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1、精选优质文档-倾情为你奉上健康风险评估问卷 我们收集关于疾病风险最新的科学证据并把疾病的危险因素纳入一个简单易用的调查。欢迎您在疾病未发生前评估您的健康风险并了解如何减少这种风险，请花几分钟回答一些关于您的健康、背景、生活方式的问题。健康风险评估不能告诉您是否一定会得病，但它可以帮助您了解您的健康状态并采取行动预防疾病的发生因为对抗疾病最好的方式是在它发生前中止它！请根据您的实际情况回答每一道题，完整的回答将有助于我们了解您的遗传概况和表现形式，对您的健康状况作出准确的评估。（如果您已经患有心脏病、癌症、肾脏疾病或其他严重疾病，请务必咨询您的医师。）一、一般信息（请在加上号来表示您的选择） 姓
2、名：样本编号：民族：出生日期： 年 月 日性别： 男 女 E-mail地址：婚姻状况： 单身 已婚 身高（厘米）：体重（千克）：腰围（厘米）：职业：二、体检指标 1 您是否患有高血压？ 是 否 不知道 血压值：_（mmHg）2 您是否有糖尿病或者有血糖过高的问题？是 否 不知道 空腹血糖值：_（mmol/L）3 您知道您的总胆固醇（TC）水平吗？（mg/dL） 正常 偏高 偏低 不知道4 您知道目前您血液中高密度脂蛋白 (HDLC)水平吗？ 正常 偏低 不知道5 您知道目前您血液中低密度脂蛋白（LDLC）的含量？ 正常 偏高 不知道6.其他体检指标： 心电图： 异常 正常 不清楚 说明： _
3、_胸部X线：异常 正常 不清楚 说明：_ _肝功能检查： 异常 正常 不清楚说明：_ _CT检查： 异常 正常 不清楚 说明：_ _超声波检查： 异常 正常 不清楚 说明：_ _乙肝表面抗原（HBsAg）： 阴性 阳性 不清楚 抗丙肝抗体（抗HCV）： 阴性 阳性 不清楚 幽门螺杆菌感染： 阴性 阳性 不清楚人类乳头瘤病毒感染： 阴性 阳性 不清楚 EB病毒感染： 阴性 阳性 不清楚STD（性传染疾病）（包括疱疹，淋病，衣原体感染和HIV/AIDS）： 是 否 不清楚 说明：_ 三、健康状况和家族史（如现在有下列情况请在方格加上号） 1.如果您有以下情况发生？您是否有慢性疼痛史？ 您是否对感冒
4、或流感易感且持续很长时间？ 您是否患有鼻窦炎、关节炎等慢性疾病？ 您是否有视力、听力减退现象？ 您现在是否变得对酒精、香水和空气污染等过敏？ 您是否有过药物过敏史?2.自我用药和处方用药情况您是否经常使用皮质激素等激素类药品（如：强的松、地塞米松等） 是 否 您是否经常服用免疫抑制剂药物（如：环孢菌素） ？ 是 否 您是否经常服用利尿降压药（如：速尿、氢氯噻嗪等）？ 是 否 您是否经常服用雌激素类药物（如：雌二醇和雌酮）？ 是 否 您是否长期使用抗抑郁、酸中和药（制酸药）及消炎等处方药物？ 是 否 您是否长期服用阿司匹林、扑热息痛、布洛芬、抗酸药、泻药及安眠药等？ 是 否 3.您或您家庭的成员
5、（父母、兄弟、姐妹、祖父母）是否有下列病史？疾病名称自己家庭成员不清楚癌症相关疾病（膀胱癌、肝癌、胃癌等）心脑血管相关疾病（动脉粥样硬化、高血压、冠心病等）代谢相关疾病（糖尿病、钙磷调节能力异常等）免疫相关疾病（类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等）先天性疾病寄生虫病（包括钩虫病、中华枝睾吸虫病、血吸虫病、疟疾及布氏薑片虫病或其他）乳腺良性增生、慢性乳腺炎、纤维瘤等乳腺良性疾病其他疾病四、饮食习惯 1. 您每天吃多少绿色新鲜蔬菜？例如：甘蓝、菠菜、椰菜、卷心菜、莴苣等（一份：4两蔬菜）每天56份 每天34份 每天12份 很少或从来不吃2. 您每天吃多少新鲜的水果？（一份：一个中等大小的苹果、香蕉和桔
