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1、心脏病病房药物互相作用药学服务研究摘要：目的药物互相作用可导致药物毒性增加或疗效降低。临床药师借助药物互相软件分析评估药物互相作用，关注药物互相作用，为临床提供药学服务。方法研究共纳入543名患者403名男性和140名女性，平均年龄为6412.4岁1792岁。临床药师通过Lexi-Interact软件分析评估药物互相作用的发生率及发生类型。结果总计处方药物121种，处方药物较多的是：阿司匹林、氯吡格雷和阿托伐他汀。Lexi-Interact共鉴定了3305个药物互相作用，其中D级药物互相作用511个15.46%，X级药物互相作用33个1.00%。最严重X级的互相作用是氯吡格雷埃索美拉唑、胺碘酮
2、左氧氟沙星、胺碘酮莫西沙星以及硝苯地平卡马西平。结论临床药师以药物互相作用为药学服务切入点，通过软件高效的挑选出潜在的药物互相作用，实行快速、有效的干涉，协助临床药物治疗方案，保证药物使用疗效，提高临床用药安全性。关键词：药物互相作用；药物不良事件；临床药师；药学服务药物间的互相作用可影响药物的作用，药物作用减弱导致治疗失败，而药物作用过度导致毒性的产生，引发药物不良事件。医院重症监护病房intensivecareunit，ICU多为老年人，常合并多种疾病，需要同时服用多种药物。有研究显示1，6%的老年患者住院与药物互相作用DDI有关。心血管疾病患者多为高龄、多药联用，心脏病对药物代谢存在影响
3、，因而心血管疾病患者容易遭到DDI的影响。本文采集上海交通大学医学院附属仁济医院简称上海仁济医院心内科心脏病加护病房CardiacCareUnit，CCU住院患者的病历资料，临床药师应用Lexi-Interact软件挑选心内科CCU常用药物间存在的DDI，为临床合理用药提供参考。1资料和方法1.1研究对象和方法入选2017年1月至2017年12月我院心内科CCU患者543例。入选标准：入住CCU；病程5d；开具药物品种数3种；排除标准：年龄18岁；伴有严重肝肾功能不全或恶性肿瘤。利用医院信息系统HIS药房管理子系统查询该院在此期间CCU出院患者的病例号，并从该院病史系统中获取研究对象的一般资料
4、年龄、性别、诊断等，用药信息等。用Lexi-Interact软件uptodate挑选和分析药物间的互相作用。Lexicomp是由WolterKluwerHealth开发的一款集药品信息和医疗项目于一体的信息化软件，针对医师、药师、护士和牙医包含不同的信息板块。其中，Lexi-Interact为药师板块中的数据库，用于挑选DDI。该数据库能够同时输入多种药品，经排列组合后根据危险等级挑选出存在互相作用的药品，具有信息齐全、组合化挑选、更新及时等特点。根据对临床的重要程度，挑选后的结果危险等级可分为五级，即X、D、C、B、A级，详细详见表1。1.2统计学处理数据采用Excel表统计处理，采用SPS
5、S16.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数标准差形式表示。2.1患者基本情况543例研究对象中，男性403例74.2%，女性140例25.8%，年龄6412.4岁1792岁。543例研究对象中共计用药121种，其中开具处方较多的药物有：阿司匹林、氯吡格雷和阿托伐他汀。2.2Lexi-Interact软件分析结果临床药师经过Lexi-Interact验证，共计发现3305种DDI平均每张处方6.1种。其中，X级DDI33个1.00%，D级DDI511个15.46%，C级DDI2452个74.19%，B级DDI208个6.29%，A级DDI101个3.06%。各等级DDI发生频次分布情况见图
6、1。发生X级的DDI药物组合有：氯吡格雷埃索美拉唑、胺碘酮左氧氟沙星、胺碘酮莫西沙星以及硝苯地平卡马西平，属配伍禁忌，需避免组合使用。最常见的DDI见表2。本院收治CCU的患者多为高龄、合并多种疾病，病情比拟复杂，常需多药联合治疗，进而增加了DDI引起的不良事件风险，导致住院天数和费用增加，加重患者医疗负担。而互相作用发生的频次与处方药物的数量存在直接的关系2，有研究显示，服用两种药物的患者中，DDI的风险上升到13%，而服用7种或以上药物的患者DDI的风险上升至82%3。临床药师以DDI为切入点，关注DDI，为临床提供药学服务。吴桂月等4以1例华法林引起严重出血患者的抗凝治疗为切入点，围绕患
7、者的抗凝方案，关注华法林与食物及药物的互相作用，监测药物不良反响，指导并教育患者合理使用华法林。而临床药师借助药物互相作用软件如Lexi-Interact、Micromedex等，可高效的挑选药物潜在的互相作用，对药物间的互相作用进行分析、并进行合理的分析，进而提供药学服务。本研究中，临床药师经过Lexi-Interact验证，研究结果显示，543条医嘱中，X级DDI33条、D级DDI511条，平均每条医嘱有1.0个D级或X级的DDI。通过Lexi-Interact软件挑选结果风险等级为X级的药物组合多为配伍禁忌，联合使用的风险往往超过利益，应避免使用。临床药师在查房住院医嘱审核中，通过Lex
