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1、 武汉大学中南医院 指以心理、社会因素为主要病因，以生理障碍为主要临床指以心理、社会因素为主要病因，以生理障碍为主要临床表现的一组疾病。表现的一组疾病。自自2020世纪世纪6060年代，美国首先应用了心理生理障碍这一概念，在年代，美国首先应用了心理生理障碍这一概念，在DSMDSM中又改名为中又改名为心理因素影响的医疗状态心理因素影响的医疗状态。在在ICDICD1010中称为中称为伴有生理功能障碍和躯体因素的行为综合征伴有生理功能障碍和躯体因素的行为综合征；我国的我国的CCMDCCMD3 3分类中采用分类中采用心理因素相关生理障碍心理因素相关生理障碍这一概念。这一概念。 这一组疾病中均不包括心身
2、疾病。这一组疾病中均不包括心身疾病。 各种情绪状态的各种情绪状态的改变，影响着改变，影响着机体内环境的机体内环境的稳定稳定 防御机制防御机制遭受破坏遭受破坏则可致病则可致病随着脑科学的进展，研究者确定了大脑皮质、边缘系统、间脑、下丘脑、随着脑科学的进展，研究者确定了大脑皮质、边缘系统、间脑、下丘脑、网状结构和脊髓的解剖生理，从而阐明了心身相关的物质基础网状结构和脊髓的解剖生理，从而阐明了心身相关的物质基础自主神经功能和内分自主神经功能和内分泌腺活动的变化泌腺活动的变化神经递质和肽类物神经递质和肽类物质的改变质的改变免疫功能也可能发免疫功能也可能发生变化生变化 神经性厌食神经性厌食 神经性贪食神
3、经性贪食 神经性呕吐神经性呕吐 在心理因素、社会因素与特定的文化压力在心理因素、社会因素与特定的文化压力等因素交互作用下导致的进食行为异常。等因素交互作用下导致的进食行为异常。 是由心理因素引起的一种慢性进食障碍是由心理因素引起的一种慢性进食障碍 指个体通过节食等手段，有意造成并指个体通过节食等手段，有意造成并维持体重明维持体重明显低于正常标准显低于正常标准为特征的进食障碍为特征的进食障碍 常有常有营养不良、代谢和内分泌障碍营养不良、代谢和内分泌障碍如月经紊乱及如月经紊乱及躯体功能紊乱躯体功能紊乱 严重的甚至可出现恶病质状态、机体衰竭从而危严重的甚至可出现恶病质状态、机体衰竭从而危及生命及生命
4、 西方国家多见。西方国家多见。 好发于青春期女性，好发于青春期女性，3030多岁后发病者少见，围绝经期女性偶可多岁后发病者少见，围绝经期女性偶可罹及。罹及。 经济水平高的人群患病率高，发达国家高于发展中国家，城市经济水平高的人群患病率高，发达国家高于发展中国家，城市高于农村高于农村 国外报道国外报道12121818岁女性患病率岁女性患病率0.50.5l l，我国尚缺乏流行学我国尚缺乏流行学资料。资料。 遗传因素遗传因素患者的同胞中同病率患者的同胞中同病率6 61010，高于普通人群。，高于普通人群。单卵双生子的同病率为单卵双生子的同病率为5555，明显高于双卵双生子，明显高于双卵双生子5 5的
5、同病率。的同病率。 神经内分泌功能异常神经内分泌功能异常去甲肾上腺素去甲肾上腺素(NE)(NE)5 5羟色胺羟色胺瘦素瘦素(leptin)(leptin)等神经肽及其受体在特殊脑环路的作用与控制摄取食物有等神经肽及其受体在特殊脑环路的作用与控制摄取食物有关关 低体重神经性厌食的患者血浆和脑脊液的瘦素浓度偏低低体重神经性厌食的患者血浆和脑脊液的瘦素浓度偏低 恢复期恢复期( (体重恢复正常以前体重恢复正常以前) )瘦素水平升高，可能是神经性厌食病人很难完全瘦素水平升高，可能是神经性厌食病人很难完全恢复的原因。恢复的原因。 个性弱点个性弱点 自卑、拘谨、刻板、强迫自卑、拘谨、刻板、强迫 完美主义倾向
6、，过度关注体形和体重，以此判断自我价值完美主义倾向，过度关注体形和体重，以此判断自我价值 有人认为厌食是青少年对情绪问题的回避及儿童期退行的表现。有人认为厌食是青少年对情绪问题的回避及儿童期退行的表现。 生活事件的刺激生活事件的刺激工作学习过度紧张工作学习过度紧张新环境适应不良新环境适应不良交友或家庭方面的挫折和打击造交友或家庭方面的挫折和打击造 发病率上升与追求苗条的审美文化有关发病率上升与追求苗条的审美文化有关 核心症状核心症状 对对“肥胖肥胖”的恐惧和对形体的过分关注，拒绝的恐惧和对形体的过分关注，拒绝保持与年龄、身高相称的最低正常体重保持与年龄、身高相称的最低正常体重 患者一般具有害怕
