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1、 ： 第三十七章 结直肠与肛管疾病结肠癌第六节重点难点熟悉了解掌握结肠癌的临床表现、诊断和治疗结肠癌的早期筛查结肠癌的病因与病理1. 结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤2. 我国以4165岁发病率高.近20年来尤其在大城市,发病率明显上升 外科学(第9版)一、概述3. 是所有恶性肿瘤中治疗效果最好的疾病之一 1. 饮食因素：高脂肪、高蛋白、低纤维饮食(一)外在因素2. 环境因素：肠道细菌：厌氧菌导致肠道脱氧胆酸 外科学(第9版)二、病因3. 化学致癌物质：亚硝酸盐、吸烟1. 癌前病变：腺瘤、血吸虫、慢性溃疡性结肠炎(二)内在因素2. 家族遗传：家族性腺瘤性息肉病、林奇综合征(Lynch syndr
2、ome)3. 基因突变：APC、TP53、KRAS、BRAF 外科学(第9版)三、结直肠癌变过程模式 腺瘤-腺癌演进序列示意图正常 增 生 早 期 中 期 晚 期 癌 浸 润上皮微腺瘤腺瘤腺瘤腺瘤转移APC?-cateninK -rasDCC P53 nm23APC 甲基化异常DCCMMR乙结肠盲肠升结肠肝曲降结肠横结肠脾曲结肠癌好发部位 外科学(第9版)四、病变部位1. 隆起型肿瘤向腔内生长,表面质脆,易坏死，出血，继发感染；右半结肠多见 2. 浸润型肿瘤沿肠壁浸润性生长,造成肠腔狭窄；左半结肠常见 外科学(第9版)五、病理分型3. 溃疡型溃疡呈碟形,边缘隆起,病变向肠壁深层浸润性生长；多见
3、于直肠 (一)大体分型 外科学(第9版) 肿块型 浸润型 溃疡型五、病理分型(一)大体分型 外科学(第9版)五、病理分型管状腺癌乳头状腺癌黏液腺癌未分化癌腺鳞癌鳞状细胞癌(二)组织学分型 腺瘤癌变高分化腺癌中分化腺癌低分化腺癌黏液腺癌印戒细胞癌I级2/3以上癌细胞分化良好,高分化低恶性 II级1/22/3癌细胞分化良好,中等分化,一般恶性 外科学(第9版)五、病理分型III级癌细胞分化良好者不足1/4,低分化,高恶性 (二)组织学分型：Broders分级IV级未分化癌,高恶性 外科学(第9版)六、结直肠癌TNM分期 (AJCC第七版)T分期原发肿瘤N分期区域淋巴结M分期远处转移T0 无原发肿瘤
4、证据N0 无区域淋巴结转移 M0 无远处转移 Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层N1a 有 1 枚区域淋巴结转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺，卵巢， 非区域淋巴结） T1 肿瘤侵犯黏膜下层N1b 有 23 枚区域淋巴结转移 M1b 远处转移分布于一个以上的器官 / 部位或腹膜转移 T2 肿瘤侵犯固有肌层N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠 / 直肠周围组织内有肿瘤种植（tumor deposit），无区域淋巴结转移 T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层， 或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 N2a 46 枚区域淋巴结转移T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 N2b 7 枚及更多区
5、域淋巴结转移 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构 外科学(第9版)六、结直肠癌TNM分期 (AJCC第七版)IV：远处转移III：区域淋巴结/癌结节0：黏膜肌层以内II：突破固有肌层I：固有肌层以内(1)结肠肿瘤生长较慢,早期症状缺乏特异性；后期症状视其病变的部位、类型及其范围,以及有无并发症而异(2)排便习惯及粪便性状改变（黏液血便）（3）腹痛（4）腹部包块（5）全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等 外科学(第9版)七、临床表现1. 肿瘤特点(1)肠腔大、壁薄(2)内容物多呈液状（3）肿瘤易坏死、糜烂、出血及感染(一)右半结肠癌临床表现2. 常见症状(1)右腹痛(2)右腹部肿块（3）贫
