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1、急腹症天铁医院放射中心 王献忠急腹症的概念w突然肚子痛，在医学上称急腹症。因发病之急，变化之快，病情之重，在临床上有着重要的位置。如果在数小时之内，不及时诊断，往往会延误治疗，将造成严重后果，甚至危及病人的生命。 w首先，要区别的是内科病引起腹痛，还是外科急腹症。w内科疾病腹痛的特点是：一般先发热或先呕吐后再腹痛；腹痛的部位不固定；腹痛程度多较轻；腹部柔软，而无肌紧张或反跳痛；腹式呼吸常存在。w而外科急腹症之腹痛特点为：先腹痛后才发热或呕吐；病人能诉说其较明确的部位；腹痛之程度一般较重，多难以忍受；腹部体征突出，多有局限性压痛、肌张或伴有反跳痛；腹式呼吸多减弱或消失。 引起急性腹痛的原因有：w
2、急性炎症性腹痛 如急性阑尾炎（转移性腹痛）；急性胆襄炎（右上腹剧痛、向右肩部放散）；急性胰腺炎（左上腹束带样剧痛）；急性腹膜炎（全腹痛、肌紧张、反跳痛）等。w急性穿孔性腹痛 常见的有胃与十二指肠溃疡急性穿孔（上腹胃区刀割样剧痛，继而全腹痛）；外伤性肠穿孔；伤寒穿孔；蛔虫穿孔等。w急性出血性腹痛 肝脾破裂出血；宫外孕破裂出血；卵泡破裂出血；腹腔动脉瘤破裂出血等。续w急性梗阻性腹痛 如急性肠扭转；急性胆石症、胆绞痛；急性胆道蛔虫症；急性腹内疝；急性尿路结石等。w内脏器官缺血性腹痛 常见的有急性肠系膜上动脉栓塞症；急性坏死性小肠炎；卵巢襄肿蒂扭转等。w综上所述，内科腹痛一般不致命，而外科腹痛若不及时
3、诊治，常有生命危险。尤其是要警惕老年人腹痛、小儿腹痛或妊娠妇女的急性腹痛。那么，倘若你出现急性腹痛先看哪一科？最好还是先看外科。脾挫裂伤 w病因病理病因病理 脾挫裂伤主要是指腹部受到外在力量的撞击而产生的闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤，多由高处坠落、交通意外等引起。w临床表现临床表现 患者可有患部疼痛，但严重者多以失血性休克、腹部膨隆为首发症状。脾挫裂伤X线表现w 脾挫裂伤较肝挫裂伤更为常见，出血首先聚积在脾的周围，而脾的损伤亦使其肿大，X线透视或照片会见到脾影增大，密度增加，脾周缘模糊。脾挫裂伤X线表现w由于挫伤，脾邻近的脏器亦会因脾的肿大受推压移位，如左隔上升尤其是外侧的上升，胃隔间距的
4、增宽及胃气泡下内移，如脾曲充气时亦会见到脾曲结肠受推压下移。脾相应的肋腹壁的软组织挫伤肿胀，尤其是相应的肋骨骨折，亦是脾破裂的合并症，但此时如若合并有左侧气胸或胸积液又或左下肺病变时，则会影响对脾挫伤的判断，值得注意。 脾挫裂伤X线表现w上述提到左隔上升尤其外侧的上升，在透视下动性观察则更为明显，左隔活动受限，尤其是在深吸气时会见到左隔外侧分的动度明显受限而内侧分尚能随之下移，这个征象有重要的助诊意义。脾挫裂伤 CT表现w2.CT表现： CT检查对脾挫裂伤的存在及损伤的范围的诊断更为准确。脾挫裂出血导致包膜下血肿，形似新月状或半月状的高密度影，相应的脾实质受压变平或呈锯齿状，早期血肿的CT值会