7、发胖而有意节食的心理和行为患者一般具有害怕发胖而有意节食的心理和行为l l3 3的患者病前有轻度肥胖的患者病前有轻度肥胖过分地故意限制饮食，体重下降迅速过分地故意限制饮食，体重下降迅速有的利用运动、呕吐、导泻等手段减轻体重有的利用运动、呕吐、导泻等手段减轻体重可有间歇发作的暴饮暴食，但吃后又懊悔，甚至设法可有间歇发作的暴饮暴食，但吃后又懊悔，甚至设法偷偷吐出偷偷吐出 皮肤干燥、苍白、皮下脂肪减少。皮肤干燥、苍白、皮下脂肪减少。 有的存在心动过缓、头昏、低血压、体温过低等。有的存在心动过缓、头昏、低血压、体温过低等。 有的出现上腹痛或腹胀。有的出现上腹痛或腹胀。 可因低蛋白血症出现皮肤水肿或因进
8、食减少出现低血糖反应。可因低蛋白血症出现皮肤水肿或因进食减少出现低血糖反应。 有的因衰竭感染可致死亡，在住院的本症患者中死亡率约有的因衰竭感染可致死亡，在住院的本症患者中死亡率约1010。 常伴有严重的内分泌功能紊乱，女性闭经、男性性欲减退或阳痿。常伴有严重的内分泌功能紊乱，女性闭经、男性性欲减退或阳痿。 如果发生在青春期前，可出现发育缓慢，甚至停滞。如果发生在青春期前，可出现发育缓慢，甚至停滞。 早期早期多数感觉良好，行动活泼敏捷好动，参加各种社交活动。多数感觉良好，行动活泼敏捷好动，参加各种社交活动。 随着饥饿的发展，精神表现发生变化随着饥饿的发展，精神表现发生变化失眠，以至整夜不眠失眠，
9、以至整夜不眠常有情绪不稳、焦虑、抑郁常有情绪不稳、焦虑、抑郁强迫观念强迫观念严重者可出现自杀行为严重者可出现自杀行为 多数患者存在体像障碍，即使十分消瘦仍认为自己过胖。多数患者存在体像障碍，即使十分消瘦仍认为自己过胖。 患者往往不认为有病患者往往不认为有病治疗的合作程度较差，常因闭经等躯体症状而就诊治疗的合作程度较差，常因闭经等躯体症状而就诊 多数患者社会功能基本正常。多数患者社会功能基本正常。 本症常为慢性迁延性病程本症常为慢性迁延性病程缓解和复发呈周期性交替缓解和复发呈周期性交替伴有持久存在的营养不良、消瘦、人格缺陷。伴有持久存在的营养不良、消瘦、人格缺陷。40406060恢复较好恢复较好
10、5 51515的患者死于营养代谢障碍、感染和衰竭，个别死于意外和自的患者死于营养代谢障碍、感染和衰竭，个别死于意外和自杀。杀。最低体重出现的次数较多和持续时间较长，与不良预后相关。最低体重出现的次数较多和持续时间较长，与不良预后相关。 随着我国饮食结构的变化以及审美意识的加强，本症的发病有随着我国饮食结构的变化以及审美意识的加强，本症的发病有上升趋势。上升趋势。宣传健康摄食的观念，体形美和健康之间达到协调和平衡，十分必要。宣传健康摄食的观念，体形美和健康之间达到协调和平衡，十分必要。 进食量明显低于常人进食量明显低于常人 节食导致明显的体重减轻，节食导致明显的体重减轻，体重减轻的程度超过正常平
11、体重减轻的程度超过正常平均体重值的均体重值的1515或更低，或或更低，或QueteletQuetelet体重指数（体重体重指数（体重身高身高2 2）小于）小于17175kg5kgm m 2 2 ，或在青春期不能达到预期的或在青春期不能达到预期的躯体增长标准并有发育延迟躯体增长标准并有发育延迟或停止。或停止。 往往存在异乎寻常的害怕发往往存在异乎寻常的害怕发胖的超价观念胖的超价观念 故意造成体重减轻。常常通故意造成体重减轻。常常通过自我催吐、排便、过度运过自我催吐、排便、过度运动，服用厌食剂和利尿剂，动，服用厌食剂和利尿剂，回避自认为导致发胖的食物回避自认为导致发胖的食物 常有下丘脑常有下丘脑垂
12、体垂体- -性腺轴性腺轴的广泛的内分泌紊乱的广泛的内分泌紊乱 正常节食正常节食 食欲正常，无体像障碍和内分泌紊乱食欲正常，无体像障碍和内分泌紊乱 当达到理想体重时能适可而止当达到理想体重时能适可而止躯体疾病所致体重减轻躯体疾病所致体重减轻 很多躯体疾病特别是慢性消耗性疾病。可导致明显的体重减轻，应通过相关很多躯体疾病特别是慢性消耗性疾病。可导致明显的体重减轻，应通过相关检查予以排除。检查予以排除。 神经性厌食患者普遍存在内分泌紊乱，应排除原发内分泌疾病。神经性厌食患者普遍存在内分泌紊乱，应排除原发内分泌疾病。 抑郁症抑郁症 神经性厌食症患者可伴发抑郁症状，抑郁症患者往往存在食欲减退神经性厌食症
