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1、精选优质文档-倾情为你奉上卫办字201215号关于印发门诊统筹实施方案的通知各相关医疗机构：现将宣州区2012年度新型农村合作医疗门诊统筹总额预算管理实施方案印发给你们，请认真贯彻执行。二一二年三月六日主题词：门诊统筹 总额预算 实施方案抄送：市卫生局宣州区卫生局 2012年3月6日印发共40份宣州区2012年度新型农村合作医疗门诊统筹总额预算管理实施方案为进一步巩固和完善我区新型农村合作医疗门诊统筹工作，积极探索门诊统筹总额预算管理方式，根据省卫生厅、财政厅关于提高新农合门诊统筹补偿待遇并加快推进总额预算管理的意见（皖卫农201129 号）和安徽省人民政府办公厅关于巩固完善基层医药卫生体制综
2、合改革的意见（皖政办201161号）等有关文件精神，结合我区实际，制定本方案。指导思想以科学发展观为指导，坚持以人为本，以参合农民利益为中心，实行住院统筹与门诊统筹相结合，提高保障能力，扩大受益面，建立新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基金有效使用和风险防范机制，建立激励与惩戒并重的约束机制，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长，切实减轻广大农民群众就医负担，确保新农合基金发挥最大效益。二、基本原则（一）以收定支，收支平衡，可持续发展；（二）总额预算，分期支付，绩效考核；（三）超支分析原因，具体问题具体对待；结余滚存使用，违规严肃查处。三、基金构成安排与使用管理（一）构成安排。门诊统筹
3、基金：在新农合年度总基金中提取10%的风险金后，再按20%比例提取，分为普通门诊补偿基金和门诊统筹调节基金。普通门诊补偿基金，占当年门诊统筹基金的90%，用于参合患者在区内门诊统筹定点医疗机构就医的普通门诊医药费用即时结报补偿。门诊统筹调节基金，占当年门诊统筹基金的 10%，用于新增定点医疗机构的门诊医药费用补偿和客观原因导致的预算超支追加补助。各项基金所占比例原则上不予突破。（二）使用管理。门诊统筹基金主要用于参合患者在区内定点医疗机构就医的普通门诊医药费用即时结报报补偿，由区新农合管理经办机构统一管理。四、补偿比例与额度参合患者在区内定点医疗机构就医的普通门诊统筹补偿以户为单位，不限次数，
4、年度补偿总额不超过当年度家庭所有成员个人筹资的总和，取“单次按比例封顶，以户为单位总额控制”的支付方式予以补偿，未达到“单次补偿封顶额”的按“单次补偿比例”予以补偿。单次补偿比例和单次补偿封顶额见下表：门诊统筹定点医疗机构类别单次补偿比比偿偿比例单次补偿封顶封顶额县级40%20元乡镇级45%28元村级45%20元注：1、表中单次补偿比例含对“国家基本药物”和“安徽省补充药品”中的西药费用以及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目增加的补偿比例。2、在区外和区内非门诊统筹定点医疗机构就医的普通门诊医药费用不予补偿。3、以户为单位总额控制，每年度每户
5、门诊补偿累计最高限额为该户个人缴纳的参合资金总和。五、总额预算、分期支付、绩效考核（一）总额预算。1、对区内普通门诊医药费用即时结报补偿实行总额预算。2、门诊统筹总额预算以乡镇为单位包干使用，乡镇包括乡镇卫生院本身和所辖村卫生室。3、以各定点医疗机构实际提供的服务为主，综合考虑各定点医疗机构参合（服务）人口数、年人均门诊次数、门诊人次构成比、次均门诊费用、调整系数、实际补偿比、一般诊疗费等因素测算各定点医疗机构年门诊统筹补偿基金总额。（二）计算方法。1、计算某乡镇卫生院本身门诊基金预算总额门诊费用中扣除“一般诊疗费”原四项分散收费的费用的预算总额=该乡镇参合人口数该乡镇年人均门诊次数卫生院门诊
