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1、精选优质文档-倾情为你奉上骨科常见手术知情同意书一. 关节置换手术 1.麻醉意外2.损伤周围血管神经、术中大出血3.术后感染 、皮瓣坏死4.术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5.术后假体松动、断裂、脱落、外露6.术后关节不稳定，脱位7.术后关节功能障，关节僵硬8.骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克9.脂肪栓塞10.异位骨化11.术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12.假体置入困难，改变手术方式13.假体翻修14.其它难以预料的意外发生二. 内固定手术 1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染 （包括切口、肺部、泌尿系、骨感染） 、皮瓣坏死4术中骨折复位固定困难，位置不佳5术后假体
2、松动、断裂、脱落、下沉、外露6术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折7术后关节功能障，关节僵硬8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12其它难以预料的意外发生三. 脊柱手术（1） 1.麻醉意外2损伤周围血管神经硬膜囊、脊髓、马尾、神经根致截瘫3术中大出血4术后感染 （包括切口、肺部、泌尿系、骨感染） 、皮瓣坏死5术中骨折复位固定困难，位置不佳6术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露7术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10术后脑脊液漏11术后患者症状不能缓解甚至加重12术中术后难以预料的心脑血管、肺病变13其它
3、难以预料的意外发生四. 脊柱手术（2）1麻醉意外，呼吸心跳暂停，甚至生命危险；2术中、术后可能发生心、脑血管意外、心肺功能衰竭等，危及生命；3术中大血管损伤，导致出血性休克等；4术中损伤脊髓、神经根、马尾神经，致症状加重甚至截瘫可能；5术后血肿形成脊髓，需急诊行二次手术;6. 术中硬脊膜破裂，脑脊液瘘可能；7术后脊髓继发性水肿，术后症状加重；8由于脊髓压迫时间久、压迫重，术后症状不缓解或仅部分缓解，甚至加重。9术后血肿机化、纤维化，神经根粘连，下肢活动受限；10.术后椎间盘突出复发，腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱，；11.术后腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱；12.术后切口、椎间隙、椎管内、颅内感染
4、； 13.术后切口愈合不良、不愈合，窦道形成；14.术中根据情况改变手术方案；15.其它术中或术后意外和并发症。五. 颈椎前路手术 1麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。2术中可能损伤血管出现大出血、休克，甚至死亡。3术中可能因意外而损伤脊髓以及神经根导致症状加重甚至完全性瘫痪。4因意外损伤喉返神经，出现声音嘶哑；因意外损伤喉上神经，出现饮水呛咳。5可能损伤食管，出现食管漏；可能损伤硬膜囊，出现脑脊液漏。6术中可能根据情况改变手术方案。7术中、术后可能突发心、肺、肾等脏器功能衰竭，且可能并发应急性溃疡。8术后可能突发喉痉挛或切口出血致气管受压，导致窒息死亡。9术后可能
5、出现切口出血、渗血致脊髓受压，导致患者瘫痪甚至死亡。10术后切口感染或延迟愈合。11术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症。12由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重，导致脊髓已变性（MRI T2加权像见脊髓异常高信号影），减压后症状及体征改善可能不明显，甚至因手术后脊髓水肿、再灌注损伤或其它原因导致症状加重。13术后因椎管内疤痕形成，脊髓、马尾、神经根粘连、受压而出现脊髓功能的再损伤或马尾、神经根损伤症状。14术后植骨可能不愈合或延迟愈合，植骨块可能移位，压迫脊髓。取骨处可能疼痛。15内固定物可能松动、脱落或断裂。16术后因颈椎内固定或植骨融合，致颈椎功能可能受限或