13、患者可伴发抑郁症状，抑郁症患者往往存在食欲减退 抑郁症患者以情绪症状占主导，同时有思维、行为的改变及抑郁症自身的生抑郁症患者以情绪症状占主导，同时有思维、行为的改变及抑郁症自身的生物学节律，可资鉴别物学节律，可资鉴别 在少数情况下，不排除二者并存的可能性在少数情况下，不排除二者并存的可能性 大多数病人以门诊治疗为主，而当病人体大多数病人以门诊治疗为主，而当病人体重极低或体重迅速下降以至出现严重营养重极低或体重迅速下降以至出现严重营养不良、恶病质或有严重的自伤、自杀行为不良、恶病质或有严重的自伤、自杀行为时，必须强行治疗，以免发生意外。治疗时，必须强行治疗，以免发生意外。治疗分为以下三个阶段，治
14、疗后要进行长期观分为以下三个阶段，治疗后要进行长期观察和预防复发。察和预防复发。 保证患者的正常营养，纠正水电解质及酸碱平衡失保证患者的正常营养，纠正水电解质及酸碱平衡失调，促进食欲，逐渐恢复体重。可采用以下治疗：调，促进食欲，逐渐恢复体重。可采用以下治疗： 躯体支持治疗：供给高热量饮食，给予静脉输液或高静躯体支持治疗：供给高热量饮食，给予静脉输液或高静脉营养治疗；补足多种维生素及微量元素。脉营养治疗；补足多种维生素及微量元素。 促进食欲：餐前肌注胰岛素可促进食欲，但要防止低血促进食欲：餐前肌注胰岛素可促进食欲，但要防止低血糖反应。糖反应。 抗抑郁药、抗精神病药、锂盐、抗癫痫药、抗焦抗抑郁药、
15、抗精神病药、锂盐、抗癫痫药、抗焦虑药物均可试用，常用的有虑药物均可试用，常用的有舒必利舒必利200200400mg400mgd d，对单纯厌食者效果较好；，对单纯厌食者效果较好；5-5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂阿米替林阿米替林150mg150mgd d。对伴贪食诱吐者效果较好。对伴贪食诱吐者效果较好。 较轻患者恢复体重及心理治疗可同时进行，心理治疗包括较轻患者恢复体重及心理治疗可同时进行，心理治疗包括纠正认知歪曲和其他相关因素如体像障碍、自卑、家庭问纠正认知歪曲和其他相关因素如体像障碍、自卑、家庭问题等。题等。 认知治疗主要针对患者的体像障碍，进行认知行为纠正。认知治疗主要针对患者
16、的体像障碍，进行认知行为纠正。 行为治疗主要采取阳性强化法的治疗原理，物质和精神奖励相结行为治疗主要采取阳性强化法的治疗原理，物质和精神奖励相结合，达到目标体重便予以奖励和鼓励。合，达到目标体重便予以奖励和鼓励。 家庭治疗针对起病有关的家庭因素，进行系统的家庭治疗有助于家庭治疗针对起病有关的家庭因素，进行系统的家庭治疗有助于缓解症状减少复发。缓解症状减少复发。 要使患者重新产生进食的欲望。要使患者重新产生进食的欲望。 19931993年年4 4月月3030日，正处在职业生涯巅峰的塞莱斯，日，正处在职业生涯巅峰的塞莱斯，被一位格拉芙的疯狂球迷用刀刺中了后背，从此塞莱被一位格拉芙的疯狂球迷用刀刺中
17、了后背，从此塞莱斯职业生涯急转直下。经历这次受伤后，塞莱斯开始斯职业生涯急转直下。经历这次受伤后，塞莱斯开始用食物来填满自己的胃和心灵，而父亲去世的打击也用食物来填满自己的胃和心灵，而父亲去世的打击也让她染上了吃东西的瘾。让她染上了吃东西的瘾。英国媒体英国媒体每日邮报每日邮报透露，塞莱斯已经与暴食透露，塞莱斯已经与暴食症做了长达症做了长达9 9年的斗争，塞莱斯自己也说：年的斗争，塞莱斯自己也说：“食物已食物已经成为我最好的朋友，我很孤独，只得不停地吃东西，经成为我最好的朋友，我很孤独，只得不停地吃东西，这成为我应对孤独的最好良药，现在食物成为我缓解这成为我应对孤独的最好良药，现在食物成为我缓解
18、压力的方式。压力的方式。”塞莱斯塞莱斯19911991年年3 3月坐上世界第一宝座，职业生涯月坐上世界第一宝座，职业生涯获得过获得过9 9座大满贯单打冠军，座大满贯单打冠军，20082008年年2 2月正式宣布退役。月正式宣布退役。 是指反复发作的不可控制的、冲动性的暴是指反复发作的不可控制的、冲动性的暴食，继之采用自我诱吐、导泻、利尿、禁食，继之采用自我诱吐、导泻、利尿、禁食或过度运动来抵消体重增加为特征的一食或过度运动来抵消体重增加为特征的一组进食障碍。组进食障碍。 女性患病率为女性患病率为l l3 3。男性患病率约为。男性患病率约为女性的女性的1 110，平均起病年龄平均起病年龄1818
19、2020岁。岁。 遗传因素遗传因素 孪生子有较高的同病率孪生子有较高的同病率与神经性厌食患者相比与神经性厌食患者相比 血和脑脊液中去甲肾上腺素和血和脑脊液中去甲肾上腺素和5 5羟色胺的异常变化更明显羟色胺的异常变化更明显 家族中抑郁患病率较高家族中抑郁患病率较高 家庭冲突中被抛弃、被忽视更为多见家庭冲突中被抛弃、被忽视更为多见 焦虑、抑郁发生率高焦虑、抑郁发生率高 自杀的危险性更高。自杀的危险性更高。应激经历越多的女性暴食的危险性越大应激经历越多的女性暴食的危险性越大从心理学机制而言，从心理学机制而言，“苗条苗条”文化既可产生对食欲的压抑，也可呈反文化既可产生对食欲的压抑，也可呈反转相，表现为