5、近似脾实质的CT值，此时增强CT扫描则脾实质强化而血肿没有强化，从而形成明显的密度差异。脾挫裂伤 CT表现w如脾挫裂伤包膜下血肿超过10h则CT值逐渐降低，变为低于脾实质。 若脾挫裂伤仅脾的撕裂，此时在脾实质内会见到单一或多发的线状低密度，边缘模糊。脾实质的血肿则会显示圆形或卵圆形的等密度或低密度，当血肿与脾实质等密度时，增强扫描是非常必要的。脾周血肿及见到腹腔积血亦是脾损伤的常见征象。脾挫裂伤 w鉴别诊断鉴别诊断 在诊断脾挫裂伤时亦应注意与脾分叶或先天性切迹、条状和运动伪影鉴别。肝左叶伸延越过中线至脾附近亦会类似脾撕裂。肝挫裂伤 w病因病理病因病理 肝挫裂伤主要是指腹部受到外在力量的撞击而产
6、生的闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤，多由高处坠落、交通意外等引起。w临床表现临床表现 患者可有患部疼痛，但严重者多以失血性休克、腹部膨隆为首发症状。肝挫裂伤 X线表现w 1.X线表现： 由于肝破裂后产生出血且聚于肝周，因此肝影增大，肝脏周界不清，透视见右隔活动减弱或升高，如果肝曲及右半结肠充有气体则会见到受压下移。肝区邻近的胸肋腹壁的挫伤及右第10-12肋骨的骨折，亦是肝挫裂的重要合并症的征象。肝挫裂伤 w2.CT表现： 对于肝损伤CT能确定其存在及范围，且有非常高的特异性。肝包膜下血肿会形成新月形或半月形的低密度或等密度区，相应的肝实质会受压变平而显示肝表面的边界失去正常的弧形而变平，尤其
7、血肿新鲜时其CT值与肝实质类似，此时注意肝表面周缘的改变亦就显得重要。一般来讲，血肿的CT值随时间的推移而减低。CT表现w在肝实质的血肿则常常显示圆形、卵圆形或星状低密度影。肝撕裂会见到单一或多发的线样低密度，边缘模糊。 在肝脏损伤时行肝脏的增强扫描亦很重要，一方面可以区别在平扫时与肝实质等密度的血肿从而作出更准确的定性诊断；另一方面亦可根据肝实质强化程度是否均匀，为临床治疗提供参考。肝挫裂伤 w鉴别诊断鉴别诊断 肝包膜下血肿形成的新月形或半月形的低密度或等密度区，需与腹水围绕肝周围鉴别。通过外伤病史及密度测量不难鉴别。胰腺外伤胰腺外伤w病因病理病因病理 腹部钝性及锐器外伤均可导致胰腺损伤及由
8、此而产生的继发性改变。轻者发生胰腺挫伤，重的则造成胰腺撕裂和胰管断裂，引发严重的创伤性急性胰腺炎。位于脊柱正前方的胰颈及胰体是胰腺损伤的好发部位，胰腺断裂均易发生于此处。w临床表现临床表现 出现上腹疼痛、上腹深压痛、白细胞计数升高以及血、尿淀粉酶改变等。胰腺外伤胰腺外伤w CT表现： 1.胰腺挫伤：早期CT表现常不明显，数小时后表现为胰腺实质内灶性的低密度区、混杂斑片样高或稍高密度出血灶，胰腺完整性存在。 2.胰腺撕裂伤：表现为胰腺完整性中断，常在胰颈、体部出现与胰腺长轴相垂直的低密度线或带，导致胰腺分隔为两部分或以上。胰管的中断不易直接显示，但胰腺实质的断裂、断裂区及附近出现的局限性积液以及
9、腹膜后间隙内胰腺炎的存在均提示有胰管断裂的可能。 胰腺外伤w鉴别诊断鉴别诊断 需与急性胰腺炎鉴别。w液体由破口流出所致。w在胰腺损伤的初期由于胰酶分泌暂时受到抑制，故可不升高。应行反复测定做动态的观察。决不可因伤后一次的血清淀粉酶不高，而否定了胰腺损伤的存在。w胰腺损伤轻者为挫伤，重者可断裂、破裂，有时合并十二指肠损伤。胰腺挫伤开始症状隐蔽及至胰液渗出至一定程度时，出现自我消化方呈现明显的症状。在严重挫伤而胰腺包膜又未破裂者，由于挫伤的组织肿胀，胰包膜的“紧箍”作用，则胰腺组织的损害，往往是进行性加重以至坏死。wB型超声及CT检查：对胰腺损伤有一定的诊断价值，阳性率较高。w纤维十二指肠镜逆行胆