6、部分丧失，并可能出现颈肩部、项背部或胸腰部疼痛、畸形。17术后因颈椎其他节段有压迫，或颈椎管有狭窄，或术后复发，需二次手术治疗。18内植物属自费范围。19其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。六. 腰椎间盘突出症手术 1麻醉意外，心跳、呼吸骤停，甚至死亡。2可能损伤邻近血管致出血性休克。3术中可能无法切除突出的椎间盘或其它致压物。4术中可能因病情需要而临时更改手术方案。5术中、术后生命体征异常波动。6术中或术后可能并发心、脑、肺、肾血管意外，或脏器功能衰竭。7因病程较长，神经根可能已变性或与周围组织粘连，致术后症状不能完全缓解，甚或进一步加重致瘫痪，以至须二次手
7、术治疗。8神经根或马尾受压较严重，神经功能已受损；手术刺激，可能导致肢体感觉、运动障碍或肛门、膀胱括约肌功能障碍或性功能障碍在术后暂时有所加重。9可能损伤硬膜囊致脑脊液漏。10腰椎连续性中断、完整性受损、稳定性降低。术后腰椎功能可能受限，并可能出现腰背部疼痛、畸形。11术后因神经根水肿或大脑皮层疼痛兴奋灶未消除，导致症状改善缓慢。12椎管内血肿可能压迫神经根或马尾导致症状加重，并须二次手术治疗。13术后因硬膜囊后移、脊神经受牵拉而可能导致腰背部疼痛或双下肢放射痛。14术后可能继发下腰椎不稳、腰椎滑脱或下腰痛。15术后可能并发椎间隙感染或椎管内感染，须对症治疗或手术治疗。16术后其它节段椎间盘可
8、能再突出，且可能需再次手术治疗。17术后因须避免负重而应长时间卧床，故可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症。18术后切口感染、渗血，并可能延迟愈合或不愈合。19其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。20若作内固定，内固定物可能松动、脱落或断裂。七. 关节置换术手术术前知情同意书-1麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。2术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。3术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。4术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血
9、管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。5术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。6因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。7术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。8术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。9手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至
10、需取出假体。10手术部位软组织内可能并发异位骨化症。11术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。12术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。13术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。若遭遇意外暴力可能导致假体断裂或股骨（、胫腓骨）干骨折。14术后不恰当的体位或功能锻炼会导致人工关节脱位。15术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，可能导致肢体挛缩及神经、血管受压，进而引起患肢感觉、运
11、动功能障碍及血运障碍，并且可能引起患髋活动受限、隐痛或不适感。16手术效果可能不理想，症状无明显改善或症状改善后又复发。17术后切口可能延迟愈合或不愈合。切口愈合后必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。18术后须在医师指导下进行关节功能锻炼，特殊情况下可能需辅助外固定或牵引治疗。19人工关节系进口器材，属自费范围支付。20其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。八. 一般骨折手术 1麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。2术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。3术中可能因意外而损伤周围神
