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1、 第四十五章 周围血管和淋巴管疾病第一节 概论第二节 周围血管损伤 第三节 动脉疾病第四节 静脉疾病第五节 动静脉瘘第六节 淋巴水肿重点难点熟悉了解掌握概论中各种临床表现及类似症状间的差异动脉栓塞、深静脉血栓形成其他血管疾病、淋巴水肿熟悉动脉硬化性闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、腹主动脉瘤静脉解剖结构与血流动力学、下肢慢性静脉功能不全概 论第一节感觉异常 肢体疼痛 寒冷或潮热 倦怠、沉重感 麻木、麻痹、针刺或蚁行感 感觉丧失 形态改变 色泽改变 结构变化 组织丧失、溃疡或坏死形态和色泽改变 外科学(第9版)血管疾病的主要轮临床表现：周围血管损伤第二节病因 直接损伤 间接损伤 血管连续性破坏 血管壁损
2、伤 由热力造成的血管损伤 继发性病理改变 病因和病理病理 外科学(第9版) 创伤部位大量出血 搏动性血肿 肢体明显肿胀 远端动脉搏动消失 临床表现 外科学(第9版)急救止血治疗手术处理 外科学(第9版) 止血清创 修复损伤血管 侧壁缝合术 补片成形术 端端吻合术 血管移植术 腔内技术 腋动静脉断裂端端吻合 外科学(第9版) CTA 左肱动脉断裂伴血栓形成动脉疾病第三节病因 内膜损伤及平滑肌细胞增殖 动脉壁脂代谢紊乱 血流冲击造成剪切力 主-髂动脉型 主-髂-股动脉型 累及主-髂动脉及其远侧动脉多节段型一、动脉硬化性闭塞症分型 外科学(第9版) 内膜粥样硬化斑块 中膜变性或钙化 腔内继发血栓形成
3、病理表现 外科学(第9版)动脉硬化性闭塞症早期临床表现后期 外科学(第9版) 皮肤、附件营养性改变、感觉异常及肌萎缩 股、腘、胫后及足背动脉搏动减弱或消失患肢冷感、苍白,间歇性跛行患肢皮温降低、色泽苍白或发绀,静息痛,远端坏疽或溃疡部位 主-髂动脉病变 臀、髋和股部疼痛,伴有阳痿 股-腘动脉病变 小腿肌群疼痛 外科学(第9版) 肢端坏疽右髂外动脉狭窄(DSA) 右髂外动脉闭塞(CTA)一般检查 触诊及听诊四肢和颈部动脉 记录间歇性跛行时间与距离 对比测定双侧肢体对应部位皮温差异 肢体抬高试验(Burger试验) 超声多普勒 ABI X线平片与动脉造影 CTA MRA体格检查及辅助检查特殊检查
4、外科学(第9版) 期 无明显临床症状 期 间歇性跛行 200m 200m 期 静息痛 期 静息痛 组织发黑、坏疽或缺血性溃疡 Fontaine分期 外科学(第9版)非手术治疗 控制体重、禁烟 适量锻炼 抗血小板聚集 扩张血管 高压氧仓治疗治疗手术治疗 外科学(第9版) 经皮腔内血管成形术 内膜剥脱术 旁路转流术 腰交感神经节切除术 大网膜移植术 外科学(第9版)经皮腔内血管成形术：腘动脉闭塞,支架植入 外科学(第9版) 旁路手术前后 旁路手术上图：人工血管旁路；下图：自体静脉旁路病因 外来因素 吸烟 寒冷与潮湿的生活环境 慢性损伤和感染 内在因素 自身免疫功能紊乱 性激素和前列腺素失调 遗传因
