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1、精选优质文档-倾情为你奉上SF-36健康状况问卷姓名性别编号出生日期门诊/住院号文化程度科室评定日期下面的问题是询问您对自己健康状况的看法、您的感觉如何以及您进行日常活动的能力如何。如果您没有把握如何回答问题，尽量作一个最好的答案1. 总体来讲,您的健康状况是: ( )1.非常好2.很好3.好4.一般5.差2. 跟一年前相比,您觉得您现在的健康状况是: ( )1.好多了2.很一些3.差不多4.差一些5.差多了3. 以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何? a重体力活动能够（如跑步、举重物、激烈运动等） ( )1. 有很多限制2.有一点限制3. 根本没
2、限制4. 以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何? b适度活动（如移桌子、扫地、做操等） ( )1. 有很多限制2.有一点限制3. 根本没限制5. 以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何? c手提日杂用品(如买菜、购物等) ( )1. 有很多限制2.有一点限制3. 根本没限制6. 以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何? d上几层楼梯 ( )1. 有很多限制2.有一点限制3. 根本没限制7. 以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制
3、,程度如何? e上一层楼梯 ( )1. 有很多限制2.有一点限制3. 根本没限制8. 以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何? f弯腰、曲膝、下蹲 ( ) 1. 有很多限制2.有一点限制3. 根本没限制9. 以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何? g步行1500米左右的路程 ( )1. 有很多限制2.有一点限制3. 根本没限制10. 以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何? h步行800米左右的路程 ( )1. 有很多限制2.有一点限制3. 根本没限制11. 以
4、下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何? j步行约100米的路程 ( )1. 有很多限制2.有一点限制3. 根本没限制12. 以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何? k自己洗澡、穿衣 ( )1. 有很多限制2.有一点限制3. 根本没限制13. 在过去四个星期里,您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下这些 问题? 减少了工作或其他活动的时间 ( )1. 有2.没有14. 在过去四个星期里,您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下这些问题? 本来想要做的事情只能完成一部分 ( )1.
5、有2.没有15. 在过去四个星期里,您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下这些问题? 想要做的工作或活动的种类受到限制 ( )1. 有2.没有16. 在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下这些问题? 完成工作或其他活动有困难(比如,需要额外的努力) ( )1. 有2.没有17. 在过去四个星期里,您的工作和日常活动有没有因为情绪（如感到消沉或者忧虑）而出现以下问题? 减少了工作或其他活动的时间 ( )1. 有2.没有 18. 在过去四个星期里,您的工作和日常活动有没有因为情绪（如感到消沉或者忧虑）而出现以下问题? 本来想要做的事情只能完成一部分 (
6、 )1. 有2.没有19. 在过去四个星期里,您的工作和日常活动有没有因为情绪（如感到消沉或者忧虑）而出现以下问题? 做工作或者其它活动能够不如平时仔细 ( )1. 有2.没有20. 在过去四个星期里,您的身体健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社交活动? ( )1.根本没有影响2.很少有影响3.有中度影响4.有较大影响5.有极大影响21. 在过去四个星期里,您有身体上的疼痛吗? ( )1.根本没有2.有很轻微3.有轻微4.有中度5.有严重的6.有很严重 22. 在过去四个星期里,身体上的疼痛影响您的正常工作吗(包括上班工作和家务活动)? ( )1.根本没有影响2.
7、很少有影响3.有中度影响4.有较大影响5.有极大影响23. 以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何? ( )您觉得生活充实吗?1.所有时间2.大部分时间3.比较多时间4.一部分时间5.小部分时间6.没有24. 以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何? ( )您是一个精神紧张的人吗?1.所有时间2.大部分时间3.比较多时间4.一部分时间5.小部分时间6.没有25. 以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何? ( )您感到垂头丧气,什么事都不能使您振作起来吗?1.所有时间2.大部分时间3.比较多时间4.一部分时间5.小部分时间6.没有26. 以下
8、这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何? ( )您觉得平静吗?1.所有时间2.大部分时间3.比较多时间4.一部分时间5.小部分时间6.没有27. 以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何? ( )您精力充沛吗?1.所有时间2.大部分时间3.比较多时间4.一部分时间5.小部分时间6.没有28. 以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何? ( )您的情绪低落吗?1.所有时间2.大部分时间3.比较多时间4.一部分时间5.小部分时间6.没有29. 以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何? ( )您觉得筋疲力尽吗?1.所有时间2.大部分时间
9、3.比较多时间4.一部分时间5.小部分时间6.没有30. 以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何? ( )您是个快乐的人吗?1.所有时间2.大部分时间3.比较多时间4.一部分时间5.小部分时间6.没有31. 以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何? ( ) 您觉得疲劳吗?1.所有时间2.大部分时间3.比较多时间4.一部分时间5.小部分时间6.没有32. 以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何? ( )您的健康限制了您的社交活动(如走亲访友)吗?1.所有时间2.大部分时间3.比较多时间4.一部分时间5.小部分时间6.没有33. 请对下面的每一句话,选出最符合您的情况的答案:我好象比别人容易生病？ ( )1.绝对正确2.大部分正确3.不能肯定4.大部分错误5.绝对错误34. 请对下面的每一句话,选出最符合您的情况的答案:我跟我认识的人一样健康 ( )1.绝对正确2.大部分正确3.不能肯定4.大部分错误5.绝对错误35. 请对下面的每一句话,选出最符合您的情况的答案:我认为我的健康状况在变坏 ( )1.绝对正确2.大部分正确3.不能肯定4.大部分错误5.绝对错误36. 请对下面的每一句话,选出最符合您的情况的答案:我的健康状况非常好 ( ) 1.绝对正确2.大部分正确3.不能肯定4.大部分错误5.绝对错误专心-专注-专业