12、经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。4术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。5骨折碎裂、移位较重，术中可能无法解剖复位，导致肢体畸形可能不能完全矫正；术中需争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定；术后可能需辅助外固定或牵引治疗。6术中可能根据情况改变手术方案。7创伤部位软组织损伤较重，术后创伤部位软组织可能并发缺血、坏死，切口可能渗血、出血，导致切口延迟愈合或不愈合，进而可能需二次手术治疗。8创伤部位软组织损伤较重，术后创伤、手术部位可能并发软组织感染，形成溃疡、窦道，甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎。9术后因手术
13、部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。10创伤部位软组织损伤较重，可能并发缺血性肌挛缩或异位骨化症。11骨折碎裂较重，创伤累及关节，极可能并发创伤性关节炎、关节僵直或缺血性骨坏死。12术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。13术后骨折可能延迟愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。14若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。15术后切口或创口部必然有疤痕形成，甚
14、至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。16不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂。17术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折。18内植物属自费范围。19其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。20外固定支架骨针钉道可能继发感染，甚至继发固定骨骨髓炎，钉道部可能出现疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织可能继发坏死。九. 黄浦医生的断指再植手术同意书 1、麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克。2、术中需要取其他部位静脉移植、术中血管损伤广泛，无条件再值。 3、术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合。4、术后发生血
15、管危象，需再次手术探查。 5、术后手指坏死，需要手术将其解脱。 6、术后刀口感染。 7、术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良。 8、术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良。 9、术后骨折延迟愈合，不愈合。 10、止血带及尿管并发症出现。 11、其他难以预测的不良意外情况发生。十. 断指再植手术1、麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克。2、术中需要取其他部位静脉移植或发现术中血管损伤广泛，无条件再植。 3、术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合。4、术后发生血管危象，需再次手术探查。 5、术后手指坏死，需要二期手术切除。 6、术后伤口感染。 7、术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良。 8、术后
16、神经恢复差，手指感觉功能恢复不良。 9、术后手指外观差。10、术后骨折延迟愈合或不愈合。 11、止血带及尿管并发症出现。 12、其他难以预测的不良意外情况发生。十一. 类风湿性关节炎膝关节表面置换手术1、麻醉意外，呼吸心跳骤停，危及生命；2、术中损伤大血管（腘动脉），致大出血，危及生命；3、术中损伤神经（坐骨神经），致下肢感觉、运动障碍；4、术中根据具体情况决定手术方式；5、术中、术后可能发生心脑血管意外、心肺功能衰竭，危及生命；6、术后伤口感染，伤口愈合不良、化脓性关节炎及骨髓炎，假体外露， 需 ， 再次手术 ；7、术后脂肪栓塞、应急性溃疡、泌尿系感染可能；8、术中、术后假体周围骨折，人工关