10、胰管造影（ERCP）：对胰腺损伤诊断的阳性率甚高，特别是确定有无胰腺导管损伤更有意义。w腹腔灌洗或腹腔穿刺：此法的诊断价值大，阳性率几乎可达100%（腹腔积血抽出液淀粉酶升高）。不同类型胰腺创伤的急诊处理：w1.胰腺挫伤可分为包膜完整与包膜破坏两种。前者是单纯的胰腺损伤，所谓“创伤性胰腺炎”多为此种损伤。对包膜破裂的胰腺挫伤，可采用卷烟引流加双套管引流，若引流管无胰液渗出，几日后即可拔管，即使仅有少量的胰液流出亦不应拔管。为了减少胆汁逆流至胰管内，亦可加胆管造瘘。对包膜完整的胰腺损伤，不予以引流是不妥的，因小的包膜破裂，即使是经过细致的探查也可遗漏，特别是胰腺背面的包膜破裂更易遗漏。 不同类型
11、胰腺创伤的急诊处理：w胰腺断裂胰尾部断裂将远端切除，近端残面缝合即可。胰颈、体部断裂若行胰管吻合是不妥的，因胰管的吻合不易正确，常易发生胰瘘、狭窄等并发症，故应采取远端的胰腺切除。这样不仅可减少胰瘘发生，亦不会因切除远段的胰腺而发生内分泌不足，又因不做肠道吻合，从而避免了带入胰酶激活素而导致胰腺炎。w虽然胰岛的数量（密度）胰尾多于胰头、胰体部，但切除8090%的胰腺，一般不会发生胰腺内分泌机能不全。若切除范围再增加（至肠系膜动脉右侧），则将发生胰腺机能不全。当切除胰组织过多时，术后应给适当的胰岛素，以防因剩余的少量胰腺细胞（胰岛）大量分泌胰岛素而致变性。残留胰腺有无再生能力，结论与肝脏不同，其
12、自发性再生能力有限。胰腺可出现明显的再生能力，其再生过程随处理时间的增加先肥大后增生。胰腺团块的增生程度仅在处理后27天，即超过正常未切除的胰腺团块。此结果虽为研究阶段，但它对胰腺次全切除后，急性坏死胰腺炎后的胰腺功能不全的治疗，提出了一个新领域的启示。不同类型胰腺创伤的急诊处理：w并发症：如大出血、胰腺脓肿、假性胰腺囊肿、胰瘘等。这些并发症可发生在胰腺损伤后数目、数月至数年。因此，治疗中决不可忽视这些问题。 不同类型胰腺创伤的急诊处理：w外科医生对胰腺断裂伤，往往很重视集中力量予以处理。而对胰腺局部的挫伤常不够重视。w胰腺损伤后开始在局部出现一般性的挫伤痕迹。但挫伤后胰液常由挫伤线外溢至胰腺
13、间质，继而进行对胰腺的自我消化，将挫伤外消化而成为“继发性断裂”。由自我消化至继发性胰腺断裂，时间长短不一，当视胰腺挫伤的程度、范围而定。 w胰腺断裂的含意是：胰腺断裂或折断，大于胰腺直径1/2以上；胰腺中心贯通伤；胰腺导管可见的损伤；胰腺严重的挤压碎裂伤。w日本胰腺外伤研究会对胰腺损伤提出如下分类。此分类值得临床参考。型（挫伤型）：胰腺有点状出血、血肿，但被膜完整，腹腔无液体漏出。型（裂伤型）：无主胰管受伤的各种类型胰腺损伤。型（主胰管损伤型）。a型：胰体、尾部主胰管损伤型。b型：胰头部主胰管损伤型、并胰腺管及胰内胆管损伤。其严重程度为：ba。肾创伤 w病因病理病因病理 肾创伤分为开放性损伤