6、人次构成比门诊次均费用扣除“一般诊疗费”四项分散收费的费用后的值设定补偿比调整系数“一般诊疗费”预算额=该乡镇参合人口数该乡镇年人均门诊次数卫生院门诊人次构成比8元调整系数将与相加即为某乡镇卫生院本身门诊基金预算总额2、计算某乡镇所辖村卫生室门诊基金预算总额门诊费用中扣除“一般诊疗费”原四项分散收费的费用的预算总额=该乡镇参合人口数该乡镇年人均门诊次数村卫生室门诊人次构成比门诊次均费用扣除“一般诊疗费”四项分散收费的费用后的值设定补偿比调整系数“一般诊疗费”预算额=该乡镇参合人口数该乡镇年人均门诊次数村卫生室门诊人次构成比5元调整系数将与相加即为某乡镇所辖村卫生室门诊基金预算总额3、将上述第一
7、步和第二步测算的门诊基金预算总额相加，即为该乡镇普通门诊基金预算总额。4、社区卫生服务中心比照上述方法计算。5、县级定点医疗机构年门诊统筹补偿基金预算总额=服务人口数年人均门诊次数门诊人次构成比门诊次均费用设定补偿比调整系数（三）分期支付。1、病人的门诊费用报销，由定点医疗机构按规定的补偿比例当场即时结报。定点医疗机构垫付的门诊补偿款，定期与区合管中心结算。2、乡镇卫生院及所辖门诊统筹定点村卫生室的门诊就诊费用清单必须实时上传到宣州区新型农村合作医疗信息系统，月末汇总后定期向区合管中心申报门诊补偿垫付款。区合管中心在审核、确认各医疗机构门诊人次和次均费用正常合理、且申报金额少于月度预算额的前提
8、下，按其申报金额的90%按月拨付，如申报金额大于月度预算额，则按月度预算额的90%拨付。剩余10%的管理保证金，经年底考核后，视考核结果决定拨付数额。（四）结余与超支的处理。建立对定点医疗机构的激励约束机制，鼓励定点医疗机构控制医药费用，减轻参合患者就医费用负担。基金年度实际拨付的总金额原则上不得超过当初的预算总额。对客观原因导致的预算超支，必须报请区政府新农合管委会审议同意后方可适当追加。对因医疗机构违规操作导致的预算超支不予追加。（1）对经全面考核，考核指标正常变化导致基金预算结余时，按预算结余总额的10%奖励给定点医疗机构。（2）对经全面考核，考核指标正常变化导致基金预算超支时，按预算超
9、支额的适当比例合理追加。（3）对经全面考核，对因医疗机构违规操作导致指标出现异常以及重点指标问题较多，出现预算超支的，基金不予支付，属于乡镇卫生院的问题，由乡镇卫生院承担责任；属于村卫生室的问题，由乡镇卫生院和村卫生室共同承担责任。（五）围绕重点指标，细化量化考核。依据省卫生厅印发关于的通知（皖卫农200977 号）、省卫生厅印发的通知（皖卫农200942 号）和乡村一体化管理的村卫生室（站）纳入新农合门诊报销的医疗服务项目（试行）（皖价电200959号及本方案等有关文件规定，对各定点医疗机构门诊统筹工作实施绩效考核（考核表见附件）。1、主要考核内容。（1）专项检查和日常监管情况。主要包括：新
10、农合业务知识学习和培训情况，新农合各项职责制度执行情况，宣传、公示栏设置情况，药品集中统一采购、价格和目录执行情况，药品、处方、医药费票据管理，合理收费，门诊补偿款的当场即时结报和补偿信息的实时上传，是否有意滞留参合IC卡等内容。重点考核指标执行情况。（2）信访举报情况。对定点医疗机构在医疗服务和新农合门诊统筹即时结报补偿工作中存在信访举报情况经查实并承担主要责任的，年终考核按不合格等次办理。（3）其他反映定点医疗机构服务的情况。2、考核方式。对照考核表（附件）内容，区、乡镇两级定点医疗机构由区新农合管理经办机构组织考核；村级定点医疗机构在区合管中心指导下，组织有区合管中心乡镇分中心及乡镇卫生
11、院参加的按一定比例抽查考核。3、考核结果及应用。考核得分90分以上（含90分）的为“合格”等次，预留的10%管理保证金全额拨付；考核得分为80-89分的为“基本合格”等次，每低1分扣减1%的管理保证金；考核得分低于80分的为“不合格”等次，全额扣除10%的管理保证金。连续两年考核低于80分的，取消其门诊统筹定点医疗机构资格。年终决算时结余资金收回，超支部分自付。存在违规违纪的，追究责任人及单位负责人责任；村级定点医疗机构考核不合格并存在违规违纪情形的，该村级定点医疗机构和所隶属乡镇卫生院10%的管理保证金一并扣除，年终决算时结余资金收回，超支部分自付，同时，追究该村级定点医疗机构负责人和所隶属