17、节脱位、不稳，假体松动、脱落、塌陷、磨损；9、术后人工膝关节疼痛、活动受限，关节强直，功能恢复不满意；10、术后患肢深静脉血栓形成，栓子脱落致肺栓塞、危及生命；11、术后患膝屈曲、外翻畸形改善不明显。12、其它可能发生的意外。十二. 人工关节手术知情同意书住院号 病人姓名，性别，年龄，于年月日在你院住院，诊断为经医生研究后提出可作治疗，并向我们说明了有关的各种问题，如：各种治疗的必要性、优缺点、危险性和可能发生的问题等。我们考虑以后，决定选择治疗。已被告知可能出现如下情况：麻醉过程中出现呼吸、循环衰竭。心脑血管意外。神经损伤：坐骨神经、股神经、闭孔神经损伤。血管损伤。出血多，需输血，输血并发症
18、。血肿形成，脓肿形成。感染，包括切口感染和关节感染。术后局部疼痛不适，症状改善不满意甚至加重。注射骨水泥有发生呼吸心跳骤停可能。骨水泥外漏造成压迫，骨水泥松动断裂，骨水泥不能吸收。关节功能恢复不良，甚至比术前更差。出现脱位、半脱位，中心性脱位。双侧肢体不等长。深静脉血栓形成、脂肪栓塞，致死性肺脑栓塞。内固定松动、断裂, 内植物所致的疼痛、不适感。对内固定材料敏感或过敏。应力遮挡导致骨质疏松。假体松动、下沉断裂。假体周围骨折。异位骨化。植入假体等材料可能自费。关节翻修及翻修困难。其他并发症，包括心肺基础疾病加重、消化道出血等， 。以上情况已交代清楚，我们经过充分考虑，愿意与医院医生合作。对以上可
19、能发生的问题能够谅解。与患方沟通医师 （签字） 具同意书人签字于病人关系年月日十三. 脊柱手术知情同意书住院号病人姓名性别年龄于年月日在你院住院，诊断为经医生研究后提出可作治疗，并向我们说明了有关的各种问题，如：各种治疗的优缺点、危险性和可能发生的问题等。我们考虑以后，决定选择治疗。已被告知可能出现如下情况：麻醉意外及心脑血管意外。 血管神经损伤。出血多，需输血，输血并发症。术中损伤喉上神经导致进食呛咳，损伤喉返神经导致声音嘶哑。术中损伤食道致食道漏。 硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内感染，危及生命。 脊髓损伤、截瘫 。 马尾损伤，大小便功能障碍。 内固定困难。根据术中情况改变手术方式。 术后伤口感
20、染、深部感染、椎间隙感染。 术后症状改善不滿意、甚至加重或复发。 引流不通畅，出现血肿，可能需手术清除。 植骨不融合、假关节形成。 内固定松动、断裂,内植物所致的疼痛、不适感。对内固定材料敏感或过敏。应力遮挡导致骨质疏松。 固定后相邻节段退变加速。椎间盘术后，脊柱失稳。 手术皮肤瘢痕, 疼痛。 卧床并发症：褥疮、肺部感染、尿路感染、深静脉血栓、肺栓塞等。 取骨区并发症如：疼痛、麻木等。 颈前路术后吞咽异物感。 内固定可能需二期取出。内固定物二期取出困难。 本次手术只解决此处情况，可能存在其他病变。 内固定材料可能自费。 其他并发症。如基础疾病加重， 。以上情况已交代清楚，我们经过充分考虑，愿意
21、与医院医生合作。对以上可能发生的问题能够谅解。与患方沟通医生_ 患者签名 患方人员 （签名）与病人关系年月日十四. 全髋置换术 1.麻醉过程中出现意外（麻醉药过敏、心跳、呼吸停止）。2.术中损伤重要血管或凿开股骨至大出血、引起休克，3.术损伤重要神经（坐骨神经，股神经）引起下肢感觉，运动障碍。4.术中、术后骨折（大粗隆、小粗隆，股骨干）。5.术中粘固剂反应至低血压；术中复位困难，术后脱位和半脱位。6.术中脂肪栓塞；术后双下肢不等长、下肢静脉血栓、髋或大腿疼痛。7. 术后假体松动和断裂、下沉、髋臼磨损；术后髋周异位骨化、骨溶解；应力性骨折。复发性脱位，以至不得不行翻修。8.术后感染（早期，晚期，
22、深部，浅部）。严重时需取出假体髋关节旷置。9.术后出现应激性溃疡或手术诱发其它潜在性疾病（如心脑血管疾病）。10.术后髋关节功能恢复欠佳。11.术中根据需要改变术式。12.其它没法预见的意外。十五. 颈前路椎体次全切植骨内固定术1.麻醉意外、呼吸心跳骤停。2.术中不能耐受手术，损伤重要血管椎动脉致大出血、休克、死亡或致大脑供血不足。3.术中损伤喉上神经、喉返神经，致术后声音嘶哑、饮水呛咳等4.术中损伤颈前器官，可能至气管、食管瘘等。5.术中损伤脊髓，神经根致四肢感觉、运动，大小便及性功能障碍；损伤硬脊膜致术后脑脊液漏。6.术中致心脑血管意外，应激性溃疡或高血糖。7.术中根据需要改变手术方式。8
