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1、从阴火理论研究肺纤维化的辨治特点肺纤维化是一组病变累及肺间质及肺本质的疾病，近年来该病发病率总体呈现增长趋势，且预后差，尚无有效的治疗方法，为肺科难治性疾病。中医目前大多以为其病理性质属本虚标实，虚实夹杂，本虚为肺、脾、肾亏虚，是疾病发生发展的内在因素；标实一般为痰瘀互结，阻于肺络。本文从阴火理论的角度对肺纤维化的病因病机进行讨论，以期为中医药辨治肺纤维化提供参考。从阴火理论讨论肺纤维化的病因病机阴火的认识源流金元时期，李东垣明确提出阴火的概念，（脾胃论饮食劳倦所伤始为热中论）中云：“既脾胃气衰，元气缺乏，而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火、下焦胞络之火
2、，元气之贼也。此云阴火由脾气虚极，升降失调，清浊混乱，虚阳亢奋而引起。在李东垣的著述中，阴火还可名为肾火、脾火、肝火、肺火、胃火、经脉之火、五志化火以及虚火等病理之火。后世学者对阴火的理解各有不同，但均由“肝肾中的相火转化为阴火，阴火则上冲下达、内走外窜充斥于全身所致。李东垣对于阴火理论的阐发建立在（黄帝内经）的基础之上，（脾胃论脾胃虚实传变论）在提到阴火构成时，引（素问调经论）原文：“夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜怒忧恐，损耗元气，赞助心火，火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也。（调经篇）云：病生阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒，明确了阴火是主要由于饮食、劳倦或情志所伤所引起的内伤
3、之火。（脾胃论脾胃虚则九窍不通论）云：“饮食劳役所伤阴火乘土乃阴血伏火，可见脾胃为后天之本，为气血生化之源，脾胃伤则气血生化乏源，不能荣养先天元气，使阴火不得元气抑制而生；或由于脾胃阴亏，津液输布失调，阴津亏少而不能制约阴火，故阴火内生。李东垣阐述了阴火理论中肝肾之火的构成，肝气郁遏，阳郁不升而阴火从化，（脾胃论君臣佐使法）有云：“如脉弦而数风药升阳以发火郁。（内外伤辨惑论重明木郁则达之之理）中有：“食伤太阴有形之物，窒塞于胸中，抑制厥阴木气伏潜于下，不得舒伸于上，此言饮食内伤，土壅侮木而郁，亦可使阴火内生。（内外伤辨惑论辨寒热）又云：“肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，此为脾胃受损
4、，水湿运化不利，下流肝肾，龙雷之火为湿气所扰，而致阴火炽盛。后世张景岳亦提出“阳虚者，亦能发热，此以元阳败竭，火不归原也，肾阳虚极，不能潜藏而反浮越，以致虚阳亢奋。下焦阴虚可以导致阴火，叶天士云：“下焦久虚，厥阴绕咽，少阴循喉，往常口燥、舌糜，是下虚阴火泛越。此言下焦肾亏，使致阴火循经浮越，故有口燥、舌糜之症。程杏轩亦云：“肾水亏虚则阴火上炽，刑金灼肺，络伤血出，阴津内亏、虚热上浮，阴火灼伤肺络，可引起咳血之症状。简而言之，情志饮食劳倦等导致脏腑损伤，如脾气虚极虚阳亢奋，肝阳郁遏或土壅木郁，肾阳虚乏失于封藏，下焦阴虚虚火上炎，均可导致阴火上逆，进而使气血津液运行失常，产生多种病证。阴火的致病特