14、和闭合性损伤。开放性损伤见于子弹、刺刀、匕首等损伤。闭合性损伤原因较多，如直接暴力撞击、跌落、交通事故、运动时被他人或球类撞击等。此外，肾病理条件下的自发性破裂、医源性肾损伤都属于闭合性损伤。w根据肾损伤的程度将肾创伤分为4型： 肾挫伤。主要变化为肾实质内水肿和小灶性出血；不完全性肾裂伤，肾实质及肾盂裂伤为部分性，可有肾内血肿或包膜下血肿；完全性肾裂伤，即实质贯穿性裂伤，严重时肾破裂成数块组织，肾盂严重裂伤，肾内、外常有大量出血并尿液外渗；肾蒂损伤，为肾蒂血管破裂或断裂。肾创伤 w临床表现临床表现 除均有外伤史外，可有下列症状： 1.腰背部疼痛：为伤侧腰部或上腹部疼痛，可伴有压痛和叩击痛，严重
15、损伤可有腰部肌肉紧张和强直。 2腰部肿块：由肾周血肿和（或）尿外渗所致。 3.血尿：为最常见和最重要的症状，发生率高达80100。包括镜下血尿和肉眼血尿 2种。 4休克：严重损伤时发生。 5.其他：如血性腹水（肾破裂破入腹腔所致）和其他器官合并伤。肾创伤 w影像学表现影像学表现 1.尿路造影：是肾损伤病人的主要检查方法。但造影常无明显异常或只是显影不良，肾周围情况也不能直接显示，仅在有肾盂盏裂伤时，可见造影剂向实质内甚至肾周外渗。偶尔由于肾内血肿，可见肾盂肾盏受压变形。 w 2.血管造影：如有血管断裂时，血管造影动脉期可显示血管内造影剂外渗。有肾实质裂伤时，肾实质期可见肾呈不规则带状缺损或离解
16、成碎块；如有肾内血肿可见血管分支移位；包膜下血肿则见包膜动脉与肾分离，肾实质轮廓呈弧形压迹。血管造影还可证实创伤后动脉瘤和动静脉瘘。肾创伤 w3.B超表现：肾挫伤：可有肾轮廓轻度肿大，肾实质浅层出现局限性高回声带或较小的低回声区。肾包膜下小血肿可产生相应回声。肾裂伤：肾多有弥漫性肿大，肾包膜向外膨出，包膜下为无回声区，肾实质内显示边缘不规则的低回声区。肾窦可变形、扩大、与肾皮质分界不清，肾盂内有积血，显示肾盂、肾盏不同程度的分离。扩张。完全性断裂或断裂成数块者，与肾脂囊内血肿和血凝块混合在一起，结构模糊不清。肾蒂损伤：输尿管在与肾盂交界处断裂，大量尿液积聚在肾门，形成低回声区，但有时B超对断裂
17、口不易显示。 肾创伤 CTw4.CT表现：肾挫伤可显示肾脏大，增强后实质强化延迟或不强化。肾部分裂伤或完全裂伤，CT可清楚显示裂伤部位、范围及有无血肿。新鲜血肿为高密度，尿外渗为低密度。肾创伤 CTw根据位置，可区分血肿在肾内、肾包膜下或肾周。后者由于肾周间隙内纤维间隔和脂肪的存在，可呈混杂密度。增强后扫描若见造影剂外渗，提示裂伤延及收集系统。伤后数天，由于血红蛋白逐渐吸收，血肿变为低密度。肾包膜下或肾周血肿常显示为由肾包膜或肾周筋膜包围的肾外新月形或半月形低密度影。肾外尿囊肿也可显示相似的肾外低密度影。肾创伤 w5.MR表现：诊断原则基本相似，但亚急性和慢性血肿的表现比CT更具特征性。 w右
18、肾挫裂伤造影剂进入腹膜后间隙。w左肾裂伤延至肾蒂。w右肾上腺血肿。w十二指肠穿孔造影剂外漏。w肠系膜破裂腹腔积血。膀胱损伤 w膀胱损伤大多数发生在尿液充满膀胱时，此时膀胱壁紧张，膀胱面积增大且高出于耻骨联合处而成为一腹部器官，故易遭受损伤。膀胱排空时位于骨盆深处，受到周围筋膜、肌肉、骨盆及其它软组织的保护，故除贯通伤或骨盆骨折外，很少为外界暴力所损伤。根据致伤的病因，膀胱损伤可分成三类： 膀胱损伤 w（一）闭合性损伤 过度充盈或有病变（如肿瘤、溃疡、炎症、憩室）的膀胱易受外界暴力损伤而发生破裂。多见于猛击、踢伤、堕落或意外交通事故。当骨盆骨折时，骨折碎片亦可刺破膀胱。酒醉是引起膀胱破裂的因素之
