快速心律失常的药物治疗.ppt

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1、兰大二院心内科余静2022-5-171 兰州大学第二医院心内科兰州大学第二医院心内科 余余 静静2022-5-17w 心律失常的基本知识w 抗快速心律失常药物治疗的现状w 快速性心律失常的处理原则w 几种常用的抗快速心律失常药物w 对步长稳心颗粒的认识2022-5-17 是指心脏冲动的频率、节律、起源部是指心脏冲动的频率、节律、起源部 位、传导速度与激动次序的异常。位、传导速度与激动次序的异常。定定 义义兰大二院心内科余静w 心脏传导系统是由特殊分化的心肌细胞构成，产生并维持心脏正常的节律，保证心房、心室收缩和舒张的协调；w 心脏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、束支、蒲肯野氏纤维。

2、2022-5-172022-5-17w 冲动形成异常冲动形成异常 窦房结心律失常窦房结心律失常 异位心律异位心律w 冲动传导异常冲动传导异常 生理性生理性 病理性病理性 房室间传导途径异常房室间传导途径异常被动性异位心律：逸搏、逸搏心被动性异位心律：逸搏、逸搏心律律主动性异位心律：主动性异位心律：w 期前收缩期前收缩( (房性、交界性、房性、交界性、室性）室性）w 阵发性心动过速（房性、阵发性心动过速（房性、交界性、室性）交界性、室性）w 房扑、房颤房扑、房颤w 室扑、室颤室扑、室颤2022-5-17w 病史病史w 体格检查体格检查 w 心电图检查心电图检查 w 动态心电图动态心电图w 运动试

3、验运动试验 w 食管心电图食管心电图 w 临床心电生理检查临床心电生理检查 2022-5-17w 波波: II: II、IIIIII、aVFaVF直立、直立、aVRaVR倒置倒置w P-RP-R间期间期: 0.12-0.20S: 0.12-0.20Sw 频率频率: 60-100: 60-100次分钟次分钟2022-5-172022-5-172022-5-172022-5-172022-5-172022-5-172022-5-172022-5-172022-5-172022-5-172022-5-172022-5-172022-5-172022-5-172022-5-172022-5-17202

4、2-5-172022-5-172022-5-17发病高发病高 多变性多变性复杂性复杂性 致死性致死性 是临床常见急重症，是内科医师、心血是临床常见急重症，是内科医师、心血管医师的难题管医师的难题2022-5-17心律失常治疗心律失常治疗药物药物非药物非药物主要手段，基本手段主要手段，基本手段疗效好，部分根治性，前景广阔疗效好，部分根治性，前景广阔射频、起搏、手术射频、起搏、手术2022-5-17w 评价抗心律失常药物的标准，主要看应用后是评价抗心律失常药物的标准，主要看应用后是否达到预期的目的。否达到预期的目的。w 治疗任何类型心律失常的目的：治疗任何类型心律失常的目的： 1 1、缓解症状、缓

5、解症状 2 2、改善生活质量、改善生活质量 3 3、预防因心律失常发生的死亡、预防因心律失常发生的死亡 4 4、延长生存期、延长生存期2022-5-17w Vanghan Williams分类（分类（1971）w Sicilian gambit分类（分类（1994）2022-5-17抗心律失常药物的抗心律失常药物的 Williams分类分类类别类别机制机制药物药物abc阻断钠通道（向内）普卡胺、利多卡因、心律平阻断受体倍他乐克、艾司洛尔阻断钾通道（向外）胺碘酮、索他洛尔阻断钙通道（向内）异搏定、第尔硫卓 其他：腺苷、阿托品、洋地黄2022-5-17 类别类别 作用通道作用通道 APD或或 常用