6、子等）每天56份 每天34份 每天12份 很少或从来不吃3. 您每天吃多少高胆固醇或高脂肪的食品？例如：肥肉、猪油、黄油、动物内脏、奶酪、油炸食品或鸡蛋（一份：为2两肉、或1个鸡蛋）每天56份 每天34份 每天12份 很少或从来不吃4. 您每天吃多少高纤维的食品？例如：全谷类制品（如小米、玉米、豆面、荞麦等粗粮）、新鲜水果或蔬菜（一份：相当于1两主食、或4两蔬菜、或4两水果）每天56份 每天34份 每天12份 很少或从来不吃5. 您每天吃多少腌制或熏烤食品？例如：酸菜、泡菜、腌青菜、霉菜、腊肉、烤肉等（一份：为2两肉、或2两腌菜） 每天56份 每天34份 每天12份 很少或从来不6. 您每天吃
7、多少奶油棒，烘烤食物或油炸食品？例如:薯条、油条、饼干，蛋糕，派等（一份：为2根油条、或1包薯条）每天56份 每天34份 每天12份 很少或从来不吃 7. 您每天吃多少精制谷类？例如白面包、精白米、精制面条、马铃薯等（一份是指两三片面包， 一小碗煮熟的谷类、米饭、面条。市售的大部分谷类都是精加工的）每天3份以上 每天不到3份 很少或从来不吃8. 您每天喝多少牛奶或者乳制品？例如鲜牛奶、酸奶等（一份：为1杯酸奶）每天56份 每天34份 每天12份 很少或从来不吃9. 您是否经常吃坚果类食物（瓜子，花生，核桃）？（一份：差不多一小袋坚果）每天56份 每天34份 每天12份 很少或从来不吃10. 您
8、是否经常吃豆制品等？（大豆、黄豆、内酯豆腐、豆腐干等）（一份：为2两大豆、或1/2盒内酯豆腐）每天56份 每天34份 每天12份 很少或从来不吃11.您经常食用霉变、发芽的花生、玉米、土豆等食物吗？是 偶尔 很少或从来不吃12.您是否经常早餐或晚餐不吃？或者有长时间的不进食习惯？是 否13.您常暴饮暴食么？（例如节假日聚会、生气、高兴时饮食过度的行为，以致胃部发胀） 从不 偶尔 经常14.您认为您的口味如何？（食盐量）偏轻 一般水平 较重 明显偏重15.大多数时间您是否服用多种维生素补剂？是 否16.如果您有其他特殊的饮食嗜好,请具体说明： _ 17.您是否有以下情况发生？（如现在有下列情况请
9、在方格加上号）您的饮食是否只是以吃饱为原则？ 您是否经常食用方便的、快餐式的和精加工的食品？ 您是否经常感到肠道不舒服或容易发生腹泻？ 甜食是否容易导致您胃痛或头痛？ 咖啡类饮料是否使您容易兴奋？ 吃了甲壳类食物（虾、蟹等），您是否容易有发荨麻疹等过敏情况？ 多吃了鱼、肉和甲壳类食物（虾、蟹等），您是否会发生关节和肌肉疼痛？ 您是否偏爱甜食？ 您是否偏爱咸食？ 您是否偏好碳水化合物类食物（如馒头、米饭、面条等）？ 您是否偏好高蛋白类食物？（如牛奶、鱼类、蛋类等） 您是否偏好肉类等高脂肪食物？（如猪肉、羊肉、牛肉、鸡鸭肉等） 您的肌肉是否经常抽筋，包括在您的睡眠中和初醒状态时。 您是否经常心悸或
10、心跳过速？ 您是否有过湿疹或手臂、腿上的皮肤出现粗糙的情况？ 您的头发是否缺乏光泽？ 您是否经常有以下情况：嘴唇溃疡、嘴角裂开或鼻子及脸上毛孔变大？ 五、生活习惯 1. 您目前平均每天大约吸多少支烟？9支以下 1015支 1619支 20支以上 从不吸烟 已戒烟 2. 您有多少年的烟龄？不到1年 15年 510年 10年以上 从不吸烟 3. 请问您戒烟多少年了？（世界卫生组织WHO关于戒烟的定义：平均每天吸烟一支以下，连续三个月以上）半年内 13年 3年以上 4. 请问您每周被动吸烟的次数大约是多少？（被动吸烟：是指连续吸入吸烟者呼出的烟雾15分钟以上。）无 不到10次 10次或以上 5.您的
