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RT-7.1-007-2019(A)甘肃省药品检验研究院甘肃省药品检验研究院 （保健）食品检验登记单（保健）食品检验登记单检品名称：商标：生产单位：批号：供样单位：规格：包装：数量：保质/存期：保存条件：样品性状：委托日期： 年 月 日采样地点：客户名称：地址：单位证明：有无 其它证明：有无电话：传真：邮编：联系人：检验目的：抽验 委托检验 注册检验 复验 其他：检验依据：检验项目：判定依据：检验时限要求：剩余样品处理要求：退样 不退样 其它报告书发出方式： 邮寄 自取客户填写付费方式： 转帐支票 现金支票 现金 其它检验单位：甘肃省药品检验研究院检验单位地址：甘肃省兰州市安宁区银安路 7 号电话：09317822976传真：0931-7822955邮编：730070收样日期: 年 月 日检验费： 元联系人：常琦分包项目：检 验 方 填 写分包方名称：说明：1涉及分包事宜，应双方签字后方可生效。2检验结果只对送检样品负责。3对检验结果有异议者，可以自收到样品检验结果之日起 10 日内提出复验申请。4以手续办完、交费之日为正式受理日。5如遇特殊情况，检验时限顺延。备注：客户签字：检验方签字（章）：