6、代表药物常用代表药物 和受体和受体 QT间期间期 Ia 阻滞阻滞INa+ 延长延长+ 奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺 Ib 阻滞阻滞I Na 缩短缩短+ 利多卡因、苯妥英钠、美西律利多卡因、苯妥英钠、美西律 Ic 阻滞阻滞INa+ 不变不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪 阻滞阻滞1 不变不变 普奈洛尔、美托洛尔、艾司洛尔普奈洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 阻滞阻滞Ikr 延长延长+ 多非利特、索他洛尔、司美利特、多非利特、索他洛尔、司美利特、 阻滞阻滞Ikr、Iks 延长延长+ 胺碘酮、胺碘酮、azimilide 阻滞阻滞Ik，交感末梢，交感末梢 延长延

7、长+ 溴苄胺溴苄胺 排空去甲肾上腺素排空去甲肾上腺素 阻滞阻滞Ica-L 不变不变 维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓 其他其他 开放开放IK 缩短缩短+ 腺苷腺苷 阻滞阻滞M2 缩短缩短+ 阿托品阿托品 阻滞阻滞Na/K泵泵 缩短缩短+ 地高辛地高辛 2022-5-17(1) 药物评价药物评价w 没有非常理想的药物没有非常理想的药物w 现在应用的现在应用的AAD几乎与几乎与20-30年前相似年前相似w 新型新型III类药物心外副作用比胺碘酮小类药物心外副作用比胺碘酮小,但但TdP发生率不发生率不低于胺碘酮低于胺碘酮 (Ibutilide、Dofetilide、Azimilide等等)w 药

8、物治疗改变电生理特征，发挥抗心律失常作用，不药物治疗改变电生理特征，发挥抗心律失常作用，不能根治心律失常能根治心律失常2022-5-17(2) 药物应用药物应用 正确使用已有的正确使用已有的AAD 权衡药物治疗得失权衡药物治疗得失 如何正确地使用如何正确地使用AAD？ 按按AF和心律失常二个指南和心律失常二个指南(2006年年)的原则指导用药的原则指导用药 2022-5-17w (1) 指南推荐的抗心律失常药物指南推荐的抗心律失常药物 AF复律复律 IC类：类： 普罗帕酮，普罗帕酮， III类：类： 胺碘酮、依布利特胺碘酮、依布利特 AF维持窦律维持窦律 IC类：普罗帕酮类：普罗帕酮 III类

9、：类： 胺碘酮、多非利特、索他洛尔胺碘酮、多非利特、索他洛尔 终止室速药物：普酰胺、胺碘酮、利多卡因终止室速药物：普酰胺、胺碘酮、利多卡因w (2) 我国现常用于我国现常用于AF、VA的药物的药物(在应用中在应用中) 普罗帕酮、胺碘酮、利多卡因、索他洛尔、莫雷西嗪、普罗帕酮、胺碘酮、利多卡因、索他洛尔、莫雷西嗪、 美西律美西律w (3) AF、VA、SCD治疗中应重视治疗中应重视BBs、ACEIs、ARBs、 Aldosterone2022-5-172022-5-172022-5-17w Ib 类的抗心律失常药物；类的抗心律失常药物；w 缩短动作电位时程；缩短动作电位时程；w 不延长不延长Q-

10、T间期；间期；w 主要用于室性快速性心律失常；主要用于室性快速性心律失常；w 过量后可有烦躁不安或寒颤，严重过量后可有烦躁不安或寒颤，严重者可出现肌张力高，甚至抽搐。者可出现肌张力高，甚至抽搐。2022-5-17w 不建议给心肌梗死患者常规预防性使用利不建议给心肌梗死患者常规预防性使用利多卡因。多卡因。w 利多卡因对治疗血流动力学稳定的单形或利多卡因对治疗血流动力学稳定的单形或多形室速有效多形室速有效 ，利多卡因并非为首选药物。，利多卡因并非为首选药物。 主要为以下主要为以下4 种情况种情况: 心功能正常心功能正常 心功能异常心功能异常 但为单形室速但为单形室速 Q T 间期正常间期正常 Q