6、血、乏力、疲劳、（4）食欲减退、消瘦、发热（5）排便习惯改变 外科学(第9版)七、临床表现 结肠癌标本1. 肿瘤特点(1)肠腔细(2)内容物多呈固体（3）肿瘤浸润型多见,易引起肠腔狭窄梗阻,症状出现较早(二)左半结肠癌临床表现2. 常见症状(1)排便习惯改变：腹泻、便秘(2)便血（3）肠梗阻症状 外科学(第9版)七、临床表现 结肠癌标本1.肠梗阻：某些病例的首发表现(三)结肠癌并发症临床表现2.肠穿孔：最严重的并发症之一 外科学(第9版)七、临床表现3.下消化道出血4.内瘘表现：结肠胃瘘,直肠阴道瘘,结直肠膀胱瘘等凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：(1)级亲属有结直肠癌史者(2)有癌
7、症史或肠道腺瘤或息肉史（3）大便隐血试验阳性者（4）以下五种表现具二项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史 外科学(第9版)八、结肠癌诊断1. 内镜肠镜检查：最直观的方法,镜下病理活检(一)检查方法 外科学(第9版)八、结肠癌诊断 肠镜检查2. 气钡双重对比造影(一)检查方法 外科学(第9版)八、结肠癌诊断 气钡双重对比造影3. CT检查(一)检查方法 外科学(第9版)八、结肠癌诊断 结肠癌CT检查溃疡型结肠炎溃疡性结肠炎亦有黏液血便、消瘦乏力、贫血等表现,对于有10年以上的溃疡性结肠炎病史病人,应高度警惕癌变的可能，因此，须通过内窥镜的检查才能鉴别 (二)鉴别诊断
8、外科学(第9版)八、结肠癌诊断 内镜检查1. 手术是最主要和有效的治疗方法2. 对肿瘤浸润至肠壁外,有区域淋巴结转移和(或)远处转移的癌肿,予以综合治疗3. 早期发现、早期诊断、早期治疗4. 加强辅助治疗(一)治疗原则 外科学(第9版)九、治疗1. 结直肠癌根治性手术 2. 姑息性手术 3. 放射治疗 4. 化学药物治疗 5. 免疫制剂治疗 6. 生物治疗 7. 中医药治疗 (二)治疗方式 外科学(第9版)九、治疗1. 右半结肠切除术 2. 横结肠切除术 3. 左半结肠切除术 4. 乙状结肠切除术 5. 全结肠切除术 (三)结肠癌手术方式 外科学(第9版)九、治疗1. 右半结肠切除术 (1)适
9、用于盲肠、升结肠和结肠肝曲癌肿(2)切除范围：大网膜、末端回肠15cm、盲肠、升结肠、肝曲和右侧横结肠及其相关区域的系膜血管和淋巴结(三)结肠癌手术方式 外科学(第9版)九、治疗 右半结肠切除术1. 右半结肠切除术 (三)结肠癌手术方式 外科学(第9版)九、治疗 右半结肠切除示意图2. 横结肠切除术 (1)适用于横结肠中部的癌肿(2)切除范围：全部大网膜、横结肠包括肝曲和脾曲及其系膜血管和淋巴结(三)结肠癌手术方式 外科学(第9版)九、治疗 横结肠切除术3. 左半结肠切除术 (1)适用于结肠脾曲和降结肠(2)切除范围：全部大网膜、横结肠左半、脾曲、降结肠相关系膜血管和淋巴结（乙状结肠是否切除,
10、要根据肿瘤的位置高低决定）(三)结肠癌手术方式 外科学(第9版)九、治疗 左半结肠切除术3. 左半结肠切除术 (三)结肠癌手术方式 外科学(第9版)九、治疗 左半结肠切除示意图4. 乙状结肠切除术 (1)适用于乙状结肠癌(2)切除范围：乙状结肠及其系膜和淋巴结,有时包括直肠上端(三)结肠癌手术方式 外科学(第9版)九、治疗 乙状结肠切除示意图5. 全结肠切除术 (1)适用于家族性腺瘤性息肉病、溃疡性结肠炎恶变、多原发结肠癌(2)切除范围：全部结肠及直肠、肛管(三)结肠癌手术方式 外科学(第9版)九、治疗1. 右侧结肠癌伴急性梗阻(1)行右侧结肠切除、一期吻合术(2)无法切除者,行捷径手术2.
11、左侧结肠癌伴急性梗阻尽量一期切除肿瘤,手术包括：（1）结肠次全切，行回肠乙结肠或回肠直肠吻合（2）左半结肠切除，一期吻合近端造口、二期造口关闭（3）左半结肠切除，近远端造口或近端造口、远端关闭， 二期吻合（4）无法切除者，行捷径手术或横结肠造口术(四)梗阻性结肠癌的手术处理原则 外科学(第9版)九、治疗参见直肠癌综合治疗(五)综合治疗 外科学(第9版)九、治疗 结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤,近20年来尤其在大城市,发病率明显上升 结肠癌的发生发展存在腺瘤-腺癌的演进序列 右半结肠癌以腹痛、腹部肿块以及贫血、消瘦和乏力等全身症状为主；左半结肠癌以便血、肠梗阻、腹泻、便秘等症状为主 肠镜和CT等检查方法可辅助诊断结肠癌 结肠切除术是结肠癌主要的治疗方式