23、.手术诱发潜在的疾病、加重现有的疾病，严重可危及生命。9.术后症状无改善甚至加重、需呼吸机维持通气、呼吸衰竭、植物人。10.术后切口血肿压迫气管或喉头水肿致窒息。11.术后内固定松动、断裂、退出；植骨块脱落、植骨融合失败、可能需二次手术。12.术后长期卧床，发生肺部感染，尿路感染，褥疮，血栓性静脉炎，深静脉血栓形成，结石形成。 13.术后切口感染，切口不愈，切口裂开; 椎管内感染，椎间隙感染，甚至颅内感染。14.供骨区疼痛，感染。15.术后仍截瘫，生活质量差。16.术后相邻节段退变加速并引起相应的症状。17.其他不可预见的并发症及后遗症。十六. 关节镜手术1.麻醉意外，危及生命。2、术中血管神
24、经意外损伤，出现相应的症状、体征。3、术中术后出现难以控制的大出血，导致失血性休克，危及生命。4、术后感染 （包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、出现皮肤坏死、骨髓炎等。5、术后肢体功能恢复不满意，关节功能障，关节僵硬、异位骨化。6、术后患者症状不能缓解甚至加重，继发创伤性或退行性骨关节炎。7、术中术后发生难以预料的心脑血管、肺病变、脂肪栓塞，坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮、深静脉血栓形成、肺栓塞、应激性溃疡等。8、术后关节、肌腱粘连，运动功能恢复不良。9、术中止血带及尿管并发症出现。10、术中可能根据具体伤情改变手术方案。11、术后伤病复发，再次手术。12、因现代医学局限性和每一个体的体质差异性
25、而发生本科难以预料和防范的不良后果。十七. 人工髋关节置换术知情同意书患者：根据科室的安排，准备为你施行手术，现把手术可能引起的并发症告知你，如果你同意手术，请在最后签名。一、术中可能发生的问题及对策：1麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制、全麻可能引起牙齿脱落、气胸、心肺功能抑制以致停止。2损伤大血管致使肢体坏死。3损伤坐骨神经引起肢体麻木、不能活动。4脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭。5骨水泥中毒或骨水泥心、肺、脑栓塞可引起生命危险。6安置关节过程引起骨折，有时要加用其他内固定。7安放螺丝钉可引起盆腔内脏器官如膀胱的损伤。二、术后可能发生的问题及对策：1伤口感染、骨髓炎要拆除关节
26、手术失败。2损伤大血管致使肢体坏死。3损伤神经致使肢体远端麻木、不能活动。4深静脉炎、脂肪栓塞。5引流不通，要重新置管。6麻醉、术中输血可引起相应的并发症。7肢体不等长、加体周围异位骨化可影响关节功能。8人工关节安装角度不理想，早期关节脱位要手法或手术复位。9远期关节松动、下沉引起髋部疼痛，关节功能障碍要重新手术。10假体周围骨折与应力、骨质量、外伤等因素相关，多数需手术固定。本人已详细阅读以上告知内容，医护人员的解释清楚、理解，经谨慎考虑，我同意不同意接受手术治疗。患者：日期：家属/监护人：日期：家属与患者的关系：家属身份证号码： 主管医师：日期：十八. 全膝人工关节置换术知情同意书患者，住
27、院号：目前疾病诊断为，现拟施行手术，现把手术可能引起的并发症告知你，如果你同意手术，请在最后签名。一、术中可能发生的问题及对策：1麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制对症处理。2损伤大血管，即使修补有时也挽救不了肢体。3损伤神经即使修补效果也不好。4心、脑血管意外有时来不及抢救。5脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭对症处理。6安置关节过程引起骨折，有时要加用其他内固定。二、术后可能发生的问题及对策：1伤口感染、骨髓炎对症处理。2切口边缘皮肤坏死要手术修复。3止血带可引起血管、神经损伤即使修补效果也不好。4损伤大血管致使肢体坏死即使修补有时也挽救不了肢体。5损伤神经致使肢体远端麻木、不能
28、活动对症处理。6深静脉炎、脂肪栓塞溶栓、手术、介入等处理。7引流不通，要重新置管。8麻醉、术中输血可引起相应的并发症对症处理。9肢体不等长、伤口感染、骨髓炎对症处理或再手术。10关节功能不理想对症处理。11远期关节松动、脱位引起疼痛，关节功能障碍要重新手术。本人已详细阅读以上告知内容，医护人员的解释清楚、理解，经谨慎考虑，我 同意 不同意接受手术治疗。患者：日期：家属/监护人：日期：家属与患者的关系：家属身份证号码：主管医师：日期：十九. 骨折愈合后拆除内固定术知情同意书患者，住院号：目前疾病诊断为，现拟施行手术，现把手术可能引起的并发症告知你，如果你同意手术，请在最后签名。一、术中可能发生的