11、T 间期延长。间期延长。2022-5-17w 对由对由VF/VT导致的心脏停止导致的心脏停止w 开始给开始给1-1.5ug/kg静脉静脉w 难治性难治性VF，可给附加量，可给附加量0.5-0.75mg/kg静脉静脉w 5-10分钟重复，最大极量分钟重复，最大极量3mg/kgw 单剂量单剂量1.5mg/kg静脉静脉w 维持量：维持量：1-4mg/min(30-50ug/kg/min)2022-5-17w Ib 类的抗心律失常药物，作用与利多卡因类的抗心律失常药物，作用与利多卡因类似；类似；w 缩短动作电位时程；缩短动作电位时程；w 不延长不延长Q-T间期；间期；w 主要用于室性早搏及利多卡因有效

12、的维持主要用于室性早搏及利多卡因有效的维持口服药物口服药物;w 300-600mg/d, 分三次服；分三次服；w 主要副作用有头晕、恶心、振颤。主要副作用有头晕、恶心、振颤。2022-5-17w Ib 类的抗心律失常药物；类的抗心律失常药物；w 缩短动作电位时程；缩短动作电位时程；w 主要用于洋地黄过量引起的室性快速性心律主要用于洋地黄过量引起的室性快速性心律失常；失常；w 同时是一个抗癫痫药物。同时是一个抗癫痫药物。2022-5-17w 口服：口服：每次50100mg，每日23次，饭后服；极量：每日0.6g。小儿每日5-8mgkg，分1-3次； w 肌注、静注或静滴：肌注、静注或静滴：每次0

13、.1250.25g，1日总量不超过05g，临用前，加灭菌生理盐水或灭茵注射用水适量溶解后缓慢注射。2022-5-17w 兼具Ib类及Ic类作用；w 适用于各类室性及室上性早搏及心动过速；w 口服，150-200mg，Tid，维持量100mg，tid；w 副作用：恶心、呕吐、头昏、嗜睡。w 关于CAST2022-5-172309例病例中1727例心律失常得到抑制。1455：英卡尼、氟卡尼或安慰剂。262：莫雷西嗪或安慰剂。随访：平均9.7个月。心律失常死亡：心律失常死亡：氟卡尼、英卡尼：4.5%安慰剂：1.2%总死亡率：总死亡率：氟卡尼、英卡尼：7.7%安慰剂：3.0%2022-5-17w 95

14、%吸收，生物利用度100%，2-3h达最大血浆浓度，肝脏代谢；w 生物活性呈剂量依赖性非线性关系，剂量增加3倍，血浆浓度增加10倍；w 清除半衰期5-8h；w 非选择性的阻滞受体是普奈洛尔2.5-5%,但血浆中的浓度是其500倍，因此受体阻滞作用大致相当；w 阻滞慢性Ca+通道是维拉帕米的1%。2022-5-175-羟普罗帕酮羟普罗帕酮肝脏产生肝脏产生肠道吸收肠道吸收细胞色素酶细胞色素酶P450血管途径血管途径7%低代谢者，清除半衰期长，约低代谢者，清除半衰期长，约15-20h， 受体阻滞作用强受体阻滞作用强93%高代谢者，清除半衰期短，约高代谢者，清除半衰期短，约5-6h2022-5-17l

15、威胁生命的室性快速性心律失常（FDA），l持续性和非持续性的室速，l室上性心律失常（室上速，阵发房颤，房室结及旁道折返，房扑和房颤 )。2022-5-17l 口口 服：服：初始剂量初始剂量 150mg 1150mg 1次次/8h/8h 3-4 3-4天后天后 200-300mg 1200-300mg 1次次/8h/8h 最大剂量最大剂量 1200mg/24h1200mg/24hl 静静 注：注：1-2mg/kg1-2mg/kg，10mg/min10mg/min，一次，一次70mg70mg，稀释后，稀释后3-5min3-5min注完，无效注完，无效20min20min后可重复，单次后可重复，单次