20、暴饮暴食。因此有人认为神经性厌食和神经性贪食是同转相，表现为暴饮暴食。因此有人认为神经性厌食和神经性贪食是同一疾病的不同表现形式。一疾病的不同表现形式。 频繁的不可控制的暴食是本症的主要特征频繁的不可控制的暴食是本症的主要特征 暴食常在不愉快的心情下发生，发作时食欲大增，吃得又快又多，暴食常在不愉快的心情下发生，发作时食欲大增，吃得又快又多，甚至一次吃进常人食量的数倍，吃到难受为止。甚至一次吃进常人食量的数倍，吃到难受为止。 因恐惧暴食会带来的体重增加，患者常采取多种手段增加排泄，因恐惧暴食会带来的体重增加，患者常采取多种手段增加排泄，减少吸收或过度运动。如食后呕吐、导泻，服利尿剂、减肥药，减
21、少吸收或过度运动。如食后呕吐、导泻，服利尿剂、减肥药，减少食量或禁食。减少食量或禁食。 可以出现神经内分泌凋节紊乱和各器官功能的严重损害。可以出现神经内分泌凋节紊乱和各器官功能的严重损害。 由于反复咀嚼和呕吐可产生腮腺、下颌腺肿大、龋齿等体征。由于反复咀嚼和呕吐可产生腮腺、下颌腺肿大、龋齿等体征。 开始时感到害羞。开始时感到害羞。 伴有情绪改变，表现为焦虑和抑郁伴有情绪改变，表现为焦虑和抑郁内容多与体重和体型有关内容多与体重和体型有关患者过分重视身体外形且常常对自己不满意患者过分重视身体外形且常常对自己不满意暴食后出现厌恶、内疚、担忧，有的为此而产生自杀观念和行为。暴食后出现厌恶、内疚、担忧，
22、有的为此而产生自杀观念和行为。 发作频率不等，多数为一周内发作数次。发作间期食欲多数发作频率不等，多数为一周内发作数次。发作间期食欲多数正常，仅少数食欲下降。多数患者能控制体重，体重正常或正常，仅少数食欲下降。多数患者能控制体重，体重正常或略增加，不足略增加，不足1414的患者体重下降。的患者体重下降。 贪食往往明显影响患者的社会和职业功能。贪食往往明显影响患者的社会和职业功能。 存在反复发作的暴食（至少存在反复发作的暴食（至少在在3 3个月之内每周有两次）；个月之内每周有两次）；每次都在短时间内摄入大量的每次都在短时间内摄入大量的食物。食物。 持续存在进食的先占观念，持续存在进食的先占观念，
23、对进食有强烈的欲望或冲动感。对进食有强烈的欲望或冲动感。 试图以自我引吐，导泻，间试图以自我引吐，导泻，间歇禁食，使用药物如食欲抑制歇禁食，使用药物如食欲抑制剂、甲状腺素制剂或利尿药等剂、甲状腺素制剂或利尿药等手段以消除暴食引起肥胖手段以消除暴食引起肥胖 存在认为自己太胖的自我存在认为自己太胖的自我知觉，对肥胖有强烈的恐惧。知觉，对肥胖有强烈的恐惧。 若已明确诊断为神经性厌若已明确诊断为神经性厌食，或交替出现的经常性厌食，或交替出现的经常性厌食与间歇性暴食症状，只诊食与间歇性暴食症状，只诊断神经性厌食症。断神经性厌食症。 排除神经系统器质性病变排除神经系统器质性病变所致暴食及癫痫、精神分裂所致
24、暴食及癫痫、精神分裂症等继发的暴食。症等继发的暴食。 Kleine-LevinKleine-Levin综合征（综合征（克莱恩克莱恩莱文综合症莱文综合症 ），又称又称周期性嗜睡与病理性饥饿综合症，俗称周期性嗜睡与病理性饥饿综合症，俗称“睡美人综合睡美人综合症症”，可能为间脑特别是丘脑下部功能异常或局灶性，可能为间脑特别是丘脑下部功能异常或局灶性脑炎所致，脑炎所致，除发作性贪食外，还伴有发作性嗜睡、定除发作性贪食外，还伴有发作性嗜睡、定向障碍、躁狂、冲动等精神症状，男性多见。向障碍、躁狂、冲动等精神症状，男性多见。 颞叶癫痫，暴食行为常伴有抽搐史或精神自动症的颞叶癫痫，暴食行为常伴有抽搐史或精神自
25、动症的表现，脑电图，表现，脑电图，CTCT可有特征性改变。可有特征性改变。 治疗目标治疗目标营养状况的恢复营养状况的恢复正常进食行为的重建正常进食行为的重建打破由干营养不良引起的躯体和心理后遗影响，形成打破由干营养不良引起的躯体和心理后遗影响，形成的持续进食障碍行为模式的恶性循环。的持续进食障碍行为模式的恶性循环。 治疗方案治疗方案营养状况的恢复营养状况的恢复药物治疗药物治疗心理治疗心理治疗 药物治疗药物治疗抗抑郁药治疗贪食症有一定疗效：米帕明、去甲米帕抗抑郁药治疗贪食症有一定疗效：米帕明、去甲米帕明、氟西汀、其他明、氟西汀、其他SSRlSSRl类类苯乙肼、卡马丙平、碳酸锂、苯妥英钠对贪食部分
