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1、,第四章 整体护理与护理程序,第一节 整体护理第二节 护理程序第三节 护理病案的书写,第一节 整体护理,一、整体护理的概念 是以人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基 本框架，视护理对象为生物、心理、社会多因素构成的 开放性有机整体，以满足其身心需要、恢复健康为目标， 实施系统、计划、全面的护理思想和护理实践活动。,第一节 整体护理,二、整体护理的发展背景（一）医学模式的转变以及对护理的要求（二）系统论的渗透（三）现代护理学的发展,第一节 整体护理,三、整体护理的思想内涵（一）强调人的整体性（二）注重护理工作的整体性（三）强调护理与环境的整体性,第一节 整体护理,四、整体护理的实践特征（
2、一）以现代护理观为指导（二）以护理程序为核心（三）实施主动的计划性护理（四）体现护患合作过程,第二节 护理程序,一、护理程序的概念,是促进和恢复护理对象的健康为目标所进行的一系列有目的，有计划、的护理活动，它是一个综合的，动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。护理程序是一种科学确认问题和解决问题的工作方法，是有目标、系统的、能进行评价的护理工作方法，是一个持续的、循环的、动态的过程。,第二节 护理程序,二、护理程序的发展背景,1955年（Lydia Hall):首先提出“护理是按程序进行的工作”；1960年前后(Johnson和Orland
3、o):三步骤护理程序；1967年（Yura和Walsh)：四步骤护理程序；1973年（NANDA):五步骤护理程序,评估计划评价,评估计划实施评价,评估、诊断、计划、实施、评价,第二节 护理程序,三、护理程序的意义,（一）对护理专业对意义（二）对护理对象对意义（三）对护理人员对意义,评估,诊断,计划,实施,评价,收集资料整理分析资料记录资料,排列诊断顺序制定目标设定措施书写计划,准备执行记录,方式内容步骤,确定护理诊断,四、护理程序的步骤,四、护理程序的步骤,评估,1.收集资料2.整理分析资料3.记录资料,四、护理程序的步骤,1.收集资料来源,1）直接来源病人本身是主要来源 主观资料：病人的主
4、诉，多为病人的主观感觉（第一来源） 客观资料：需要他人观察，或借助医疗仪器检出的症状、体征。 2）间接来源： 家庭成员或与病人有关的重要成员 其他保健人员 继往健康记录 及各种实验报告 医疗和护理的有关文献资料,四、护理程序的步骤,1.收集资料分类,既往资料现时资料,主观资料客观资料,头痛睡不好觉，头昏心率110次/分，每分钟早搏8次神志不清，呼吸困难解稀便每日5次,四、护理程序的步骤,1.收集资料内容,一般情况 现在健康状况 既往健康情况 家族史 护理体检 病人心理状态 及社会情况最近所做的实验室及其他检查的结果,四、护理程序的步骤,1.收集资料方法,1、观察 ：血压、体温、病情等，护士观察
5、能力高低与其专业理论知识、技能和临床实验密切相关，不足会造成未观察到，护士观察病情变化并且能迅速做出处理。2、交谈 ：是获取客观资料最常用的方法，是有计划、有效地收集资料建立良好护患关系。正式交谈：事先通知患者，如术前、采集病史 非正式交谈 ：与患者进行随意交谈3、体格检查：运用视触叩听（护士的工作重点在于区别正常与异常，在异常中以生活能否自理，肢体活动度，感知等为重点） 4、阅读：病历、检查报告单,四、护理程序的步骤,1.收集资料整理分析,1、整理资料2、核实资料3、分析资料4、记录资料,四、护理程序的步骤,诊断,1.护理诊断的概念,关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题
6、的反应的一种临床判断。 是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应是由护士负责的。,四、护理程序的步骤,2.护理诊断的组成,名称（label)定义（definition）诊断依据 (defining characteristics)相关因素（related factors）,S-症状或体征,四、护理程序的步骤,3.护理诊断的陈述方式,四、护理程序的步骤,3.护理诊断的陈述方式,三要素：P E S、PES公式 （P+S+E）P：护理诊断的名称、E：相关因素、S：临床表现三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)，多用于现存的护理诊断，（1）如营养失调（P）：肥胖（S）与进食过多有关（E）、（2
7、）体温过高：T 39 ，面色潮红，皮肤发热：与肺部感 染有关（3）气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关,四、护理程序的步骤,3.护理诊断的陈述方式,二部分陈述：二段式陈述(P+E)，用于现存的、潜在的护理诊断，只有护理诊断名称与相关因素，而没有临床表现如：皮肤完整性受损（P）与长期卧床导致局部组 织受压有关（E） 有受伤的危险：与头晕有关,四、护理程序的步骤,3.护理诊断的陈述方式,一部分陈述：一段式陈述(P)，只有P，多用于健康的护理诊断。 如执行治疗方案有效（P） 母乳喂养有效（P）以上三种陈述方式中，两部分陈述即PE公式最为常用,四、护理程序的步骤,4.护理诊断的注意事项,使
8、用统一的护理诊断 一个诊断针对一个具体问题要有充分的资料作为诊断依据 明确找出每一个护理诊断的相关因素勿将临床表现作为相关因素“知识缺乏”的陈述 知识缺乏：缺乏方面的知识应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的避免引起法律纠纷,四、护理程序的步骤,计划,1.排列护理诊断顺序根据护理诊断的紧迫性和重要性可将护理诊断分为三类：首优问题/中优问题/次优问题,四、护理程序的步骤,2.制定护理目标,护理目标的概念：目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感感觉的改变,四、护理程序的步骤,2.制定护理目标,护理目标的分类：短期目标：指在相对较短的时间内(几小时 或几天)要达到的目标。 举
9、例：三天内能自行在病房内走动 一周内新生儿体重增加50g长期目标：指需要相对较长时间才能实现的目标举例：卧床期间无压疮发生 “住院期间病人不发生感染”,四、护理程序的步骤,3.设定护理措施类型：,依赖性的护理措施协作性的护理措施独立的护理措施,四、护理程序的步骤,3.设定护理措施内容,病情观察基础护理检查及术前术后护理心理护理健康教育功能锻炼执行医嘱症状护理,四、护理程序的步骤,实施,1.实施步骤准备 执行 记录,四、护理程序的步骤,1.实施方法（1）分管护士直接为护理对象提供护理（2）与其他医护人员合作进行护理（3）指导护理对象及家属共同参与护理。,四、护理程序的步骤,评价,1.评价方式,护士自我评价护士长与护理教师的检查评定护理查房医院质量控制委员会检查,第三节 护理病案的书写,一、患者入院护理评估单,第三节 护理病案的书写,二、护理计划单,第三节 护理病案的书写,三、护理记录单,第三节 护理病案的书写,四、住院患者护理评估单,第三节 护理病案的书写,五、患者出院护理评估单,