5、点阴火的病位涵盖了五脏，范围广泛。脾胃气虚者，（内外伤辨惑论辨阴证阳证）中有“惟阴火独旺，上乘阳分，故荣卫失守皆由中气缺乏，（脾胃论忽肥忽瘦论）又有：“脾胃虚而火胜，则必少气，脾胃虚损，上焦元气缺乏，可见“遇夏天气热盛，损伤元气，怠惰嗜卧，四肢不收，精神缺乏，两脚痿软，遇早晚寒厥，日高之后，阳气将旺，复热如火。脾胃气虚，下流于肾，则见“气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒而生寒热。病及心者，若营血亏虚，情志不畅，化而为火，扰乱心神，可见心烦神乱，失眠多梦等症状，如（内外伤辨惑论饮食劳倦论）所云：“营血大亏，营气伏于地中，阴火炽盛，日渐煎熬，血气亏少；且心包与心主血，血减则
6、心无所养，致使心乱而烦，病名曰悗，此言营血亏虚，以致阴火煎熬，血气愈亏，则心失所养，故而有心烦神乱之症。再者，七情内伤，心神不宁，可以使君火引动阴火而生，如（脾胃论安养心神调治脾胃论）曰：“夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也。肺虚阴火乘之，可见卫外失司，肺气不降，“咳嗽、气短、气上，皮毛不能御寒，精神少而渴，情惨惨而不乐。其次，肺受他脏影响，如土弱则受肝木相乘，肾水反侮，影响及肺，表现为水道不通，痰饮停留，如“或胸满少气短气者或咳嗽寒热者为痰、为嗽、为涕、为嚏、为水出鼻也痰涎唾出于口也，并兼见足少阴肾经诸症：“下行为阴汗，为外肾冷，为足不任身，为脚下隐痛为眼涩，为眵，为冷泪，此皆由肺金之虚
7、而寡于畏也。肺系疾病中，肺痿、肺痹、咳喘等也均可由阴火所致。明代医家秦景明指出肾中真阴缺乏，龙雷之火上灼肺金而发喘逆，“五志厥阳之火，时动于中，煎熬真阴，精竭血燥，内火刑金，肺气焦满，而喘逆作矣。秦氏以为肺痹可由七情内因此引起，“悲哀动中，肺气受损，而肺痹之症作矣。张璐以为肺痿渐成，其热不止一端，“总由胃中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥，然后成之，脾气散精，上输于肺，脾胃虚弱，水谷精微不能上传于肺，则肺叶失于滋养而枯萎，可渐成肺痿。沈金鳌以为咳喘可因真阴亏虚，虚火灼金而作：“气盛有余便是火，气盛当作气衰，有余当作缺乏，肺气果盛有余，则清肃下行，岂复为喘，皆以其火入肺，炎烁真阴，气衰缺乏，故喘
8、。所谓盛有余者，非肺之气，肺中之火也火之有余，即水之缺乏，诸逆冲上，皆缘壮火食气，销烁肺金。上述病症可单独出现，可以互相兼见，总由脾胃损伤，气血生化乏源，脾气散精上归于肺之功能减弱，肺虚为火所乘；或下焦精血衰少，龙雷之火升腾灼肺而致。气阴进一步消耗，则预后不佳，如王旭高所讲：“若咳嗽则下焦阴气既虚，胃气逆而肺气亦耗，阴火时时上炎，肺无宁静之日，愈咳愈伤，愈伤愈咳，不至水涸、金枯、土败不已。此言久咳为病而致肺胃肾之阴气俱亏，又阴火上炎灼肺，使肺愈伤咳愈重。从阴火的角度认识肺纤维化的发病机制临床上肺纤维化，尤其是特发性肺纤维化呈慢性进行性加重，预后不良，其病理表现为肺泡壁间隔炎性细胞浸润、纤维化改