19、一。酒醉时膀胱常膨胀充盈，腹部肌肉松驰，故易受损伤。任何可以引起尿潴留的疾病，如尿道狭窄、膀胱结石或肿瘤、前列腺肥大，神经原性膀胱也都可成为膀胱破裂的诱因。酒醉或膀胱原已有病变时，膀胱破裂甚至可无明显外界暴力作用时即可发生，称之为自发性破裂。自发性膀胱破裂几乎均为腹膜内型膀胱破裂。w（二）开放性损伤 主要见于战时，由火器和锐器所致，常合并其它脏器损伤，如直肠损伤和骨盆损伤。一般而论，从臀部、会阴或股部进入的弹片或刺伤所并发的膀胱损伤多见腹膜外型，经腹部的贯通性创伤所引起的则多为腹膜内型。（三）手术损伤 见于膀胱镜检、碎石、膀胱腔内超检查，经尿道前列腺切除，膀胱颈部电切除，经尿道膀胱癌电切除，分
20、娩，盆腔和阴道手术。甚至腹股沟疝（膀胱滑疝）修补时也可发生。主要原因是操作不当，而膀胱本身病变更增加了这类损伤的机会。膀胱损伤 w1腹膜外型膀胱破裂 膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙并延伸到前腹壁的皮下，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松组织蔓延到肾区。损伤部位多见于膀胱之前壁。腹膜外型膀胱破裂多数伴有骨盆骨折。w2腹膜内型膀胱破裂 膀胱壁破裂伴腹膜破裂，膀胱壁裂口与腹腔相通，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。其损伤部位多见于膀胱的后壁和顶部。 膀胱损伤 w（一）休克 剧烈的创伤，疼痛和大量失血是休克的主要原因。如为广泛性的创伤，伴有其它脏器的损伤，例如骨盆骨折，骨折碎片刺
21、破下腹部和盆腔血管可致严重失血和休克。（二）疼痛 腹下部或耻骨疼痛和腹壁强直，伴有骨盆骨折时挤压骨盆时尤为明显。血尿外渗于膀胱周围和耻骨后间隙可导致局部肿胀，一旦继发感染发生蜂窝组织炎和败血症则症状更为危重。如尿液漏入腹腔可出现腹腔炎的症状，腹膜重吸收肌酐和尿素氮而致血肌酐和尿素氮升高。膀胱损伤w（三）血尿和排尿障碍 病员有尿急或排尿感，但无尿液排出或仅排出少量血性尿液。膀胱破裂后，可因括约肌痉挛、尿道为血块所堵塞、尿外渗到膀胱周围或腹腔内等情况而无尿液自尿道排出，膀胱全层破裂时导尿仅见少量血性尿液。（四）尿瘘 在开放性膀胱损伤，伤口有尿液流出。如与直肠、阴道相通，则可经肛门、阴道排出血性尿液
22、。膀胱直肠瘘形成后，排尿时可排出粪便碎片及气体。反复发作则可并发严重尿路感染和形成结石。（五）晚期症状 尿液自伤口溢出，或经膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘自肛门或阴道排出。膀胱容易缩小，致有尿频、尿急症状。并可有反复尿路感染症状。膀胱损伤 膀胱损伤 w膀胱破裂尿液造影剂进入腹膜腔。膀胱损伤w膀胱破裂造影剂进入膀胱前间隙。wf/20y,外伤后。m/29y上腹部痛，wPpu胃溃疡穿孔f/34y,上腹痛，无反跳痛。w胃溃疡穿孔PPU。m/69y，饭后上腹部痛。肠扭转w肠扭转是一段肠袢沿肠系膜长轴旋转或两段肠袢扭缠成结而造成闭袢性肠梗阻，前者常见。常常是因为肠袢及其系膜过长，肠扭转后肠腔受压而变窄，引起梗阻、