12、乡镇卫生院院长责任。构成犯罪的，移送司法机关追究法律责任。六、门诊医药费用的补偿与结算程序（一）参合农民持新农合参合IC 就诊卡和有效身份证明（身份证或户口簿）在区内定点医疗机构就医，由定点医疗机构当日即时为就诊患者垫付应该补偿的普通门诊医药费用，垫付的补偿款由定点医疗机构与区新农合管理经办机构结算。（二）区内定点医疗机构不得以任何理由拒绝支付参合患者的普通门诊医药费用补偿款。（三）区内定点医疗机构垫付的门诊补偿款按月与区新农合管理经办机构结算。七、门诊医药费不予补偿与补偿部分费用范围（一）不在安徽省新农合报销药品目录（2010 年版）（以下简称目录）范围内的药品费用。（二）因不接受免疫规划预
13、防接种所致相关疾病的医药费用。（三）因违法犯罪、交通事故、医疗事故、计划生育以及因公（工）负伤、职业病、打架斗殴、自残、自杀、酗酒和酒后闹事、封建迷信或邪教活动等所发生的医药费用。（四）列入宣州区新型农村合作医疗基金不予补偿和补偿部分费用的诊疗项目和医疗服务设施范围暂行规定中的有关诊疗项目和医疗服务实施费用。八、门诊定点资格和医疗服务规范管理（一）门诊统筹定点资格管理。采取医疗机构自愿申报、区卫生行政部门考核评估、审批确认的办法，确定医疗机构的门诊统筹定点资格。由区新农合管理经办机构与定点医疗机构签订门诊服务协议。（二）门诊医疗服务规范管理。门诊定点医疗机构门诊收费系统必须与区新农合管理信息系
14、统实现无缝连接，并将门诊统筹补偿信息实时上传。使用统一规定的门诊收费票据（为电脑打印发票），得到补偿的门诊参合患者在门诊收费票据上签字认可，并留下联系电话号码。（三）区、乡镇级定点医疗机构必须安排专人负责本医疗机构门诊医药费用补偿工作；各定点医疗机构的门诊统筹补偿都必须实行当场即时结报，不得有意滞留参合农民的IC卡。（四）乡镇卫生院对辖区范围内的村级定点医疗机构要实行集中专户管理（分室核算），使用统一票据，收入统一上交、支出统一报批，做到发票、费用明细清单、药品进销台账、收支账目等能够互相印证，严禁截留或坐支收入资金。新农合经办机构要加强对门诊统筹定点村卫生室的财务监管。（五）实行门诊统筹的乡
15、村定点医疗机构必须实行药品零差价销售，其村级定点医疗机构必须实行乡村一体化管理。九、门诊统筹的监督管理（一）各乡镇、村门诊统筹定点医疗机构，实行药品统一招标采购，统一配送。乡镇、村两级定点医疗机构严格实行“国家基本药物”和“安徽省补充药品”零差率销售，未执行零差率的暂停仍至取消其门诊统筹定点资格。（二）各定点医疗机构要将门诊服务项目收费标准、常用药品价格等信息公开张贴，将参合患者获得的门诊补偿情况按月及时公示。（三）各定点医疗机构必须严格按照本方案等有关文件规定执行，积极开展新农合政策宣传工作，采取有效措施控制医药费用不合理增长，切实减轻参合患者医药费用负担，真正做到因病施治，合理检查、合理用
16、药、合理治疗、合理收费。县级定点医疗机构目录外药品控制在10%以内，镇级定点医疗机构目录外药品控制在5%以内，村级定点医疗机构不得使用目录外药品。（四）区卫生行政部门及新农合管理经办机构定期和不定期对定点医疗机构进行检查和暗访，接受参合农民和社会各界的举报，对在门诊统筹补偿工作中用弄虚作假、医患串通、分解处方、开大处方、人情方、假发票、虚报冒领等办法套取门诊统筹基金的，一经发现，责令追回违规的新农合基金补偿款，视情节轻重拒付该定点医疗机构当月门诊统筹补偿垫付款，并追究直接责任人和单位负责人责任，情节严重的对医疗机构取消其定点医疗机构资格，直至取消其医疗机构执业资格；对医务人员取消其执业医师资格、乡村医生执业资格、护士执业资格；对参合人员取消其参合资格。构成犯罪的，移交司法机关追究法律责任。十、有关说明（一）本方案自2012 年1月1 日起试行，过去其他相关文件中与本方案不一致的以本方案为准。（二）本方案由区卫生局负责解释。附件1：2012年度宣州区县级、乡镇级定点医疗机构（含卫生室、站）门诊统筹预算总额（含表1、表2、表3）附件2：2012年度宣州区新农合门诊统筹定点县级、乡镇级医疗机构年终考核表附件3：2012年度宣州区新农合门诊统筹定点村卫生室（站）年终考核表专心-专注-专业