29、问题及对策：1麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制对症处理。2心、脑血管意外有时来不及抢救。3损伤大血管，即使修补有时也挽救不了肢体。4损伤神经即使修补效果也不好。5拆除内固定过程中造成新的骨折重新内固定。6螺丝钉打滑或拧短无法拆除内固定。二、术后可能发生的问题及对策：1伤口感染、骨髓炎对症处理。2切口边缘皮肤坏死要手术修复。3止血带可引起血管、神经损伤即使修补效果也不好。4损伤大血管致使肢体坏死即使修补有时也挽救不了肢体。5损伤神经致使肢体远端麻木、不能活动对症处理。6深静脉炎、脂肪栓塞溶栓、手术、介入等处理。7麻醉、术中输血可引起相应的并发症对症处理。8引流不通要重新置管。9原发症状
30、没改善或加重对症处理。10活动后引起新的骨折。11骨化性肌炎可影响肢体功能对症处理。本人已详细阅读以上告知内容，医护人员的解释清楚、理解，经谨慎考虑，我同意不同意接受手术治疗。患者：日期：家属/监护人：日期：家属与患者的关系：家属身份证号码：主管医师：日期：二十. 异体骨、关节、韧带移植手术知情同意书患者，住院号：目前疾病诊断为，现拟施行手术，现把手术可能引起的并发症告知你，如果你同意手术，请在最后签名。1病情需要异体组织移植，由我院骨库供应，方便临床使用，只付成本价。2捐体为轻壮年，生前健康，不必了解、寻究捐者资料。3一些传染病再潜伏期难以被检出，接受异体组织移植由潜在受感染（如爱滋病、肝炎
31、等）的可能（与输血通理）。4移植后由于没有血供，偶由排斥反应，再血管化，愈合的时间比较长，少数可能不愈合。5少数因缺血或排斥出现移植物被吸收现象。6过早活动或负重由骨折的风险。7通过骨传导、骨诱导、再血管化愈合了的骨关节需要力学塑性和结构重建，故内外固定时间明显延长。过早去除外固定或拆除内固定，再骨折发生率较高。8一旦发生感染，异体组织的抵御能力较差，可能移植失败，需要清除。9移植成功的骨组织的退化比自身邻近组织来得更早，故多数需与自体组织混合移植。本人已详细阅读以上告知内容，医护人员的解释清楚、理解，经谨慎考虑，我同意不同意接受手术治疗。患者：日期：家属/监护人：日期：家属与患者的关系：家属
32、身份证号码：主管医师：日期：二一. 腰椎后路手术知情同意书患者，住院号：目前疾病诊断为，现拟施行手术，现把手术可能引起的并发症告知你，如果你同意手术，请在最后签名。一、术中可能发生的问题及对策：1意外伤及椎前大血管导致失血性休克改变体位血管修补或人工之血管移植，抢救成功率偏低。2马尾、神经根损伤，钝挫伤可部分恢复，切断伤即使吻合效果也不如人意。3不一定能保全小关节，甚至需全椎板切除。4复位困难，不追求复位，以恢复力线，重建稳定为目标。5减压范围扩大影响稳定性，临时决定加内固定或融合术增加费用和手术时间。6发现术前未知得病变，如畸形或不稳商讨建立稳定手术。7内固定时椎板、椎弓根爆裂扩大固定椎节或
33、骨水泥填充。8内固定物、融合器不匹配，无法改用其他术后加强和延长外固定。9C-臂X光机故障无法定位术中摄片，手术时间延长。二、术后可能发生的问题及对策：1椎体内积血或积脓，引起马尾损害综合征手术清除，康复很慢或不能恢复。2马尾或神经根因牵拉、刺激、缺血水肿等原因造成短暂或永久性损害，遗留残疾。3内固定物松脱、断裂、移位可压迫马尾神经和神经根，出现相应问题对因处理。4继发性椎管狭窄、神经根粘连，再手术效果不肯定对症处理。5不融合或融合后再度失稳前路或侧后路融合术。6复位不理想、成角、移位、椎间隙变窄部分需要再手术。7化脓性椎体炎、椎间盘炎、珠网膜下腔感染加强抗菌药物的使用，费用高，病程长，效果差
34、，由的需手术并取出内植物。8原有病变再发或邻近椎节严重退变对症处理，酌情手术。9少数病人术后疗效差，原因不明综合治疗。10内植物排异反应（很少发生）少数需要取出内固植物。三、其他：本人已详细阅读以上告知内容，医护人员的解释清楚、理解，经谨慎考虑，我同意不同意接受手术治疗。患者：日期：家属/监护人：日期：家属与患者的关系：家属身份证号码：主管医师：日期：二二. 脊柱肿瘤手术知情同意书患者，住院号：目前疾病诊断为，现拟施行手术，现把手术可能引起的并发症告知你，如果你同意手术，请在最后签名。一、术中可能发生的问题及对策：1较少的单节肿瘤可望边缘切除、重建：巨大而广泛侵犯的肿瘤只作次全切除：姑息手术只
35、作减压处理。2损伤脊髓、马尾神经及神经根：高位、低位截瘫，前者或引起心搏、呼吸停止。3邻近重要器官、组织损伤请专科协助。4重建脊柱受诸多条件限制，不一定能达到预期效果，科出现侧凸、后凸或固定位置不良等。5出血量很大致不可逆的失血性休克、肾衰、昏迷、植物人甚至不治。二、术后可能发生的问题及对策：1大出血、血肿、休克输血或再手术。2血胸、气胸、腹膜炎、尿瘘、肠瘘、声嘶、吞咽困难、喉头水肿、窒息等作相应处理。3原有截瘫者恢复缓慢，且不完全或不能恢复。4骨块压迫脊髓、脊髓缺血、脊髓血流再灌注，血肿压迫等发生截瘫，存在生命危险，费用明显增加，需按医嘱转院康复。5成角畸形，植骨不愈合、假关节形成可出现疼痛
