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1、企企业业安安全全生生产产标标准准化化评评 审审 申申请请申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 初次申请 等级： 申请日期： 年 月 日 一、基本情况表一、基本情况表申请企业地 址企业性质安全管理 机 构员工总数人专职安全 管理人员人特种作业 人 员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况有 没有倒班人数 及 方 式 法 定 代表人电 话传 真电 话传 真 联 系 人 手 机电子信箱初次评审 延期本次申请一级 二级 三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级： 一级 二级 三级 无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称
2、：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构 ：姓名所在部门 职务/职称电话备注组长本企 业安 全生 产标 准化 自评 小组 主要 成员成员二、企业重要信息表二、企业重要信息表1企业概况：2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：4.有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他事项表三、其他事项表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?是 否 2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料： 安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供) 工商营业执照复印件 安全生产标准化管理制度
3、清单（完整制度内容放入电子文档内） 安全生产组织机构及安全管理人员名录 企业安全生产隐患排查表 评审需要的其他材料 工厂平面布置图 设备设施拥有数量表 重大危险源资料（如无需提供说明） 根据工贸行业重大生产安全事故隐患判定标准(2017 版)的资料（如无 需提供说明） 自评报告 自评扣分项目汇总表 企业安全风险分级管控报告 包含以上所有内容的电子文档3.企业自评评分：4.企业自评结论：法定代表人(签名)： （申请企业盖章）年 月 日5.上级主管单位意见或街镇、工业区安全办意见：1）该企业申请材料属实。2）该企业无工贸行业重大生产安全事故隐患判定标准(2017 版)中 所涉及的重大隐患。负责人(
4、签名)： （主管单位盖章）年 月 日6.区应急管理局意见：该企业申请材料属实。负责人(签名)： （区应急管理局盖章）年 月 日申请材料填报说明填报说明1.“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。 2.“申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。 “专业”按行业所属专业填写，有专业安全 生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢” 、 “轧钢”专业， “建材”行业 中的“水泥”专业， “有色”行业中的“电解铝” 、 “氧化铝”专业等。3.“申请性质”为“初次评审”或“延期” 。 “等级”为“一级” 、 “二级”或“三级” 。 4.“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。 5.“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业” 、 “等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010 年 3 月 5 日” 。6.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。 7.“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。 8.没有上级主管单位的， “上级主管单位意见”不填。