23、扭转与压迫影响肠管的血液供应，因此，肠扭转所引起的肠梗阻多为绞窄性。 肠扭转w肠扭转的发生见于多种原因造成。解剖方面的因素是引起扭转的先决条件，而生理或病理方面的因素是其诱发因素。w肠袢扭转部位在其系膜根部，多数为顺时针方向，大都为13转。可造成早期局部张力性坏死，穿孔。同时，肠腔内容物分解的毒性物质被吸收后，可引起中毒性休克。 肠套叠肠套叠w肠套叠： 一段肠管套入其远端或近端的肠腔内，使该段肠壁重叠并拥塞于肠腔，称为肠套叠，其发生常与肠管解剖特点（如盲肠活动度过大）病理因素（如息肉、肿瘤）以及肠功能失调、蠕动异常有关。类型：w 1按病因分型：可分为原发性与继发性两类。绝大多数原发性肠套迭发生
24、在婴幼儿，其中尤以411月者最多，男性患儿约为女性的2倍。一般认为小儿常有肠蠕动功能紊乱及肠痉挛发生，严重持续的痉挛段可被近侧的蠕动力量推入相连的远侧肠段，特别是回盲部呈垂直方向连续的位置更易套入。继发性肠套迭多见于成人患者，是由于肠壁或肠腔内器质性病变（如息肉、肿瘤、美克耳氏憩室内翻及阑尾残端翻入肠内等）被蠕动推至远侧而将肿物所附着的肠壁折迭带入远侧肠腔。w 2按发病部位分型：可分为回肠一结肠型、回肠盲肠一结肠型、小肠一小肠型，以及结肠结肠型。ileocolic (85%), ileoileocolic (10%), ileoileal(4%), colocolic(1%) 手术治疗：非手术
25、复位未成功者、超过24小时、儿童复发性肠套叠。 w肠套叠手法复位术1.将套入部顶端向近端捏挤 2.提出盲肠，用手指将套入部的顶端推出。 手指扩张紧缩环 肠套叠鞘部切开复位术 w切开鞘部，松解紧缩环 复位后缝合肠壁 f/4.5m，呕吐多次24小时内。w结结肠、急性胆囊炎w病因病理病因病理 急性胆囊炎的患者有部分合并有胆石，胆石嵌顿在胆囊颈或胆囊管占绝大多数，使胆囊内的浓缩胆汁不能分泌而产生化学成分的改变而对胆囊粘膜有直接的毒性作用，引起化学性炎症改变。另一方面由于胆囊出路的阻塞而其粘膜仍继续分泌，因而使囊腔内的压力增高，胆囊膨胀增大，甚至会使胆囊壁的血管、淋巴管受压而梗塞产生组织坏死甚或穿孔。胆
26、囊缺血使囊壁抵抗力下降，容易合并细菌感染。单纯由细菌引致胆囊炎有几方面的原因：血源性感染、肝源性感染以及上行性感染（往往是肠道的蛔虫携带肠内细菌进入胆道所致）。 急性胆囊炎的主要病理改变是胆囊壁的充血水肿及炎症渗出，胆汁混浊。胆囊壁坏疽或穿孔形成胆瘘。 急性胆囊炎w临床表现临床表现 临床上急性胆囊炎常常有慢性胆囊炎或胆石胆绞痛的病史。症状主要表现为右上腹的疼痛，往往放射至右肩胛区，如有胆石则表现阵发性剧烈疼痛伴呕吐。右上腹胆囊区有压痛，可以有低热、疲乏。严重者则出现畏寒、高热、恶心和呕吐等症状，一般无黄疽。急性胆囊炎的病程一般只是持续几天。急性胆囊炎w1.X线表现: X线平片检查有一定价值，但
27、多无阳性表现，如有则可见到相当胆囊区的阳性结石，胆囊影扩大，胆囊壁钙化，甚或在胆囊腔内见到气液平面。口服胆囊造影一般没有帮助，行静脉胆囊造影如胆囊不显影则支持急性胆囊炎的诊断，但应密切结合临床分析。有时可在右上腹见到相当胆囊区周围的肠胀气的征象，亦不失为一个助诊的征象。 w 2.B超表现: 为首选检查方法，常显示胆囊增大，轮廓模糊、胆囊壁增厚，胆囊腔内显示散在细小的回声光点。急性胆囊炎w3.CT表现： 急性胆囊炎一般来讲应以X线、B超及结合临床作出诊断。在诊断及鉴别诊断有困难时可行CT检查。常见的CT表现有：胆囊增大（直径大于5cm）；胆囊壁均匀增厚，厚度在3mm以上，强化后胆囊壁明显强化，有