5、素 节段性分布 活动期血管壁全层非化脓性炎症 后期血栓机化,新生毛细血管形成 神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变二、血栓闭塞性脉管炎病理 外科学(第9版) 外科学(第9版)TAO 腘动脉闭塞,滋养血管显影 皮肤温度降低,苍白或发绀 感觉异常及疼痛 组织营养障碍 缺血性溃疡或坏疽 动脉搏动减弱或消失 复发性游走性浅静脉炎临床表现 外科学(第9版) 外科学(第9版)TAO足趾坏疽截趾术后 青壮年男性多数,吸烟嗜好 患肢缺血性症状 游走性浅静脉炎病史 足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失 一般无高血压、高脂血症、糖尿病诊断 外科学(第9版) 外科学(第9版) ASO鉴别诊断TAO非手术治疗 旁路转流术
6、腰交感神经节切除术 大网膜移植术 动静脉转流术 经皮腔内血管成形术(PTA)预防及治疗手术治疗 外科学(第9版)一般疗法病因 心源性：最常见 血管源性 医源性 动脉痉挛内皮细胞变性动脉壁退行性变继发血栓形成组织坏死肌及神经功能丧失三、动脉栓塞病理 外科学(第9版) 疼痛(pain) 感觉异常(paresthesia) 麻痹（paralysis） 无脉（pulselessness） 苍白（pallor）临床表现 外科学(第9版) 右下肢动脉栓塞,右足苍白超声多普勒 动脉腔内血流中断 管腔内高回声物充填 动脉主干突然中断 中断处常见杯口样充盈缺损 周围很少侧支检查和诊断动脉造影和CTA 外科学(第
7、9版)皮肤测温试验腘动脉栓塞(超声) 外科学(第9版)右髂动脉栓塞(动脉造影) 小动脉栓塞 全身情况不能耐受手术者 肢体明显坏死手术不能挽救肢体 良好的侧支维持肢体的存活者非手术治疗适应征 外科学(第9版) 切开动脉直接取栓 Fogarty球囊导管取栓 截肢术(肢体出现坏死)手术治疗 外科学(第9版)双下肢动脉栓塞 取出血栓特点 主动脉及其分支的慢性、多发性、非特异性炎症 罹患动脉狭窄或闭塞 好发于青年 女性多见四、多发性大动脉炎 外科学(第9版) 病因 自身免疫反应 雌激素的水平过高 遗传因素 动脉壁全层炎性反应 节段性分布病因和病理 病理 外科学(第9版) 头臂型 脑部缺血 眼部缺血 基底
8、动脉缺血 上肢缺血 主动脉受累,上半身和下半身动脉血压分离 内脏动脉受累,脏器缺血 肾动脉受累，高血压临床分型及症状胸、腹主动脉型 外科学(第9版)混合型肺动脉型 兼有头臂型和胸腹主动脉型表现 肺动脉区收缩期杂音 活动后气急,阵发性干咳及咳血 外科学(第9版)腹主动脉狭窄胸主动脉狭窄 药物治疗 药物应用 手术重建血运治疗原则 外科学(第9版)控制炎症改善缺血定义 主动脉以外的动脉区域发生的局限性异常扩张 股动脉瘤和腘动脉瘤最为常见 动脉粥样硬化 损伤 感染 动脉炎性疾病 先天性动脉中层缺陷六、周围动脉瘤 外科学(第9版)病因 分型 外科学(第9版) 假性动脉瘤夹层动脉瘤 真性动脉瘤 局部疼痛、
9、周围组织红肿 伴发热、不适临床表现 外科学(第9版)搏动性肿块和杂音远端肢体、器官缺血压迫症状瘤体破裂其他症状 外科学(第9版)左腘动脉多发动脉瘤 动脉瘤切除+动脉重建术 开放手术+腔内修复治疗 外科学(第9版)手术治疗动脉瘤腔内修复复合手术 外科学(第9版)腘动脉瘤 腘动脉瘤切除定义 腹主动脉内脏支的动脉瘤,以脾动脉瘤最常见(占60%),主要威胁为瘤体突然破裂，大出血休克而死亡七、内脏动脉瘤 外科学(第9版)病因 妊娠 门脉高压 胰腺炎 损伤(一)脾动脉瘤 外科学(第9版) 左肩部或左背部疼痛 间歇性恶心、呕吐 破裂时急性腹痛,背部或肩部放射痛、急性失血性休克临床表现 外科学(第9版) 外科