16、140mg140mg。必要时一次静脉注射后，继以静脉滴注必要时一次静脉注射后，继以静脉滴注( 20 ( 20 40mg/h)40mg/h) l 联合用药：联合用药：与慢心律合用有效与慢心律合用有效l 房颤复律：房颤复律：顿服顿服600mg600mg，注意低血压，注意低血压，AFL 1:1AFL 1:1传导传导2022-5-17l 心脏外：心脏外： 1 1、主要为口干、舌唇麻木（局部麻醉作用）；主要为口干、舌唇麻木（局部麻醉作用）； 2 2、15%15%，头晕、味觉异常、视物模糊、胃肠反，头晕、味觉异常、视物模糊、胃肠反应和支气管轻度痉挛（应和支气管轻度痉挛（ 受体受体阻断阻断）；l 心脏内：心

17、脏内：10-15%10-15%，AVAV阻滞、阻滞、SANSAN抑制，室内传导抑制，室内传导障碍和负性肌力等；障碍和负性肌力等；l 增加华法令、地戈辛和美多心安的血浆浓度；增加华法令、地戈辛和美多心安的血浆浓度；l 儿童可用，孕妇安全性无资料。儿童可用，孕妇安全性无资料。2022-5-17w 心肌严重损害者慎用。心肌严重损害者慎用。w 严重心力衰竭，心源性休克，严重的心动过缓、窦严重心力衰竭，心源性休克，严重的心动过缓、窦房性、房室性、室内传导阻滞，病窦综合征房性、房室性、室内传导阻滞，病窦综合征( (心动心动过缓过缓- -心动过速综合征心动过速综合征) )，明显的电解质失调，严重，明显的电解

18、质失调，严重的阻塞性肺部疾患，明显低血压者禁用。的阻塞性肺部疾患，明显低血压者禁用。w 由于其局部麻醉作用，宜在饭后与饮料或食物同时由于其局部麻醉作用，宜在饭后与饮料或食物同时吞服，不得嚼碎。吞服，不得嚼碎。2022-5-17w 普罗帕酮的受体阻断作用使它不同于其他普罗帕酮的受体阻断作用使它不同于其他Ic类药物；类药物；w 用用CAST资料解释普罗帕酮不合适；资料解释普罗帕酮不合适；w 在具备更多资料之前限制对普罗帕酮的长期在具备更多资料之前限制对普罗帕酮的长期口服使用是明智的；口服使用是明智的；w 急诊静脉按适应症使用。急诊静脉按适应症使用。普罗帕酮？普罗帕酮？2022-5-172022-5

19、-17同时治标又治本同时治标又治本广泛的离子通道作用广泛的离子通道作用抗缺血抗缺血中枢性抗心律失常作用中枢性抗心律失常作用抗高血压抗高血压特殊情况下的特殊作用特殊情况下的特殊作用改善心功能改善心功能提高室颤阈值降低猝死提高室颤阈值降低猝死抗氧化抗氧化抗血小板聚集抗血小板聚集治本治本治标治标2022-5-171.广谱抗心律失常药物广谱抗心律失常药物从窦速从窦速房速房速结束结束室速室速2.宽带抗心律失常作用宽带抗心律失常作用自律性自律性 折返性折返性 触发性触发性3.部位依赖性部位依赖性4.频率依赖性频率依赖性5.与其他抗心律失常药物广泛联合应用与其他抗心律失常药物广泛联合应用2022-5-17w

20、几乎所有的快速性心律失常均为治疗的适应征几乎所有的快速性心律失常均为治疗的适应征w静脉给药的最强适应证静脉给药的最强适应证1)围手术期心律失常围手术期心律失常2)房颤伴快速心室律房颤伴快速心室律3)电复律后反复复发电复律后反复复发4)伴交感兴奋心血管疾病的心律失常伴交感兴奋心血管疾病的心律失常w心肌梗死心肌梗死 高血压高血压w心力衰竭心力衰竭 其他其他5)降低猝死高危患者的死亡率降低猝死高危患者的死亡率2022-5-17w 倍他乐克：25-50mg Bid;w 倍他乐克缓释片：47.5-95mg Qd。2022-5-175mg静推静推5min5mg静推静推5min5mg静推静推5min间隔间隔

