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1、基本医疗保险单病种结算发展研究(共2760字)摘要：单病种结算是患者住院医疗费结算的一种方式，青岛市社保局从2005年开始实行基本医疗保险单病种结算以来，各家医疗机构根据自己的实际能力、专业优势和发展重点，限定不同病种的承做范围。在实行近十多年来，得到了很好的发展，本文笔者就从单病种结算、结算的原因、标准的确定、结算原则及临床应用及成效发展方面进行阐述和分析。关键词：单病种结算；临床应用；成效发展青岛市社会保障局从实行基本医疗保险单病种结算以来，不断扩大单病种结算范围和完善单病种住院医疗费结算范围，理有效地使用医保基金，促进医疗卫生事业发展和医疗科技进步，更好地保障职工基本医疗需求。一、医疗保
2、险单病种结算的定义医疗保险单病种结算，是指医保经办机构于定点医疗机构之间，对医保患者住院医疗费实施的一种结算方式，即对某种疾病或治疗方式实际发生费用，经过调查测算确定一个比较客观的结算标准1。现在开展的单病种主要是手术病种，对符合单病种结算范围的，医保经办机构与定点医疗机构按人均定额标准结算。二、实行医疗保险单病种结算的原因实行医疗保险单病种费用结算，是对“总量控制、弹性结算”办法的重要补充，是结算办法科学化的发展方向之一2。主要存在以下原因：一是可以规范医疗服务行为。单病种结算标准因病种而定，有利于促进临床医生因病施治、合理检查和合理治疗，规范医疗服务行为。二是降低医疗费用。可在保证医疗质量
3、的前提下，减少不合理检查治疗费用，节约医保基金支出，降低个人负担部分。三是可以保障大病患者住院医疗。现有政策是社保经办机构对医疗机构住院医疗费实行“总量控制”，由于单病种结算费用不占医疗机构“总量”指标，有利于医疗机构合理收治一些符合单病种结算治疗的重病患者，更好地保障参保职工住院医疗，同时促进更好医疗技术的应用发展。三、医疗保险单病种结算标准的确定医疗保险单病种结算的标准，是按照该病种“医疗费总额”核定的，但不包括以下五类费用（属个人完全自费部分）；器官组织源费用（比如肾移植手术中的肾脏费用）；血液制品费用（比如手术中的输血部分）；蛋白类制品费用（比如白蛋白费用）；超基本医疗床位收费标准以上
4、的费用（比如三级医院基本床位是40元/天，若住高标准病房100元/天，则超出的60元是个人自费部分）；单独计价的体内植入材料超出最高支付限额以上的费用（比如冠状动脉支架最高支付限额是15000元/个，若选择15000元以下的，则可全部纳入报销范围；若选择20000元/个的，则超出的5000元需要个人自费）。四、医疗保险单病种结算原则医疗保险单病种结算首先要选符合单病种结算的病种，一般具备以下条件：诊断明确，治疗规范，疗效确切，个体费用差异不大切易于确定。在符合上述条件的基础上，优先选择治疗手段先进、医疗费用较高的病种或治疗方式开展单病种结算。定点医疗机构在选择病种时，要扬长避短，发挥优势，从本
5、院实际出发，尽可能地选择科技含量高、代表新技术发展方向，又能反映本院技术实力的病种或治疗方式。要避免在同一学科、同一项目上盲目投资、恶性竞争。对于能够提高医疗科技整体水平、特别是有突破意义的医疗科技项目，在结算方面有一定倾向优势。目前市社保局推出33个单独结算病种，分为甲、乙两类，实行分类病种管理。列为甲类病种的有管状动脉支架植入术、骨髓造血干细胞移植术等12种技术难度较高的大型手术项目，对列为甲类目录的病种是技术准入制度，准许指定医院承做。列为乙类目录的有肺癌根治术、人工晶体植入术等21个手术项目，凡有条件的定点医院均可承做。五、医疗保险单病种结算的临床应用响应上级部门对医疗保险基金坚持“以
6、收定支、收支平衡”原则的基础上，以医疗保险单病种结算、危重病大额住院医疗费补充的复合结算办法，用活用好医保基金。在这一大原则下，定点医疗机构如何做好单病种结算方式，达到合理检查、合理治疗、合理用药的长效机制，更好地保障好参保患者的切身利益。我院作为执行单病种结算的定点医疗机构之一，在执行过程中根据自己的实际能力、专业优势和发展重点，限定不同病种的承做范围。由院医保办、医务部牵头将医院每年开展例数较多、治疗方式变化不大的成熟手术病种作为单病种，由手术、麻醉、病理及临床科室根据此单病种的治疗手段按照临床路径和诊疗指南，包括术前检查、术中、术后治疗每一天发生的检查检验、手术费、药品费、治疗费等明细费
7、用，测算出一个最确切费用，如下：通过与社保局组织的专家团进行面对面谈判，找出最佳治疗花费方案，达成一致意见后确定最佳金额。医院按照此金额开展单病种，在遇到此类患者时按照单病种病人结算办法执行，为了避免费用超支，根据所属科室进行费用分配。如下：六、医疗保险单病种结算的应用成效及发展对医疗机构单病种实施管理，不但可以有效地规范医疗行为，保证医疗质量，而且能够节约医疗资源，加强对医疗机构单病种的管理逐步得到人们的重视，也逐步成为了卫生事业管理工作中的重点。医疗机构发展了龙头学科，吸引了病患就诊，提高了社会知名度和经济效益，也提高了医保基金使用效益，切实维护广大患者利益，降低就医负担，营造满意医患关系，构建和谐医院、和谐社会。医疗保险单病种结算在实行原基础上不断研究新情况，解决新问题，使单病种结算方式不断完善、稳健运行和持续发展。医疗保险单病种结算模式的建立，为促进卫生事业健康发展做了有益的探索，为缓解患者“看病难、看病贵”做出了贡献。单病种结算模式在西方发达国家执行已经非常普遍，并延伸到非手术病种也按照这种方式结算，在国内单病种结算模式在北京、上海、广州等大城市也普遍实施，并收到了很好地效果，也是医疗保险部门和定点医疗机构今后的努力方向。参考文献：12青岛市医疗保险管理实用手册2005.第 5 页 共 5 页