10、学(第9版)脾动脉瘤(CTA) 腹部X线 CT MRA 超声多普勒 DSA 外科学(第9版)诊断 外科学(第9版)脾动脉瘤(CTA)手术治疗 脾动脉瘤切除+脾动脉重建 脾动脉瘤连同脾切除 脾动脉栓塞术 脾动脉瘤覆膜支架隔绝术治疗 外科学(第9版)腔内治疗 外科学(第9版)脾动脉瘤连同脾切除病因 创伤、感染、动脉硬化、及肝动脉先天性发育异常 不典型,上腹部不适.压迫胆道出现发热、 黄疸等症状、瘤体破裂可出现失血性休克 肝外肝动脉瘤 动脉瘤切除 动脉瘤近、远端动脉结扎术 肝内型动脉瘤 部分肝切除或肝动脉结扎术 介入法肝动脉栓塞治疗(二)肝动脉瘤 (肝内和肝外) 外科学(第9版)临床症状治疗分类 囊
11、状动脉瘤 梭形动脉瘤 肾内动脉瘤 高血压和肾功能异常,偶有肾绞痛,破裂时失血性休克 动脉瘤切除 自体血管移植或人工血管移植重建肾动脉 腔内治疗(三)肾动脉瘤 外科学(第9版)临床症状治疗 外科学(第9版) 双侧肾动脉瘤 定义 腹主动脉的直径扩张至正常直径的1.5倍八、腹主动脉瘤(AAA) 外科学(第9版)病因 各种因素所致的弹力纤维和胶原纤维的降解、损伤 外科学(第9版)临床表现 搏动性肿物 疼痛 压迫 栓塞 破裂 外科学(第9版)特殊类型 炎性腹主动脉瘤 感染性腹主动脉瘤 腹主动脉瘤-下腔静脉瘘 腹主动脉瘤-消化道瘘 外科学(第9版)腹主动脉瘤(肾动脉以下) 胸腹主动脉瘤(肾动脉以上)特点
12、有症状性腹主动脉瘤 体重下降 血沉增快 泌尿系与消化道梗阻症状炎性腹主动脉瘤(IAAA) 外科学(第9版) 外科学(第9版)炎性腹主动脉瘤的“灯罩征”(CT)特点 多为细菌感染所致 发热等感染中毒症状 持续性腹部或腰部剧痛 腹部搏动性肿物感染性腹主动脉瘤 外科学(第9版) 外科学(第9版)感染性腹主动脉瘤的CT显示瘤壁薄而缺乏钙化,周围炎性组织明显强化特点 腹背部疼痛 下腔静脉高压 腹部搏动性肿块腹主动脉瘤下腔静脉瘘 外科学(第9版)肝肺瘀血 心力衰竭水冲脉瘘口部杂音 外科学(第9版)肾下腹主动脉瘤破裂及腹膜后血肿,增强后下腔静脉提前显像,强化程度与腹主动脉基本相同，瘘口隐约可显示腹主动脉瘤-
13、下腔静脉瘘(CT)特点 消化道出血 先兆出血：一次或数次“先兆出血”后,病人常死于突发性致命性大出血 腹部搏动性肿物 感染腹主动脉瘤-消化道瘘 外科学(第9版) 外科学(第9版)造影剂经腹主动脉瘤进入十二指肠第三段 腹主动脉瘤-肠瘘(CT) 病因 CTA DSA 超声多普勒 磁共振血管成像(MRA)辅助检查 外科学(第9版)腹主动脉瘤(CT)瘤腔内大量附壁血栓 外科学(第9版)DSA腹主动脉瘤 CTA超声多普勒 MRA 外科学(第9版)治疗-手术治疗动脉瘤切开,瘤壁内粥样物,人工血管重建 外科学(第9版)治疗-手术治疗腹主动脉瘤破裂后腹膜血肿 外科学(第9版)治疗腔内修复 动脉瘤腔内覆膜支架植入 心肺功能不全 急性肾功能衰竭 多器官功能不全 凝血功能障碍或吻合口渗漏可引起腹腔内出血 下肢血栓或栓塞可引起肢体缺血、坏死 乙状结肠缺血、坏死 人工血管感染 吻合口假性动脉瘤 臀肌、直肠缺血及性功能障碍手术并发症 外科学(第9版)