21、1520min间隔间隔1520min二、根据药代动力学特点实施的给药方案2022-5-17w 非选择性的受体阻滞剂；w 各种早搏及室上性快速性心律失常；w 长期使用时不可骤然停药；w 用法：口服：10-20mg Tid，最大总量100mg，静脉：1-3mg稀释后10-20ml静注；w 副作用：窦缓、消化道、传导阻滞、低血压。2022-5-172022-5-17(钾通道阻滞剂三类)w 胺碘酮具有下列抗心律失常作用:钾通道阻滞(III类vw)钠通道阻滞(I类vw)-肾上腺能和-肾上腺能受体阻滞(II类vw)钙通道阻滞(IV类vw)2022-5-172005年年AHA指南推荐指南推荐n快速房性心律失

22、常伴严重左室功能不全患者快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者,使用洋地黄使用洋地黄无效时无效时,胺碘酮可控制心室率。胺碘酮可控制心室率。n对心搏骤停患者对心搏骤停患者,如持续性室颤或室速在除颤和应用肾上如持续性室颤或室速在除颤和应用肾上腺素无效后建议使用胺碘酮。腺素无效后建议使用胺碘酮。n血流动力学稳定的室速、多形性室速和不明原因的复杂血流动力学稳定的室速、多形性室速和不明原因的复杂心动过速。心动过速。n作为顽固性阵发性室上速、房速电转复的辅助治疗及房作为顽固性阵发性室上速、房速电转复的辅助治疗及房颤的转复药物。颤的转复药物。n可控制预激房性伴旁路传导的快速心律失常的心室率。可控制预激房性伴

23、旁路传导的快速心律失常的心室率。n射血分数小于射血分数小于40% 或有充血性心力衰竭心衰或有充血性心力衰竭心衰)征象时作为征象时作为首选抗心律失常药物。首选抗心律失常药物。 2022-5-17w 对电转复或血管加压素无效的室颤或室速可用胺碘酮。w 院前静脉使用胺碘酮治疗室颤或无脉性室速较利多卡因或对照组能改善存活率并预防心律失常复发。 w 利多卡因较胺碘酮有轻度降血压作用，故不支持在低温时使用胺碘酮。2022-5-17w 胺碘酮口服：胺碘酮口服：600-800mg/d,7天；天； 400mg/d,7天；天；200mg/d。w 胺碘酮静脉：胺碘酮静脉：300mg静脉推静脉推(2005年指南推年指

24、南推荐稀释于荐稀释于5%GS 20-30ml)，对于复发或顽，对于复发或顽固性固性VF/VT在在3-5分钟内另给分钟内另给150mg静脉推，静脉推，继之继之1mg/min 静点静点6小时，然后小时，然后0.5mg/min维持维持24小时，静注总量小时，静注总量2.2g。2022-5-17w (1) 甲亢 w (2) 肝硬化或其他严重肝脏疾病w (3) 弥漫性肺纤维化w (4) 以前应用过有严重不良反应2022-5-17w AM的心脏毒性比其他AAD小, 主要在心脏外。w 肺间质纤维化；w 转氨酶(AST)升高；w 共济失调、感觉异常、震颤，外周N 疾病所致；w 日光过敏性皮炎常见，应免日晒；w

25、 皮肤兰染着色，尤其面部、眼周围。2022-5-17w (1) 最常见，长期服药者10，甲减比甲亢多24倍，第一年甲减6、甲亢0.9；200mg/片内含碘74.4mgw (2) 甲亢停药，甲减可不停药，用甲状腺素替代w (3) 停AM2-3个月，甲状腺功能可恢复。2022-5-17w (1) TdP：有报告在极度QT间期延长时，TdP发生率0.5% 但有二个大型临床报告，无TdP的发生 AM服用过程中发生TdP，要检查诱因w (2) 心衰者都能接受AM治疗，仅有个别报告静注抑制左 室收缩功能w (3) 引起严重心动过缓，需起搏治疗不多，但心动过缓要 求停药占2.4w (4) AM可引起除颤阈值