26、有苯乙肼、卡马丙平、碳酸锂、苯妥英钠对贪食部分有效效小剂量氟哌啶醇对部分患者有效小剂量氟哌啶醇对部分患者有效 心理治疗心理治疗认知行为治疗、精神分析及家庭干预认知行为治疗、精神分析及家庭干预改变患者对体型、体重的不恰当看法改变患者对体型、体重的不恰当看法改善抑郁情绪，减少贪食行为改善抑郁情绪，减少贪食行为 指一组自发或故意诱发反复呕吐的精神障指一组自发或故意诱发反复呕吐的精神障碍，呕吐物为刚吃进的食物，不伴有其他碍，呕吐物为刚吃进的食物，不伴有其他的明显症状。的明显症状。 本病作为唯一诊断者较少。缺乏患病率的本病作为唯一诊断者较少。缺乏患病率的报道。报道。 神经性呕吐常与心理社会因素有关，通常
27、在神经性呕吐常与心理社会因素有关，通常在紧张或不快的情绪下发生，无明显器质性病紧张或不快的情绪下发生，无明显器质性病变为基础。变为基础。 患者个性多具有自我小心、易受暗示、易感患者个性多具有自我小心、易受暗示、易感情用事、好夸张做作等癔症样特点。情用事、好夸张做作等癔症样特点。 一般发生在进食后呕吐，无明显恶心及其他不适，一般发生在进食后呕吐，无明显恶心及其他不适，以后在类似情况下反复发作。以后在类似情况下反复发作。 呕吐患者否认自己有怕胖的心理和要求减轻体重的呕吐患者否认自己有怕胖的心理和要求减轻体重的愿望，对自身的健康很关心，常常在呕吐后进食，愿望，对自身的健康很关心，常常在呕吐后进食，甚
28、至边吐边吃，患者体重无显著减轻，体重常保持甚至边吐边吃，患者体重无显著减轻，体重常保持在正常体重的在正常体重的8080以上。以上。 无内分泌紊乱等现象。无内分泌紊乱等现象。 反复发生进食后呕吐，呕吐物为刚吃进的食物反复发生进食后呕吐，呕吐物为刚吃进的食物 体重减轻不显著，保持在正常体重的体重减轻不显著，保持在正常体重的8080以上；以上； 无怕胖的心理和减轻体重的愿望无怕胖的心理和减轻体重的愿望 无导致呕吐的神经和躯体疾病无导致呕吐的神经和躯体疾病 癔症癔症 癔症患者可出现呕吐现象，但其作为癔症症状癔症患者可出现呕吐现象，但其作为癔症症状之一，症状有继发性获益及与暗示相关等特点。患者有之一，症
29、状有继发性获益及与暗示相关等特点。患者有明显的表演性人格，与神经性呕吐不同。明显的表演性人格，与神经性呕吐不同。 躯体疾病导致呕吐躯体疾病导致呕吐 病史、体检及各项检查明确存在病史、体检及各项检查明确存在躯体疾病，呕吐与躯体疾病有关，则首先诊断该躯体疾躯体疾病，呕吐与躯体疾病有关，则首先诊断该躯体疾病，不考虑诊断神经性呕吐。病，不考虑诊断神经性呕吐。 心理治疗心理治疗 通过澄清与神经性呕吐有关的心理社会性因素，进行针对性通过澄清与神经性呕吐有关的心理社会性因素，进行针对性的解释、疏导、支持治疗的解释、疏导、支持治疗采用厌恶治疗或阳性强化等行为治疗采用厌恶治疗或阳性强化等行为治疗 药物治疗药物治
30、疗 根据呕吐轻重注意对症支持治疗，如予以维生素类、能量合根据呕吐轻重注意对症支持治疗，如予以维生素类、能量合剂等。剂等。根据伴随症状对症处理，小剂量舒必利、氟西汀有效；抗焦根据伴随症状对症处理，小剂量舒必利、氟西汀有效；抗焦虑药对症状缓解有一定的帮助。虑药对症状缓解有一定的帮助。 神经性呕吐的预后良好。神经性呕吐的预后良好。 失眠症失眠症 嗜睡症嗜睡症 睡眠睡眠觉醒节律障碍觉醒节律障碍 是一种持续相当长时间的睡眠的质和或量是一种持续相当长时间的睡眠的质和或量令人不满意的状况。令人不满意的状况。 常表现为难以入睡、维持睡眠困难或早醒。常表现为难以入睡、维持睡眠困难或早醒。 失眠是临床医生经常遇到
31、的问题，一般人失眠是临床医生经常遇到的问题，一般人群患病率群患病率10102020，男女差别不大。，男女差别不大。 心理因素心理因素 不愉快事件造成焦虑、抑郁、紧张时出现失眠不愉快事件造成焦虑、抑郁、紧张时出现失眠 对健康要求过高，过分关注对健康要求过高，过分关注环境因素环境因素 环境嘈杂、空气污浊、居住拥挤或突然改变睡眠环境环境嘈杂、空气污浊、居住拥挤或突然改变睡眠环境睡眠节律改变，夜班和白班频繁变动等引起生物钟节奏变化睡眠节律改变，夜班和白班频繁变动等引起生物钟节奏变化生理因素，饥饿、疲劳、性兴奋等生理因素，饥饿、疲劳、性兴奋等药物和食物因素，酒精、咖啡、茶叶、药物依赖或戒断症状药物和食物