11、饮酒情况？（注：一份酒约等于一瓶啤酒，或2两白酒，或200ml红酒）不喝 偶尔（平均少于每周1份） 常饮（平均每周至少23份） 每天或几乎每天 6.您经常饮用的茶是：红茶 绿茶 其他茶 从不饮茶7.您是否经常饮用含咖啡因饮料，如咖啡、可乐等：是 否 8.您每天的平均工作时间： 八小时以下 八到十小时 十小时以上9.您的工作（活动）强度属于或接近于以下哪种类型？轻度如办公室工作、售货员、酒店服务生、实验室操作等中度如学生、驾驶员、电工安装、车床操作等重度如非机械化农业劳动、炼钢、舞蹈、体育运动、装卸等10.您每天的日照时间小于半小时？ 是 否11.您每周平均参加多少次使您心跳加速、呼吸加快、全身
12、出汗、每次事件持续在20分钟以上的体育锻炼或活动？例如：有氧运动、跑步、游泳、网球运动、骑自行车、快走、重体力劳动每周少于一次 每周12次 每周3次 每周4次或以上12您的排便习惯？每日便次1-2次 2-3日排便一次每周排便少于2次13. 如果您有其他特殊的嗜好，请具体说明： _六、环境影响（如现在有下列情况请在方格加上号） 您生活和工作的环境空气污染较严重？（如大城市、工业区、交通干线附近） 您生活和工作的环境噪音污染是否较严重？（如靠近马路、交通干线附近） 您是否住在新居、搬迁或装修的房子里？ 您经常接触强日光照射？ 您家中养宠物或者铺地毯？ 您生活工作汇总是否接触到镉、铅、汞、砷、铬、铊
13、、铋、银等重金属毒物？ 您是否经常接触到放射线照射和电磁辐射（如X射线，高压电附近居住等）？ 您经常接触杀虫剂、农药或除草剂? 您工作或生活在有石棉、粉尘、煤尘污染的环境中? 您每天是否在电视或电脑前呆6小时以上？ 七、精神状态（如现在有下列情况请在方格加上号） 您的性格是否偏于内向？ 如果在6个小时内未进食，您是否感到头晕目眩或变得易怒？ 您是否有记住事务细节的困难？ 您是否经常感到紧张、焦虑、或沮丧？您是否从事危险行业，如在高热、高空环境工作？您与您的家人与朋友的关系是否很密切？您是否经常同时做两项或三项工作？您在放松时是否有负罪感？您平均每天晚间睡眠的时间是否超过7-8个小时？您是否很难
14、入睡或很难睡得安稳，或很难在睡醒后保持头脑清醒？您是否很少能够在醒来后20分钟内完全清醒并起床？ 您是否经常在夜间工作？（夜间工作史指的是自午夜至翌晨8点值夜班工作，或者是经常熬夜，每周每晚在凌晨12点不睡觉继续工作）八、月经/婚育史(女性填写) 1. 请问您月经初潮的年龄是？12岁以下 12岁 13岁 14岁以上2. 您月经是否规律？是 否3. 您的月经量情况？偏少 正常 较多 4. 您是否在55岁前绝经？是 否 还没绝经5. 您口服雌激素替代品的时间？从未使用 少于5年 5年以上6. 您服用避孕药总的时间？从不 少于5年 5年以上7. 您多久做一次乳腺肿块自查？每月 几个月 很少或从来不做8. 您的第一次生育年龄？20岁以下 2024岁 2529岁 3034岁 35岁或以上 未生育9. 您曾经怀孕次数？无 12次 2次以上10. 您生育过几个孩子？没 一个 2个或以上九、个人健康史（男性填写） 1. 您的首次遗精年龄？不到18岁 18岁及以上2. 您每周的性生活频度？不到3次/周 3次/周以上 无性生活3 您是否有良好的性卫生习惯？ 是 否4. 是否有过不洁性行为？是 否5. 您是否经常做睾丸自查，看看是否有肿块？每月 几个月 很少或从不做专心-专注-专业