26、升高2022-5-17w 钙拮抗剂中只有维拉帕米和地尔硫卓有抗心律失常作用；w 是治疗房室结折返性心动过速的首选药物，其他室上性快速性心律失常；w 它们缩短或不影响旁路前传不应期,而可明显延长房室结不应期,可使预激房颤心室率加快,甚至使之恶化为室颤。2022-5-17w 在宽 QRS心动过速鉴别诊断中最常见的失误方向是将室性心动过速,误认为室上性心动过速伴室内差异传导,可能误用维拉帕米,导致严重不良后果。w 因此,对于不能判明的宽QRS心动过速应按照室性心动过速处理,不宜使用维拉帕米。2022-5-17w 维拉帕米可使大多数,尤其有器质性心脏病的室性心动过速恶化加重,导致两个不稳定性的加重。w

27、 血流动力学不稳定(低血压或诱发加重心力衰竭)w 心电不稳定 (室性心动过速加快,甚至恶化为心室颤动)。2022-5-17w 使用方法：w 静脉：5mg稀释后5分钟内静脉注射，必要时可每隔1015分钟重复5mg，一般可总共用3次，仍无效可换药或用非药物治疗。 w 口服：40mg Tid；2022-5-17w 抑制房室结细胞钙离子内流，延长房室结传抑制房室结细胞钙离子内流，延长房室结传导；导；w 同时松弛末梢血管、冠脉血管平滑肌细胞，同时松弛末梢血管、冠脉血管平滑肌细胞，扩张血管；扩张血管；w 同时可降压和扩张冠脉。同时可降压和扩张冠脉。2022-5-17w 适应症：室上性心动过速，室上性早搏适

28、应症：室上性心动过速，室上性早搏w 单次静注：盐酸地尔硫卓单次静注：盐酸地尔硫卓10mg用用5ml以上的生理盐以上的生理盐水或葡萄糖注射液溶解，通常成人剂量为水或葡萄糖注射液溶解，通常成人剂量为10mg约约3-5分钟缓慢静注，并可据年龄和症状适当增减。分钟缓慢静注，并可据年龄和症状适当增减。w 口服口服: 起始剂量起始剂量30mg/次，每日次，每日4次，餐前及睡前服次，餐前及睡前服药，可调整剂量，直至获得最佳疗效。平均剂量范药，可调整剂量，直至获得最佳疗效。平均剂量范围为围为90-360mg/天天 。2022-5-17禁忌症w 重度低血压或心源性休克患者w 严重心动过缓、窦房传导阻滞、房室传导

29、阻滞(、度)的患者w 严重充血性心衰患者w 严重心肌病患者w 对于本药物有过敏史的患者w 妊娠或可能妊娠的妇女2022-5-171、腺苷：36mg iv 2秒，2分钟内不终止， 612mg iv 2秒2、三磷酸腺苷（ATP）：10-20mg iv 2秒，2分钟内无反应， 15mg iv 2秒w 禁用于病窦综合征、II度以上房室阻滞，慎用支气管哮喘患者。w 常见的副作用包括面部潮红、呼吸困难和胸部压迫感。以及恶心、头晕、头痛、心悸、低血压、出汗和短阵室性早搏或室性心动过速。副作用持续短暂,多小于60秒。 2022-5-17急性发作的处理：急性发作的处理：毛花甙C（西地兰） 0.40.8mg iv 若无反应，2小时后可追加 0.20.4mg 对于心功能不全者作为首选 控制心室率：控制心室率：地高辛 0.1250.25mg p.o Qd2022-5-17w 遵循指南应用抗心律失常药物，同时注意个体化；w 宽QRS心动过速诊断不清时按室速处理；w 急症用药与长期口服的区别；w 病因治疗的重要性。2022-5-17