四川省中小学生健康体检表.doc

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四川省中小学生健康体检表 编号： 学校名称：三台中学实验学校三台中学实验学校 班级： 建表日期：2017 年 月 日学生姓名： 性别： 民族： 出生日期： 年 月 日既 往病 史无 肝炎 肺结核 先天性心脏病 地方病 过敏史 其他既往疾病诊断日期： 年 月 日检 查 日 期检 查 项 目2017 年 月 日年 月 日年 月 日血压，KPa心肝肺脾内 科医生签名医生签名身高（cm）体重（kg）头 部颈 部胸 部脊 柱四 肢皮 肤淋巴结外 科医生签名医生签名左裸眼视力右左矫正视力右沙 眼结膜炎耳、鼻、喉五 官 科医生签名医生签名龋 齿牙周组织口 腔 科医生签名医生签名谷丙转氨酶胆红素结核菌素试验实 验 室检 查医生签名医生签名结论及建议体检结论 主检医师签名主检医师签名体检医院盖章