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1、陕西省申请教师资格人员体检表(2012 年修订)年修订)姓 名性别出生 年 月 日身份证号民族婚否联系电话工作单位或 毕业学校现住所及通讯处半身一寸 脱帽照片(教师资格认定办公室印章)既往病史心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病等 ( )以上由本人如实填写,学校及所在单位负责审核左 视力 右色盲左眼矫正 视力右其他 眼病医师签字左 米 耳听力 右 米耳疾嗅觉鼻及鼻窦口吃咽喉口鼻唇颚门齿五官科颜面部其他医师签字身高公分体重公斤淋巴皮肤四肢甲状腺关节胸廓外貌 异常脊柱外科平跖足其他医师签字血 压 千帕 毫米汞柱内心 率 (次)/分发育及 营养状况医师签字肺及呼吸道心 脏肝
2、腹部 B 超 脾神经及精神科其 他妇科检查医师签字心 电 图医师签字胸部透视医师签字化验检查 (另附化验单)肝功血糖化验员签字淋球菌梅毒螺旋体申请幼儿园 教师资格加测 (另附化验单)滴虫外阴道假丝酵母菌 (念球菌)化验员签字体检结论(填写合格、不合格两种结论,不合格的要注明原因。 )负责医师 签 字体检医院 意 见医院公章20 年 月 日陕西省教育厅 制说明:1既往病史一栏,必须如实填写,在病名上划“”,并在括号内写明患病时间,所 在学校或单位负责审核。 2体检时须携带本人身份证。 3体检人员必须在教师 资格认定机构规定的体检时间内空腹到指定医院参加体检。 4由于本人不按规定 时间和要求进行体检,造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。 5如 发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现取消教师资格。