36、、脊髓损害、瘫痪条件许可才再手术。6内固定物松动、折断加强外固定或改变进路手术固定。7肿瘤复发或远端转移再手术机会少，化疗、放疗以缓解症状。8切口感染或其他系统感染对因处理。三、其他12本人已详细阅读以上告知内容，医护人员的解释清楚、理解，经谨慎考虑，我同意不同意接受手术治疗。患者：日期：家属/监护人：日期：家属与患者的关系：家属身份证号码：主管医师：日期：二三. 骨盆手术1.麻醉意外 (包括麻醉药物过敏，硬膜外出血，神经马尾损伤，感染，低血压，休克，窒息，低氧血症等)。2.心脑血管意外（包括心肌梗死，心率失常，心力衰竭，低血压休克，脑梗塞，死亡等）。3.术中失血过多，休克，死亡。4.术中坐骨
37、神经损伤出现术后下肢功能障碍。5.髋臼骨折难以复位，或手术中无法整复。6.术后无意外情况下术后下肢疼痛，麻木，功能恢复不好，局部皮肤感觉麻木。7.术后感染，切口感染长期不愈合，泌尿系统感染和肺部感染。8.术后卧床引起深静脉血栓或合并肺栓塞致死亡；褥疮形成等。9.术后残留疼痛，双下肢不等长等畸形。10.因为伤情很重，术后易发生股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎等需二次手术。11.钢板断裂，发生钢板移位或损伤骨盆内的血管神经。12.其他意外。二四. 骨科手术知情同意书（正反两页）姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 入院日期术前诊断拟施手术名称拟定手术时间尊敬的 女士/先生：病员经检查后，根据病情需要
38、，准备施行前述手术治疗。本院医师将尽一切努力，认真负责、细心谨慎，严格按操作规则办事。为依法维护医患双方的合法利益，建立相互信任理解的医患关系，我院特告知如下事项，以便您考虑并做出选择：一、由于目前医学科学技术水平所局限；即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，接受前述手术治疗的病人在手术中和手术后，仍有可能发生下列意外及并发症：（一）创伤部分：1、四肢骨折手术时致周围神经、血管损伤， 6、关节周围骨折致创伤性关节炎、骨化性肌炎、骨断端严重渗血、脂肪栓塞； 关节粘连、僵硬；2、脊柱骨折致脊髓、马尾、神经根损伤；引 7、内固定物（钢板、螺丝钉、钢针）松动、断裂。起瘫痪，大小便障
39、碍，性功能障碍； 骨折再移位，异物反应；3、骨折复位达不到复位标准； 8、本人若不加强锻炼会引起功能障碍；4、伤口感染、裂开，甚至导致骨髓炎； 9、取内固定时，折断和不能取出，可能引起再次 5、发生骨不愈合，骨的缺血性坏死； 骨折。（二）骨病（结核、骨髓炎、肿瘤）：1、术中四肢周围神经、血管损伤； 4、伤口感染、裂开，甚至导致骨髓炎；2、脊髓、马尾、神经根损伤，引起瘫痪； 5、术后病变复发、恶变，危及生命；3、骨水泥产生毒性反应，危及生命； 6、术后肢体畸形，关节功能障碍。（三）人工髋、膝关节置换术：1、术中血管、周围神经损伤、术后渗血； 6、伤口感染、裂开，甚至导致骨髓炎；2、术中股骨干、髋
40、臼骨折； 7、假体断裂、脱位、松动引起髋、膝关节疼痛； 3、骨水泥产生毒性反应，危及生命； 功能障碍；4、脂肪颗粒引起肺栓塞、脑栓塞； 8、人工关节周围异位骨化。5、下肢深静脉血栓形成致肿胀、坏死；（四）椎间盘突出症、腰椎不稳症或腰椎滑脱症、颈椎病：1、椎管内血管、脊髓、马尾、神经损伤，引起 5、术后脊柱不稳继发脊柱滑脱；瘫痪；大小便障碍，性功能障碍； 6、术后仍存在不同程度的颈、肩、腰、腿疼；2、伤口感染、裂开，椎间隙感染，椎管内感染； 7、内植物松动、移位、断裂3、术后原位或另一间隙复发； 8、术后脊髓、神经功能恢复不满意。4、术后椎管内血肿机化，神经根粘连，椎管狭窄；（五）其他需要说明的
41、事项：二、如果病人伴有慢性疾病，如糖尿病、高血压、肾病、心脏病、脑病等或目前医学水平不能检查出的疾病，都会引起和加重前述意外和并发症。三、在手术之前，医生将对患者进行全面检查，严密观察病情变化，手术中一旦出现上述意外或并发症，医生会全力予以抢救。四、若您有疑问，请及时与经治医师或科主任联系，我们会认真听取并给予耐心的解答。您有权知道该手术的性质、目的及其危险性，以及可能取代的其他方法及其利弊；有权选择同意或拒绝已拟订的治疗方案。您的意愿将会得到尊敬。但是，您接受该手术方案，就表明您已清楚所做决定可能引起的风险和结果。五、本手术方案需要在您接受了上述解释并履行签字同意手续后，才予以实施。科主任： 经治医师： 年 月 日作为患者（及/或病员家属、关系人），我已经仔细阅读并理解了上述各项告知内容，经治医师亦已向我作了充分的说明和解释，