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1、 第四十一章 胰腺疾病第一节 解剖生理概要第二节 胰腺炎 外科学(第9版)85%原发在头颈部 鼻咽癌/甲状腺癌锁骨上窝 多在胸腹部尤左锁骨上淋巴结 胃肠道、胰腺癌 经胸导管God put the pancreas in the back because He did not want surgeons messing with it. “上帝之所以把 胰腺 藏在背部,就是不希望 外科医生 去惹它”解剖生理概要第一节 外科学(第9版)一、解剖结构 胰头、颈、体、尾 钩突 主胰管(Wirsung管) Vater壶腹 副胰管胰管的解剖关系 外科学(第9版)二、血供 动脉血供 胃十二指肠动脉-胰十二指
2、肠上动脉 肠系膜上动脉-胰十二指肠下动脉 脾动脉-胰背动脉、胰大动脉、胰尾动脉 静脉血流：与动脉伴行胰腺的毗邻和血供 外科学(第9版)三、胰腺外分泌功能主要包括胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、胰淀粉酶、胶原酶、羧基肽酶、核糖核酸酶、脱氧核糖核酸酶、胰脂肪酶、胰磷脂酶等。 胰消化酶胰腺炎急性胰腺炎第二节 外科学(第9版)“急性胰腺炎是所有与腹腔内脏相关疾病中最可怕的.其突然起病,接着是无穷无尽的痛苦,最终病人也难逃一死的命运，使之成为最可怕的灾难.“ B. Moynihan(18651936) 外科学(第9版)一、概述 常见的急腹症 胰腺水肿胰腺坏死 80%95%的病人症状较轻,支持治疗多可自限
3、 10%15%发展为重症胰腺炎 外科学(第9版)二、病因 胆道疾病 饮酒 十二指肠液返流 代谢性疾病 医源性因素 药物 创伤 胰腺血循环障碍 肿瘤 其他 外科学(第9版)三、临床表现 腹痛 腹胀 恶心、呕吐 腹膜炎体征 其他 外科学(第9版)四、诊断 实验室检查 胰酶测定 诊断性腹腔穿刺液 其他项目(白细胞、高血糖、肝功能异常、低血钙、C反应蛋白) 影像学诊断 腹部B超 增强CT最具诊断价值的影像学检查 MRI与CT类似 外科学(第9版)四、诊断急性胰腺炎CT表现 外科学(第9版)四、诊断急性胰腺炎合并坏死CT表现 外科学(第9版)五、诊断标准临床上符合以下3项特征中的2项,即可诊断为急性胰腺
4、炎：(1)与急性胰腺炎临床表现相符合的腹痛 (2)血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍 （3）符合急性胰腺炎的影像学改变 外科学(第9版)六、改良Marshall评分系统01234呼吸(PaO2/FiO2)400301400201300101200100肾脏(血肌酐，mol/l)134135169170310311439439循环(收缩压，mmHg)9090输液有应答90输液无应答90pH7.390pH7.2 外科学(第9版)影响急性胰腺炎预后的临床指标 入院早期指标入院后48h内年龄55岁血球压积减少10%血糖11mmol/L血钙2.0mmol/LLDH350IU/L动脉氧分压
5、8kPaWBC16109/LBE4mmol/LSGOT120IU/LBUN1.8mmol/L48h液体丢失6L少于以上3项指标的病人临床死亡率为1%左右,具有34项者死亡率为18%；具有56项者死亡率为50%；而具有79项者死亡率达90% 外科学(第9版)七、并发症 局部并发症 急性胰周液体积聚 胰腺假性囊肿 急性坏死物积聚 包裹性坏死 胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔或消化道出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎 全身并发症 外科学(第9版)七、并发症急性胰腺炎合并假性囊肿 外科学(第9版)七、并发症急性胰腺炎合并出血 外科学(第9版)八、急性胰腺炎治疗的历史演变201120102
6、01320122014188619291960-1970s1990s1930195019701980s2000s早期手术简单引流胰腺切除保守为主延期手术非手术治疗清创引流微创清创引流治疗演进 外科学(第9版)八、急性胰腺炎治疗 非手术治疗 禁食、胃肠减压 补液、防治休克 镇痛解痉 抑制胰腺分泌 营养支持 抗生素治疗 中药治疗 外科学(第9版)八、急性胰腺炎手术治疗 急性腹膜炎不能排除其它急腹症时 伴胆总管下端梗阻或胆道感染者 合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿 胰腺和胰周坏死组织继发感染 外科学(第9版)九、预后 死亡率 急性水肿性胰腺炎2% 胰腺炎合并无菌性坏死10% 胰腺炎合并感染性坏死50
7、%胰腺炎慢性胰腺炎第二节 外科学(第9版)一、定义n慢性胰腺炎是各种病因引起胰腺组织和功能不可逆改变的慢性炎症性疾病.基本病理特征包括胰腺实质慢性炎症损害和间质纤维化、胰腺实质钙化、胰管扩张及胰管结石等改变.临床主要表现为反复发作的上腹部疼痛和胰腺内、 外分泌功能不全 外科学(第9版)二、病因病因 表现 发病率东西方差别酒精性多见症状以疼痛为主结石、酒精性、遗传、热带性多见以胰管结石、胰管梗阻为主 外科学(第9版)三、临床症状四联症腹痛体重下降糖尿病脂肪泻慢性胰腺炎临床症状 外科学(第9版)四、诊断粪便检查B超腹部X线平片CTMRCPERCP慢性胰腺炎CT表现 外科学(第9版)四、诊断慢性胰腺炎大体标本 外科学(第9版)五、治疗原则 去除病因,控制疼痛,纠正改善胰腺内外分泌功能不全，防治并发症非手术治疗内镜治疗外科治疗戒烟、戒酒饮食结构调整营养支持补充外源性胰酶制剂控制血糖三阶梯镇痛药物应用AIP的糖皮质激素治疗ESTEST+ESWL鼻胆管和鼻胰管引流胰管胆管支架植入假性囊肿引流EUS-神经节阻滞胰管引流术Partington胰腺切除术联合术式BegerFreyIzbickiBerne并发症的手术治疗 外科学(第9版)六、慢性胰腺炎手术治疗的循征Beger = Frey = Bern