28、时可直接见到胆囊结石。单凭胆囊增大不要轻易作出急性胆囊炎的诊断。胆囊壁的水肿、增厚则是诊断胆囊炎的重要依据。胆囊增大或胆囊壁增厚同时见到有胆石存在，则诊断可成立，胆囊周围见到液体存留亦为一可靠征象。w鉴别诊断鉴别诊断 需与慢性胆囊炎鉴别。慢性胆囊炎w病因病理病因病理 慢性胆囊炎是临床上一种常见的胆囊疾病，往往与胆囊结石同时存在。慢性胆囊炎的主要病理表现为胆囊壁的增厚和疤痕收缩，胆囊往往缩小，周围可有粘连。如在胆囊颈部或胆囊管有梗阻，胆囊亦可扩大。镜检显示粘膜破坏，为肉芽组织或疤痕组织所替代。囊壁有淋巴细胞浸润、纤维化以至钙化等改变。这些病理改变都会使胆囊的浓缩和排空功能产生不同程度的障碍。慢性
29、胆囊炎w临床表现临床表现 慢性胆囊炎的症状表现为轻重不一的腹胀，上腹或右上腹不适、持续性钝痛或右肩胛区疼痛和胃灼热、暖气、暧酸等。这些症状与在胆囊结石中所见者相同，并往往在进油煎或脂肪性食物后加剧，暖气后可稍减轻。常见恶心，除非伴有总胆管结石，一般无呕吐或黄疽。慢性胆囊炎w1.X线表现： 胆囊区往往可无异常阴影，有时可见有胆囊结石、胆囊壁钙化、胆囊内或胆囊壁积气以及好象造影检查时所见的致密胆囊阴影（石灰样胆汁）。因为这些现象与慢性胆囊炎均有一定的因果关系，可以作为有慢性胆囊炎存在的佐证。 w2.B超检查： 示胆囊外形变小，胆囊壁增厚粗糙不整，胆囊内透性差，可合并结石。 w3.CT表现： 对未合
30、并结石的慢性胆囊炎有时诊断比较困难，需参考临床表现及其他影像学检查综合确诊。主要表现为胆囊缩小，壁增厚或合并有钙化。急性胰腺炎 w病因病理病因病理 胆源性、感染性、酒精性、梗阻性、ERCP或胃肠道术后及腹部创伤等均可引起或诱发急性胰腺炎。 病理在病理解剖上，急性胰腺炎可分为水肿型及坏死型两种，但实际上是同一病变的不同阶段。急性水肿型主要是胰腺的肿大变硬、间质水肿、充血和有炎症细胞浸润。可以有轻微的脂肪坏死，但没有出血，进一步发展则形成急性坏死型（包括出血型）主要的病理改变是胰腺腺泡的坏死。血管坏死性出血、脂肪坏死。因此在急性坏死型的病例会见到胰腺及其周围组织坏死，肠系膜、网膜。腹膜和腹膜后有显
31、著的脂肪坏死，腹腔内有血色或咖啡色渗液。急性胰腺炎 w临床表现临床表现 女性较男性多见，多发于20岁-30岁的青年人。常见的症状有：急性上腹部疼痛，以中上腹部为主，仰卧疼痛尤为明显而坐位或前倾有减轻，疼痛多呈持续阵发性加剧，常伴发热、恶心呕吐，呕吐在腹痛出现后即出现且甚剧烈但不持久，是急性胰腺炎的特征之一。体格检查有压痛、反跳痛及肌紧张，但不会达到板硬程度，与急性溃疡穿孔不同。在重症患者可以出现黄疽、休克，感染则会有弥漫性腹膜炎的临床症状。急性胰腺炎中80一90为水肿型胰腺炎，病情较轻预后良好，但少部分病人可出现坏死出血型胰腺炎。除上述症状外，还可出现下列临床表现为寒战高热持续不退，并出现休克
