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1、中老年人生活状况调查问卷中老年人生活状况调查问卷居住方式：居住方式：单身独住 夫妇俩同住 与子女同住A1、您的性别是：、您的性别是： 男 女A2、您的年龄是：、您的年龄是： 50-60 60-69 岁 70-79 岁 80 岁以上A3、您的文化程度：、您的文化程度： 不识字 私塾 小学 初中 中专/高中 大专以上A4、您以前的职业身份是：、您以前的职业身份是：农民 乡镇企业退休职工 国营大集体企业职工 文化教育、医疗系统从业人员 机关干部 个体户 其他A5、您现在有几个子女？、您现在有几个子女？1 个 2 个 3 个及以上，在其中在大连市的 个。 无子女A6、是否有子女在身边？、是否有子女在身
2、边？同住 同城 异地A7、您们家庭成员之间的感情如何？、您们家庭成员之间的感情如何？ 很好 比较好 一般 不太好 很不好A8、您家的家务主要由誰来做？、您家的家务主要由誰来做？ 妻子 丈夫 子女 共同分担A9、您目前生活自理的能力：、您目前生活自理的能力：能自理 需要别人适当帮助 完全需要别人照顾 身体健康可以照顾家人B1、您（或您夫妇）目前的月收入是、您（或您夫妇）目前的月收入是(元元)： 一千以下 一到两千 两到三千 三千以上B2、您的收入来源是（多选题）、您的收入来源是（多选题） 政府救助 退休金 养老保险 社会福利 子女等亲戚 其他（请注明）B3、您的住房面积有多大？、您的住房面积有多
3、大？_ 平方米B4、您觉得您的居住环境如何？、您觉得您的居住环境如何？ 非常舒适 一般，但也挺舒服的 不太理想B5、您觉得自己的经济状况如何？、您觉得自己的经济状况如何？ 够用有余 大致够用 有些困难 十分困难B6、您对以下问题是否担心？（请在相应栏中打勾）、您对以下问题是否担心？（请在相应栏中打勾）完全不担心不太担心一般比较担心非常担心没想过没有生活来源收入养不活自己生病没有钱治疗生活无人照料子女没有能力照顾自己C1、您觉得自己的健康状况怎么样？、您觉得自己的健康状况怎么样？ 很差 较差 一般 较好 很好C2、您是否办理医疗保险？、您是否办理医疗保险？ 只有社会保险只有商业保险社会保险外还有
4、商业保险没有C3、您生病了怎么办？、您生病了怎么办？ 只要有病就去医院 大病去医院就医，小病不去医院只能听之任之C4、您生病时谁陪您去医院看病？、您生病时谁陪您去医院看病？老伴 子女 邻居或朋友 亲戚 老同事 保姆 社区干部 自己去D1、您家现在有没有雇保姆或钟点工？、您家现在有没有雇保姆或钟点工？ 雇保姆 请钟点工 没有D2、您现在使用下列辅助工具吗、您现在使用下列辅助工具吗 老花镜 助听器 拐杖 轮椅D3、您希望的养老方式是：、您希望的养老方式是： 自己或夫妻俩自己料理 与子女同住 住养老院 请家政保姆照料 其他（请注明） D4、您子女对您养老方式的意向是：、您子女对您养老方式的意向是：由
5、子女照顾日常生活 请家政保姆照料 住养老院 其他（请注明） D5、如果您想入住养老院，您能承受的费用水平是每人每月为：、如果您想入住养老院，您能承受的费用水平是每人每月为： 3000 元左右 2000 元左右 1500 元左右 1000 元左右 无法承受伙食费以外的住宿等费用D6、如果您想入住养老院而经济上有困难，子女能对您提供帮助吗？、如果您想入住养老院而经济上有困难，子女能对您提供帮助吗？能 有心愿但子女经济条件不够 子女有经济条件但面子上过不去D7、您现在的应急联络方式是：、您现在的应急联络方式是： 原单位 社区邻居 儿女、孙辈 兄弟姐妹 其他（请注明） 。D8、今年街道社区派人来探望过
6、您吗？、今年街道社区派人来探望过您吗？ 有 无D9、您愿意和子女住在一起吗？、您愿意和子女住在一起吗？ 愿意 不愿意 住房小，分不开 无所谓D10、您认为是否有必要与子女签订、您认为是否有必要与子女签订家庭养老协议家庭养老协议？ 是 否D11、您希望政府对老年公寓：、您希望政府对老年公寓：多建一些普通型的，让更多的老年人入住 增加一些设施好的，提高老年公寓的档次 增加对老年公寓的投入，改善条件 增加对老年公寓的补贴，降低对老年人的收费 提高护理人员素质，改善服务质量D12、您需要下列服务方式吗？本地有下列服务吗？最近您自己有没有用过？请打钩表示、您需要下列服务方式吗？本地有下列服务吗？最近您自
7、己有没有用过？请打钩表示需要 本地有用过 不知道有这个服务1.街道、社区老年公寓2.社区养老服务中心（站）3.社区卫生服务中心（站）4.日托照料5.家政料理6.社区医疗保健7.社区康复护理8.聊天解闷、精神慰籍9.老年人服务热线10.老年饭桌或送饭11.陪同看病12.帮助日常购物E1、您家附近有下列老年人活动场所吗？您经常去参加活动吗？、您家附近有下列老年人活动场所吗？您经常去参加活动吗？（先回答前一问，如果有，请打勾，并选择右面相应栏打勾；如果没有，则不用做任何记号，右面相应栏也不用回答）有从不参加偶尔参加经常参加社区老年活动室老年大学老年学会、协会老干部活动中心托老所运动健身场地公园E2、
8、您体育锻炼运动健身的主要方式有哪些？（多选）、您体育锻炼运动健身的主要方式有哪些？（多选） 散步 跑步 球类 游泳 打拳舞剑 健身操 其他E3、您有心事时向谁诉说？、您有心事时向谁诉说？ 老伴 子女 老邻居 老同事朋友 亲戚 社区工作者 没有可以诉说的人E4、您有一些兴趣或爱好吗？、您有一些兴趣或爱好吗？ 有很多 有一两种 没什么兴趣爱好E5、您平均每天花在以下活动上的时间有多少？、您平均每天花在以下活动上的时间有多少？没有不到 1 小时1-2 小时2-3 小时3 小时以上1.看书阅报2.看电视听广播3.下棋打牌4.体育锻炼、运动健身E6、您目前参加的文化娱乐活动方式是：、您目前参加的文化娱乐
9、活动方式是：经常偶尔从不1.电脑上网2.看电视3.听广播4.看书看报5.看电影、听戏6.下棋打牌7.社区活动8.与人聊天9.栽花种草10.逛公园11.运动健身12.逛街13.外出旅游14.文学创作、文艺活动15.书法、摄影16.其他E7、近年来您是否参与过有关活动？、近年来您是否参与过有关活动？（请在相应栏中打勾）是否主动给所在社区提建议向政府有关方面反映情况参加志愿者活动参加捐赠活动F1F1、您对目前社区养老体系和设施建设的现状是不是满意？、您对目前社区养老体系和设施建设的现状是不是满意？ 很满意 比较满意 一般 不太满意 很不满意F2、为了安度幸福晚年，最希望社会为您做的事是什么？、为了安度幸福晚年，最希望社会为您做的事是什么？