9、变。主要临床表现为气急、低氧血症、限制性通气功能障碍、弥散量降低，影像学检查可见两肺网状、结节状或磨玻璃状阴影。在急性加重期，以肺泡炎症渗出为主，表现为喘憋，进行性呼吸困难甚至呼吸衰竭。部分患者还同时伴随食欲减退、体重减轻、消瘦、无力等消耗症状。肺纤维化可归属于中医学“肺痿“肺痹等病，临床表现虚实兼见，有医家归纳常见证候包括虚证类肺气虚证、阴虚内热证、肺肾气虚证，实证类痰热壅肺证、痰浊阻肺证，兼证类血瘀证等。急性加重时以实证类为主尤以痰瘀壅肺证为主，常兼有肺气虚证、肺阴虚证、气阴两虚证、肺肾气虚证等，如痰瘀交阻兼气阴两虚证，痰浊阻肺兼肺气虚证。病情稳定时则为正虚邪恋、虚实兼杂，以阴虚内热证、肺
10、气虚证、肺肾气虚等证型为主，上述证型常互相兼见，由阴火所致的肺纤维化中常见气阴两虚、痰瘀互结的证型。阴火所致肺纤维化的发病机制中，若脾胃气衰，元气缺乏，脾气无力散精上输于肺，肺之宣降失司，肺气壅滞不降，加之心脾之血暗耗，心阴缺乏可致心火乘肺，灼伤肺阴。若肾中真阴真阳微弱，下焦龙雷之火潜越于肺，虚火煎灼，痰热痼结肺络，宗气生化乏源，无以司呼吸贯心脉，则血涩停瘀阻络，痰瘀胶结化火。故临床上肺纤维化可见痰黏难咯或干咳，动辄喘促，胸闷，胸痛等症，久虚则可见气短乏力，口燥咽干，或手足心热，或盗汗，或腰酸腿软，舌质红或有紫气，舌苔少，脉细数。病久则内外合邪，咳喘愈重，甚则喘脱。从阴火理论讨论肺纤维化的组方
11、用药特点阴火的治则阴火为病范围广泛，就其主要病机而言，脾胃阳虚致阴火者，李东垣治以甘温除热及升阳散火法。此外，肾阳虚致阴火者宜用温肾回阳之甘温除热法，近代祝味菊常用温潜法治疗阳虚发热，代表方剂有天雄散方。气阴两亏而致阴火者当甘温、甘凉并施，叶天士用何人饮治疗遗泄损阴之阴火。李用粹曰：“有阴火上冲，头晕眼花，耳鸣齿落，或腹中作声，怔忡不已者，宜滋阴抑火，加养心之剂。久服不愈，为无根失守之火，脉必空豁，宜温补方愈。可见甘温有温脾、温肾之不同，亦可根据影响脏腑的不同选择不同的用药。选方用药肺纤维化气阴两虚、痰瘀互结多由脾肾两虚阴火所致，临床表现虚实夹杂。治本当甘温补脾，甘寒补肾。李东垣云：“心火旺则
12、肺金受邪，金虚则以酸补之；次以甘温及甘寒之剂，于脾胃中泻心火之亢盛，是治其本也。沈金鳌谓：“当急补北方以泻南方，药如六味丸、桔梗汤之类。补阴后，随用参芪救肺，使金土相生。若用芩、连、知、柏之类，必至更甚。宜用人参、黄芪等甘温益气，慎刚燥动火类药物伤血助火；宜沙参、麦冬、天冬等甘寒滋补肺肾，慎苦寒滋腻类药物碍伤脾胃；对于肺气郁闭，痰瘀热胶结之标实，当在补虚的基础上，佐以理气清肺活血化痰之品以宣通肺气，宜用桑皮、地骨皮等清肺中伏热，陈皮、枳壳、贝母等理气化痰，丹参等活血化瘀，慎用苦寒燥伐、破血耗气之品。阴火伏肺之方，（症因脉治）中载有家秘泻白散、参橘煎、人参平肺散等方剂。导师范欣生研究员临床上针对
13、肺纤维化气阴缺乏、痰瘀交阻之证常选用（症因脉治）中的人参平肺散为基础方加减辨治，常用人参、桑白皮、地骨皮、知母、天门冬、橘红、甘草等，酌加活血化瘀之丹参。人参平肺散主治肺痹“烦满喘呕，逆气上冲，右胁刺痛，牵引缺盆，右臂不举，痛引腋下，属气虚上逆者，方中以人参甘温补土生金，天冬甘寒润肺、填补肾阴滋化本源，陈皮理气化痰；桑白皮、地骨皮、甘草轻泻肺实，桑白皮味甘而辛，甘能固元气之缺乏，辛能泻肺气之有余；地骨之泻肾者，实则泻其子也；佐以甘草之健脾者，虚则补其母也。此云虚实者，正气虚而邪气实也。丹参针对肺中络脉瘀阻活血化瘀，诸药合用，共奏益气养阴，理气活血，轻泻肺实之功。综上，从阴火的角度认识肺纤维化的病因病机，进而针对肺纤维化中由于阴火所致之气阴两虚、痰瘀互结证讨论组方用药特点，对临床具有一定的指导意义。