32、；腹肌紧张或上中腹出现包块，有压痛反跳痛；腹水征阳性；脐周或腹部两侧皮下出血。血清或尿淀粉酶短期内显著增高，ACCR比值5.0以上，血淀粉酶、同功酶和胰蛋白酶均有升高。急性胰腺炎 w1.X线表现： 一般无特异性征象，因此需密切结合临床作出诊断。在透视或平片中见到十二指肠曲或横结肠充气扩张，透视下扪诊在十二指肠环相当胰腺区域有横行压痛，这些都有提示性的诊断作用。w2.CT表现： 对急性胰腺炎的诊断提供了有效的检查方法，尤其是对坏死型（包括出血型）的诊断方面有着更为重要的作用，因此在临床怀疑急性胰腺炎时应及时作CT检查以及时作出诊断。CT的主要征象有：w（1）胰腺体积的增大且常常是弥漫性的增大，少
33、数可以是局限于胰头的增大而形似肿瘤，值得注意。w（2）胰腺密度的变化，与病理变化有着密切的关系。在单纯水肿型仅仅是胰腺体积增大而胰腺密度（CT值）可以正常或稍偏低，增强后呈均匀性强化。在坏死性胰腺炎则整个胰腺显示密度不均匀，如果合并出血则能见到血性CT值增高的密度。对于胰腺的坏死区与蜂窝组织炎，有时在平扫时与正常难以分辨，因此应常规使用造影剂增强及用薄层（0.5cm）扫描，此时可见到低密度的坏死区。w（3）胰周的改变首先显示胰腺周围脂肪内出现模糊条网状密影。其后则出现胰腺周围液体的渗出，最常见的位置是胰腺前方和胃的后方的小网膜囊，另外由于胰腺体、尾部炎症向后突破从而使液体充盈左肾前旁间隙，表现
34、为胰腺后缘模糊，脾肾交界不清，肾旁筋膜增厚，降结肠后方积液。有时在肝门区、脾门区亦能见到积液。当产生胰性腹水时则有腹水的一系列CT征象。值得注意的是在急性坏死性胰腺炎有时会并发胰腺的蜂窝组织炎、脓肿，亚急性期会有假性囊肿形成。 w3.MRI表现： 由于胰腺组织的炎症和水肿，胰腺明显增大，边界不清，信号出现异常， T1和 T2延长，表现为在T1上炎症和坏死组织比正常胰腺和肝脏信号低，在T2上则比正常胰腺和肝脏信号高。炎症扩散到腹膜后，腹膜后脂肪水肿，在T1上胰腺周围高信号的脂肪层消失，代之于低信号，两者分界不清，炎症扩散还可引起胃壁增厚、小网膜囊积液、膈下积液等，在T2加权上呈高信号。胰腺出血或
35、出血性胰腺炎时，出血区在T1呈高信号，在T2信号减低。增强扫描对鉴别胰腺的坏死和存活组织有帮助，存活组织可强化，而坏死组织不强化。如胰头部炎症肿胀明显时，可引起胆总管扩张。w鉴别诊断鉴别诊断 需与胰腺癌及胰腺囊性肿瘤鉴别。w急性坏死性胰腺炎w急性坏死性胰腺炎w腹膜后间隙腹膜后间隙：是后腹膜与腹横筋膜解剖间隙及其解剖结构的总称。肾旁前间隙肾旁前间隙：指后腹膜与肾前筋膜之间的区域；外侧受限于圆锥侧筋膜。其中包含升、降结肠，十二指肠降段、水平段、和升段以及胰腺。即肠道的腹膜外部分基本上都位于此间隙内。肾旁后间隙肾旁后间隙：位于肾后筋膜后方与腹横筋膜之间的区域，内侧止于肾后筋膜与腰肌筋膜相融合处，外侧与腹侧壁的脂肪外脂层相连，下方与盆外筋膜间隙相通在髂嵴平面以下，同时也潜在地与肾旁前间隙和肾周间隙相通。肾周间隙肾周间隙：是指肾前筋膜与肾后筋膜之间的区域，包括肾、肾上腺、及周围的脂肪囊。肾旁前间隙、肾旁后间隙、肾周间隙、桥隔、圆锥侧筋膜等都是腹膜后结构腹膜后结构，所以位于腹膜后间隙内的胰腺、肾脏、肾上腺等病变常常累及以上区域；相反，胆囊窝，肝前上间隙、结肠旁沟、膀胱直肠窝等都是腹膜腔腹膜腔的范畴，往往在腹膜腔内脏器病变时表现比较明显。阑尾炎w急性阑尾炎未穿孔。w盲肠后阑尾炎，阑尾变异较长至肝下叶。w化脓性阑尾炎伴阑尾结石。乙状结肠穿孔伴周围脓肿形成乙状结肠穿孔伴周围脓肿形成