32、因素，酒精、咖啡、茶叶、药物依赖或戒断症状精神障碍，失眠往往是精神症状的一部分。精神障碍，失眠往往是精神症状的一部分。各种躯体疾病。各种躯体疾病。 在失眠者中，难以入睡最多见，其次是睡眠浅表和早醒，有在失眠者中，难以入睡最多见，其次是睡眠浅表和早醒，有些表现为睡眠感觉缺乏，通常以上情况并存。些表现为睡眠感觉缺乏，通常以上情况并存。 对失眠产生越来越多的恐惧和对失眠所致后果的过分担心，对失眠产生越来越多的恐惧和对失眠所致后果的过分担心，使失眠者常常陷入一种恶性循环，久治不愈。紧张、焦虑、使失眠者常常陷入一种恶性循环，久治不愈。紧张、焦虑、担心或忧郁更加明显。清晨，感到身心交瘁、疲乏无力。担心或忧
33、郁更加明显。清晨，感到身心交瘁、疲乏无力。 失眠者常常试图以服药来对付自己的紧张情绪。服药剂量越失眠者常常试图以服药来对付自己的紧张情绪。服药剂量越来越大、服药种类越来越多，疗效越来越差，信心越来越低。来越大、服药种类越来越多，疗效越来越差，信心越来越低。一旦形成恶性循环，失眠问题更加突出。长期使用镇静催眠一旦形成恶性循环，失眠问题更加突出。长期使用镇静催眠药，可造成药物依赖、个性改变、情绪不稳。药，可造成药物依赖、个性改变、情绪不稳。 首先应排除躯体疾病和精神障碍导致的继发性失眠。首先应排除躯体疾病和精神障碍导致的继发性失眠。 诊断不宜扩大化。诊断不宜扩大化。失眠每周失眠每周3 3次，持续次
34、，持续1 1个月以上个月以上主诉是入睡困难，难以维持睡眠或睡眠质量差主诉是入睡困难，难以维持睡眠或睡眠质量差日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果对社会功能有损害对社会功能有损害失眠引起显著的苦恼或精神活动效率低下方可诊断失眠引起显著的苦恼或精神活动效率低下方可诊断 一般治疗一般治疗 首先要弄清导致失眠的原因、特点和规律；首先要弄清导致失眠的原因、特点和规律； 调整和改善睡眠环境；调整和改善睡眠环境； 培养良好的生活习惯。培养良好的生活习惯。心理治疗心理治疗 帮助其妥善处理生活和工作中的矛盾帮助其妥善处理生活和工作中的矛盾 理解睡眠是一种自然的生理过程理解睡眠是一
35、种自然的生理过程 消除对失眠的焦虑和恐惧。消除对失眠的焦虑和恐惧。行为治疗行为治疗 生物反馈、自我催眠等治疗方法可改善睡眠前紧张状态。生物反馈、自我催眠等治疗方法可改善睡眠前紧张状态。药物治疗药物治疗 催眠药物可为辅助治疗手段，注意避免药物依赖的形成。催眠药物可为辅助治疗手段，注意避免药物依赖的形成。 选择半衰期短、副作用和成瘾性较少的抗焦虑药和镇静催眠药选择半衰期短、副作用和成瘾性较少的抗焦虑药和镇静催眠药 继发性失眠者以治疗原发病为主。继发性失眠者以治疗原发病为主。 是指白天睡眠过多是指白天睡眠过多 这种睡眠过多并非由于睡眠不足，或者药物、酒这种睡眠过多并非由于睡眠不足，或者药物、酒精、躯
36、体疾病所致精、躯体疾病所致 不是某种精神障碍的一部分。不是某种精神障碍的一部分。 病因不明，缺乏确切的患病率，临床上并不常见。病因不明，缺乏确切的患病率，临床上并不常见。 有的为常染色体显性传递有的为常染色体显性传递 在安静或单调环境下，经常困乏嗜睡，并可不在安静或单调环境下，经常困乏嗜睡，并可不分场合出现不同程度、不可抗拒的嗜睡；分场合出现不同程度、不可抗拒的嗜睡； 常有认知和记忆功能障碍。常有认知和记忆功能障碍。 白天睡眠过多或睡眠发作白天睡眠过多或睡眠发作 不存在从唤醒到完全清醒的时间延长不存在从唤醒到完全清醒的时间延长 无法以睡眠时间不足来解释无法以睡眠时间不足来解释 至少至少1 1个
37、月几乎每天发作，或在更短的时间内反复发作个月几乎每天发作，或在更短的时间内反复发作 缺乏发作性睡病附加症状（猝倒，睡眠麻痹，入睡前幻觉）或缺乏发作性睡病附加症状（猝倒，睡眠麻痹，入睡前幻觉）或睡眠呼吸暂停的临床证据（夜间呼吸暂停等）睡眠呼吸暂停的临床证据（夜间呼吸暂停等） 不存在可造成这种状况的器质性因素，如神经科或其他内科疾不存在可造成这种状况的器质性因素，如神经科或其他内科疾病，精神活性物质使用障碍，或服用某种药物。病，精神活性物质使用障碍，或服用某种药物。 对因治疗对因治疗 药物治疗药物治疗低剂量精神振奋药有一定效果，如哌醋甲酯低剂量精神振奋药有一定效果，如哌醋甲酯10mg10mg，每日
