人

21、员对安全注射知识的知晓率。(4)医务人员锐器伤发生率。查看资料现场调查(1) 是 否(2) 是 否(3) %(4) %附表3赣州市社区卫生服务站/村卫生室（所）/门诊部/诊所院感管理专项督导标准督导医院名称： 医院级别：三级甲等；三级乙等；二级甲等；二级乙等；其他（请注明）项目分值督导内容评估方法评估结果扣分原因得分1.人员要求5(1)医务人员接受过省、市及区县医院感染管理知识培训并掌握医院感染相关知识。查看资料(1)是 否2.手卫生10(1)手卫生设施：设置流动水洗手设施，应配备清洁剂、干手物品。(2)医务人员掌握手卫生知识并执行手卫生。(3) 手卫生培训医务人员覆盖率。(4) 手卫生依从性

22、(5) 手卫生正确率查看资料现场观察(1)是 否(2)是 否(3) %(4) %(5) %3.职业暴露8(1)医务人员应了解发生职业暴露后的处理流程。(2)严禁回套针头的针帽，减少针刺伤的发生。 现场观察(1)是 否(2)是 否4.抗菌药物合理应用8(1)严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则。 (2)病历中写明给药剂量、途径，并且书写规范。查看资料现场观察(1)是 否(2)是 否5.医疗废物管理6(1)医疗废物分类收集，医疗废物容器包装物符合要求。(2)医疗废物存放、处置规范

23、。查看资料现场观察(1)是 否(2)是 否6.布局流程8(1)布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。(2)药房、治疗室、换药室、处置室布局合理，分区明确。查看资料现场观察(1)是 否(2)是 否7.消毒隔离15(1)诊疗床应定期清洁，遇污染时及时清洁与消毒。直接接触皮肤的床上用品一人一换，遇污染及时更换。(2)保持环境卫生清洁，每天开诊前要清洁环境，开窗通风。环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。(3)拖布、抹布分区使用，标记明确，分开悬挂，定位放置。每次使用后清水清洗

24、后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清水冲洗后晾干备用。现场观察(1)是 否(2)是 否(3)是 否8.无菌操作24(1)进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。(2)体温表一人一用一消毒。(3)抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。(4)盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘伏、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘伏、酒精，启封后使用时间不超过7

25、天。不得直接使用500ml碘伏、酒精用于皮肤消毒。(5)湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒、更换，湿化液应用灭菌水。(6)无菌物品做到一人一用一灭菌；无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品）。查看资料现场观察(1)是 否(2)是 否(3)是 否(4)是 否 (5)是 否 (6)是 否9.安全注射16(1)有安全注射制度、操作规程。(2)用于皮试的一次性注射器重复使用。(3)医务人员对安全注射知识的知晓率。(4)医务人员锐器伤发生率。查看资料现场调查(1) 是 否(2) 是 否(3) %(4) %专心-专注-专业附表4赣州市医疗机构医疗废物管理项目组织实施情况督查标准督导医院： 医院类

26、型：综合医院；专科医院 （是否属于150家项目推广医院：是；否）医院级别：三级甲等；三级乙等；二级甲等；二级乙等；其他（请注明）内容检查项目评价方法评分(是1分，否0分)备注（注明时间、内容等）1.组织领导成立医疗机构医疗废物管理项目推广领导和培训工作小组，医院法人代表（院长）任领导小组组长，领导小组成员了解其职责。【查资料】是；否领导小组召开项目工作会议和协调会议，研讨、协调解决存在主要问题（会议次数、时间、地点、人数及会议记录等）。【查资料】是；否2.制度流程建立健全并执行医疗废物管理相关制度【查资料】是；否根据医疗废物分类目录(修订稿)(试点单位试行稿)及医疗废物分类收集清单(试点单位试

27、行稿），制定并试行医疗废物分类目录、分类收集清单情况。【查资料】是；否制定职业暴露处置流程、应急预案等。【查资料】是；否3.重点处置检验科或病原微生物实验室对废弃的病原体培养基、标本、菌种和毒种保存液初步消毒处理后按照感染性医疗废物处理。【查看检验科】是；否病理性废物收集、交接和处理规范【查看病理科】是；否利器收集、处置符合规范【抽查2个病房，每人0.5分】是；否4.培训教育参加原省卫生厅150家推广医院启动会【访谈】是；否开展项目相关培训（2013年启动会以来）【查资料】是；否5.宣传开展院内医疗废物项目推广宣传措施或活动【查资料】是；否知晓医废项目推广内容【访谈2名医生，每人0.5分】是；

28、否知晓医废项目推广内容【访谈2名护士，每人0.5分】是；否6.监督管理开展院内医疗废物项目监督【查资料】是；否医疗废物院内交接登记规范【查交接本】是；否职能部门开展医疗废物相关督查及反馈【查资料】是；否7.BEP示范开展一次性医疗用品改用重复消毒用品措施【查资料】是；否开展一次性医疗用品减量化措施【查资料】是；否开展含氯类医疗废物减量化措施【查资料】是；否开展含汞类医疗废物减量化措施【查资料】是；否8.设施设备医疗废物收集桶规范【查看2个病房，每处0.5分】是；否医疗废物收集袋规范【查看2个病房，每处0.5分】是；否9.暂存点远离医疗区、人员活动区和生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入【现场查看】是；否警示标示齐全（禁止吸烟、饮食、专有标示）【现场查看】是；否配置水源，便于清洗运送车和暂存点的清洁消毒【现场查看】是；否医疗废物收集及运送、暂存工作人员防护用品配备齐全，规范使用。【现场查看】是；否医疗废物院外交接登记规范【查交接本】是；否