8、i-Interact软件筛查发现，X级DDI中发生率最高的组合是：氯吡格雷埃索美拉唑0.82%，属于药效学方面的互相作用。如某患者，男，54岁，因“肥厚型梗阻型心肌病，高血压病入院，入院后予阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、瑞舒伐他汀片、苯磺酸氨氯地平片、艾司奥美拉唑肠溶胶囊等药物治疗。临床药师经查阅文献发现，氯吡格雷是一种前体药物，通过CYP2C19代谢为活性代谢产物后，发挥抑制血小板聚集作用。在同时接受氯吡格雷和埃索美拉唑的患者中，埃索美拉唑通过影响肝酶CYP2C19代谢降低氯吡格雷的效应，两药联用，可使氯吡格雷的活性代谢物的AUC和最大血清浓度Cmax分别降低16%和32%5。几项回首性
9、研究n463257报告显示，与氯吡格雷单独治疗相比，埃索美拉唑与氯吡格雷联合使用与心血管相关的不良预后风险增加24.9%HR1.57，95%CI1.40，1.76，P0.00016-8。研究发现埃索美拉唑与氯吡格雷联合使用主要不良心脏事件发生率显著增加7%6，急性心肌梗死AMI复发增加10%7-8。因而，FDA警示，应避免氯吡格雷与埃索美拉唑联合使用。此次调查，CCU有27例患者使用了氯吡格雷埃索美拉唑，尽管这种互相作用的临床影响目前还存在争议9，但临床药师提醒医师，如需氯吡格雷与质子泵抑制剂合用，建议将埃索美拉唑调整为对肝酶抑制作用较低的另一种质子泵抑制剂或使用H2阻滞剂如雷尼替丁来控制10
10、，医师采纳，CCU使用氯吡格雷埃索美拉唑的患者，经临床药师干涉后，均调整为泮托拉唑或雷贝拉唑。此外，临床药师借助Lexi-Interact软件筛查发现，胺碘酮联合莫西沙星、胺碘酮联合左氧氟沙星均为X级DDI。此次调研，发现有5例患者分别使用胺碘酮联合莫西沙星或左氧氟沙星，如其中一男性患者，68岁，因“急性冠脉综合征、阵发性房颤、高血压收治入院，入院后胸部CT示：两肺炎症。予以阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、培哚普利片、胺碘酮片、莫西沙星氯化钠注射液等药物。经查阅文献发现，胺碘酮可使QT间期延长，当与喹诺酮类抗菌药合用后，QT间期将进一步延长，增加尖端扭转型室速Tdp的风险11
11、，临床药师建议换用其他类别的抗菌药控制感染，或换用普罗帕酮等其他抗心律失常药物稳定心电活动，同时监测QT/QTc变化，医师采纳。本研究中，软件挑选出的D级15.46%、C级74.19%DDI发生率相对较高。临床药师结合软件挑选结果，对风险等级为D级的药物组合，考虑联合使用的风险和利益需要权衡，提醒医师治疗改良，应采取积极的监测，经历性的剂量调整，或换用可替代药物等措施；对C级的药物组合联合使用的利益往往超过风险，提醒医师采取适当监测和剂量调整等措施。如一男性患者，70岁，因“急性广泛前壁心肌梗死、房颤、心功能不全、高血压入院。入院后给予阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、培哚普利
12、片、地高辛片、酒石酸美托洛尔片、呋塞米片、盐酸胺碘酮片等治疗。经Lexi-Interact挑选后发现，地高辛与阿托伐他汀联合使用为C级互相作用、地高辛与胺碘酮为D级互相作用。阿托伐他汀为P-糖蛋白P-glycoprotein，P-gp抑制剂，地高辛为P-gp的底物，两者合用会使地高辛的吸收增加。有研究发现12发现，80mg阿托伐他汀可导致地高辛Cmax平均增加20%，AUC平均增加15%。同时，胺碘酮可增加地高辛的生物利用度、减少其在肾脏的去除13，两者合用可使地高辛浓度增加超过70%14。结合软件挑选结果，临床药师建议密切监测地高辛浓度，减少胺碘酮用量，同时换用与地高辛无互相作用的瑞舒伐他汀
13、稳定斑块、改善预后，医师采纳。后地高辛浓度回报0.9ngmL1，患者未出现恶心、呕吐、心电图变化等地高辛中毒情况。另如，1例74岁男性患者，因“冠心病、阵发性房颤、高血压病、脑梗死入院，入院后予阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀、华法林等药物治疗。临床药师经软件筛查发现，华法林与瑞舒伐他汀存在互相作用C级，研究表明瑞舒伐他汀可使正在使用华法林患者的INR值从23增加到415。临床药师建议换用与华法林无互相作用的阿托伐他汀，并密切监测患者INR。医师接受建议，患者服用华法林第3日测得INR为2.06，第5日测得INR为2.18，达标。患者在院期间未发生出血事件。借助药物互相作用软件，临床药师发挥了监测药物治疗方案的作用，保证药物使用疗效，提高临床用药安全性。由于患者常存在多种疾病共存的情况，DDI往往难以避免，基于药物互相作用软件挑选提供的药学服务可迅速、准确地发现潜在的DDI。临床药师应发挥了解DDI方面知识的优势，以此为开展药学服务的切入点，协助医师优化患者药物治疗方案，对于挑选结果为X级的DDI，应提醒医师避免联合使用，对于挑选结果为D级、C级的DDI，临床药师需要结合患者特殊病理生理情况，药物用法用量等提出个体化用药方案和监测计划。通过DDI的筛查，临床药师就严重的DDI，提醒医师注意，实行快速有效的干涉，降低因DDI导致的药物不良事件的发生率。