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1、 案例分析融合教材1消化道出血伴急性肾损伤2案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路0102030405现病史3(1)病史摘要 陈XX,男，65岁，近一周来反复排暗红色血便，伴头晕乏力.半天前再次排血便，量约600ml，并出现神志淡漠，尿量减少，12小时尿量为200ml。无发热、恶心、呕吐，既往病史无特殊。(2)主诉 反复排血便1周,加重伴少尿半天.01体格检查4 生命体征 T36.8,P105次/分，R20次/分，Bp90/60mmHg.体重60kg。 自主体位，神志淡漠，呼之可对答。全身皮肤及巩膜较苍白，四肢偏凉。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率105次/分，律齐，未闻及病理性
2、杂音。腹部平软，肝脾不大，肠鸣音活跃。双肾区无叩痛，双下肢无水肿。02辅助检查035血液分析：白细胞 8.8109/L,中性比例0.7，红细胞2.81012/L， 血红蛋白 78g/L尿液分析：尿比重 1.030，尿白细胞(-)，尿潜血（-）,尿蛋白（-）大便潜血：（+），胃潜血：（-）生化电解质：钾 4.5mmol/L，钠 138mmol/L ，氯 103.5mmol/L，二氧化碳结合力 22mmol/L肝肾功能：尿素氮 9.8mmol/L，肌酐 201mol/L，谷丙转氨酶10U/L，谷草转氨酶20U/L实验室检查纤维结肠镜检查纤维结肠镜检查提示降结肠及直肠可见弥漫出血点.B超检查肝、胆、
3、脾、胰及泌尿系B超无特殊.辅助检查036纤维结肠镜检查思考题7(1)分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查.（2）简述本例病人的诊断及诊断依据,鉴别诊断要点。（3）简述本例病人的治疗原则。04解题思路81.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查 (1)病史分析：该病例病史比较简单,反复排血便1周，加重半天，初步可诊断为消化道出血，但需进一步检查明确消化道出血部位.此外，病人存在少尿，可能存在进一步的急性肾损伤，需行肌酐检查或根据尿量明确诊断，以及进行急性肾损伤分期诊断。 本病例特点为：反复排暗红色血便；尿量减少。 （2）体格检查分析：体格检查方面此病例无过多的阳性体征，全身皮肤及巩膜较苍白，四
4、肢偏凉，为急性失血导致贫血所致。 （3）辅助检查分析：本例病人实验室检查中一是血常规有贫血的表现，结肠镜提示降结肠及直肠可见弥漫出血点，证实病人存在下消化道出血。二是尿比重升高，肌酐升高，提示病人存在出血后的急性肾损伤。05解题思路9052.简述本例病人的诊断及诊断依据,鉴别诊断要点 (1)诊断：下消化道出血伴急性肾损伤 （2）诊断依据：反复排血便1周，伴少尿：12小时尿量为200ml（病人体重为60kg，12小时尿量0.5ml/(kgh)）.实验室检查：红细胞计数及血红蛋白水平下降，肌酐升高（病人既往病史无特殊，肌酐正常） ，7日内血清肌酐增至正常值1.5倍以上。纤维结肠镜检查：降结肠及直肠
5、可见弥漫出血点。 （3）鉴别诊断：慢性肾衰竭急性发作：病人既往无肾脏病病史，且实验室检查提示尿常规无蛋白尿及潜血，易于鉴别排除。肾后性急性肾损伤：病人常有肾区疼痛及叩痛，常见于泌尿系肿瘤及结石。借助B超、CT等可以鉴别。该病人无肾区疼痛及叩痛，无尿路梗阻表现，泌尿系B超无异常。可排除肾后性急性肾损伤诊断。 病人AKI发生于消化道出血后，且肠镜明确出血部位，病因明确，可确诊为下消化道出血伴急性肾损伤。解题思路10053.简述本例病人的治疗原则 1.该病例导致AKI的危险因素为消化道出血,针对原发病，需行局部及全身止血治疗，贫血予输血等治疗. 2. 加强液体管理，维持液体平衡，补足容量，改善肾脏低灌注和防止新低灌注的发生。 3. 维持内环境稳定，调节电解质及酸碱平衡。 4. 如病情进展，存在透析指征需行肾替代治疗。