38、每日2 2次，亦可使用米帕明次，亦可使用米帕明252550mg50mgd d，每日，每日l l2 2次。次。 行为治疗行为治疗对患者进行适当的解释，白天有意识地让患者小睡，对患者进行适当的解释，白天有意识地让患者小睡，养成良好的生活习惯。养成良好的生活习惯。 是指个体睡眠觉醒节律与病人所在环境的社是指个体睡眠觉醒节律与病人所在环境的社会要求和大多数人所遵循的节律不符，在主要会要求和大多数人所遵循的节律不符，在主要的睡眠时段失眠而在应该清醒的时段出现嗜睡。的睡眠时段失眠而在应该清醒的时段出现嗜睡。 多种多种器质性疾病或心理因素器质性疾病或心理因素可引起睡眠觉醒节可引起睡眠觉醒节律障碍，这种障碍常
39、与起居无常、频繁调换工作律障碍，这种障碍常与起居无常、频繁调换工作班次、跨时区旅行有关，也可见于人格障碍、心班次、跨时区旅行有关，也可见于人格障碍、心境障碍患者。境障碍患者。 睡眠与觉醒节律受网状上行激活系统、睡眠中枢睡眠与觉醒节律受网状上行激活系统、睡眠中枢与觉醒中枢的调节；这种调节具有昼夜变化的节与觉醒中枢的调节；这种调节具有昼夜变化的节律性和规律性。当精神或器质性因素引起生物钟律性和规律性。当精神或器质性因素引起生物钟改变时，睡眠觉醒时相即出现变化。改变时，睡眠觉醒时相即出现变化。 患者主要表现为睡眠觉醒节律改变，主要患者主要表现为睡眠觉醒节律改变，主要的睡眠时段失眠而在应该清醒的时段出
40、现嗜的睡眠时段失眠而在应该清醒的时段出现嗜睡。睡。 多伴有忧虑或恐惧心理，精神活动效率下降多伴有忧虑或恐惧心理，精神活动效率下降 只有当没有明确的精神科或器质性原因时，才能独立诊断为只有当没有明确的精神科或器质性原因时，才能独立诊断为睡眠觉醒节律障碍，诊断本症需要具备下列几点：睡眠觉醒节律障碍，诊断本症需要具备下列几点： 1 1人体的睡眠觉醒形式与特定社会中的正常情况或同一人体的睡眠觉醒形式与特定社会中的正常情况或同一文化环境中为大多数人认可的睡眠觉醒节律不同步。文化环境中为大多数人认可的睡眠觉醒节律不同步。 2 2在主要的睡眠时相时失眠，在应该清醒时嗜睡，这种情在主要的睡眠时相时失眠，在应该
41、清醒时嗜睡，这种情况几乎天天发生，并持续况几乎天天发生，并持续1 1个月以上，或持续不足个月以上，或持续不足1 1个月。但个月。但反复出现。反复出现。 3 3睡眠量、质及时序的不满意状态使患者深感苦恼；或影睡眠量、质及时序的不满意状态使患者深感苦恼；或影响患者的社会、职业功能。响患者的社会、职业功能。 治疗措施包括少量药物调整夜间睡眠、逐治疗措施包括少量药物调整夜间睡眠、逐步训练睡眠节律、养成良好的生活习惯。步训练睡眠节律、养成良好的生活习惯。 指一种在睡眠过程中起床在室内或户外行走或做一些简单活动指一种在睡眠过程中起床在室内或户外行走或做一些简单活动的睡眠和觉醒同时存在的一种意识改变状态。的
42、睡眠和觉醒同时存在的一种意识改变状态。 发生在非快动眼睡眠的第发生在非快动眼睡眠的第3 34 4期。期。5 51212岁儿童中大约岁儿童中大约1515有过有过至少一次睡行发作，持续的睡行症患病率约为至少一次睡行发作，持续的睡行症患病率约为l l6 6。本症。本症常发生在常发生在l0l0岁前，多见于男孩。岁前，多见于男孩。 病因尚不明确，可能和神经系统发育有关，部分患者有阳性家病因尚不明确，可能和神经系统发育有关，部分患者有阳性家族史。族史。 发作时，患者呈朦胧状态或中度混浊状态发作时，患者呈朦胧状态或中度混浊状态低水平的注意力、反应性及运动技能。低水平的注意力、反应性及运动技能。 室内走动，做
43、一些较复杂的动作，有时会离开卧室或走出家门，室内走动，做一些较复杂的动作，有时会离开卧室或走出家门，多数情况下会自行或在他人引导下安静地回到床上。有时会卧地多数情况下会自行或在他人引导下安静地回到床上。有时会卧地继续入睡。继续入睡。 睡行症通常发生于入睡后的睡行症通常发生于入睡后的2 23 3小时内。历时数分钟至半小时。小时内。历时数分钟至半小时。次日通常无法回忆。发作过程中突然唤醒可产生恐惧情绪。次日通常无法回忆。发作过程中突然唤醒可产生恐惧情绪。 反复发作的睡眠中起床活动，一般持续若干分钟，不到反复发作的睡眠中起床活动，一般持续若干分钟，不到1 1小时。小时。 发作时，病人表情茫然，目光呆
44、滞，无言语反应，不易唤醒。发作时，病人表情茫然，目光呆滞，无言语反应，不易唤醒。 在清醒后（无论是发作后还是在次日清晨），患者对发作过程在清醒后（无论是发作后还是在次日清晨），患者对发作过程不能回忆。不能回忆。 尽管发作醒来最初几分钟之内，会有一段短时间茫然的定向障尽管发作醒来最初几分钟之内，会有一段短时间茫然的定向障碍，但并无精神活动及行为的任何损害。碍，但并无精神活动及行为的任何损害。 不存在器质性精神障碍的证据，如痴呆，癫痫等。不存在器质性精神障碍的证据，如痴呆，癫痫等。 精神运动性癫痫发作精神运动性癫痫发作 鉴别：精神运动性发作绝少只在晚上发作，发作时对环境鉴别：精神运动性发作绝少只在
45、晚上发作，发作时对环境刺激无任何反应，可见吞咽、搓手、摸索等无意识动作。刺激无任何反应，可见吞咽、搓手、摸索等无意识动作。脑电图可有癫痫样放电。但对同一个病人，二者可以并存。脑电图可有癫痫样放电。但对同一个病人，二者可以并存。 分离性障碍分离性障碍 在分离性障碍中，发作持续时间要长得多，患者警觉程度在分离性障碍中，发作持续时间要长得多，患者警觉程度更高并能完成复杂的、有目的的行为，发作醒来身处异地。更高并能完成复杂的、有目的的行为，发作醒来身处异地。儿童罕见。儿童罕见。 儿童患者一般不需特殊治疗，大多儿童患者一般不需特殊治疗，大多1515岁前后自行消岁前后自行消失，成年患者则应进一步检查。明确
46、病因。失，成年患者则应进一步检查。明确病因。 苯二氮卓类抗焦虑药、三环类抗抑郁药可阻断或预苯二氮卓类抗焦虑药、三环类抗抑郁药可阻断或预防睡行症发作。常用的有地西泮、氯硝西泮、米帕防睡行症发作。常用的有地西泮、氯硝西泮、米帕明、氯米帕明等。明、氯米帕明等。 是出现于夜间睡眠中的极度恐惧和惊恐的动作，伴是出现于夜间睡眠中的极度恐惧和惊恐的动作，伴有强烈的语言、运动形式和自主神经的高度兴奋，有强烈的语言、运动形式和自主神经的高度兴奋，发作于非快动眼睡眠的第发作于非快动眼睡眠的第3 34 4期。期。 多见于儿童，偶可延续至成年。确切病因不清楚，多见于儿童，偶可延续至成年。确切病因不清楚，遗传、发育、器
47、质性及心理因素在发病中均可能起遗传、发育、器质性及心理因素在发病中均可能起一定作用，部分病人有阳性家族史。一定作用，部分病人有阳性家族史。 突然在睡眠中惊叫着坐起或下床，出现尖叫、哭喊、伴惊恐表突然在睡眠中惊叫着坐起或下床，出现尖叫、哭喊、伴惊恐表情和动作、心跳加快、呼吸急促、瞳孔扩大、意识模糊、不易情和动作、心跳加快、呼吸急促、瞳孔扩大、意识模糊、不易叫醒。叫醒。 有暂时的定向障碍，清醒后对发作不能回忆。有暂时的定向障碍，清醒后对发作不能回忆。 安静后重新进入正常睡眠。夜间通常发生于睡眠的前安静后重新进入正常睡眠。夜间通常发生于睡眠的前l l3 3阶段。阶段。 发作历时发作历时1010多分钟
48、。多分钟。 随年龄增长发作逐渐停止。随年龄增长发作逐渐停止。 幼儿在睡眠中突然惊叫、哭喊伴有惊恐表情和动作以及心率增快、幼儿在睡眠中突然惊叫、哭喊伴有惊恐表情和动作以及心率增快、呼吸急促、出汗、瞳孔扩大等自主神经症状。呼吸急促、出汗、瞳孔扩大等自主神经症状。 常在晚间睡眠后较短时间内发作，每次发作持续时间少于常在晚间睡眠后较短时间内发作，每次发作持续时间少于1010分钟。分钟。 对试图平息睡惊进行的努力相对无反应，而且几乎总会伴有至少对试图平息睡惊进行的努力相对无反应，而且几乎总会伴有至少数分钟的定向障碍和持续动作。数分钟的定向障碍和持续动作。 对发作即使能够回忆，也十分有限（通常只局限于一到
49、两个片断对发作即使能够回忆，也十分有限（通常只局限于一到两个片断的表象）。的表象）。 排除脑器质性障碍和躯体障碍（如热性惊厥和癫痫发作）。排除脑器质性障碍和躯体障碍（如热性惊厥和癫痫发作）。 夜惊症与梦魇鉴别。夜惊症与梦魇鉴别。 梦魇是普通的梦魇是普通的“噩梦噩梦”，可发生于夜间的任一时刻，可发生于夜间的任一时刻，很容易被唤醒，对梦的经过能详细、生动地回忆。很容易被唤醒，对梦的经过能详细、生动地回忆。 偶尔发作不必处理，若发作频繁，可服用少量苯二偶尔发作不必处理，若发作频繁，可服用少量苯二氮卓类药物和抗抑郁药物治疗氮卓类药物和抗抑郁药物治疗 心理治疗。心理治疗。 是为焦虑或恐惧所占据的梦境体验
50、，事后患者能够详是为焦虑或恐惧所占据的梦境体验，事后患者能够详细回忆，可发生于任何年龄。细回忆，可发生于任何年龄。 梦魇发生在眼快动睡眠阶段。梦魇发生在眼快动睡眠阶段。 患者经常遭受精神刺激、患有躯体疾病等原因。患者经常遭受精神刺激、患有躯体疾病等原因。 儿童期的梦魇与其情绪发展的特殊阶段有关。儿童期的梦魇与其情绪发展的特殊阶段有关。 服用某些精神药物及苯二氮卓类药物突然中断可使梦服用某些精神药物及苯二氮卓类药物突然中断可使梦魇发生。魇发生。 表现为睡眠时有噩梦、为强烈的梦境体验所笼罩，伴有情绪紧表现为睡眠时有噩梦、为强烈的梦境体验所笼罩，伴有情绪紧张、心悸、出冷汗及轻度脸色苍白等植物神经症状