广东省核医学质量评估自查表.doc

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1、 1 / 12广东省核医学质量评估自查表广东省核医学质量评估自查表医院名称：医院名称： 科室名称：科室名称： 行政隶属行政隶属/ /管理模式：管理模式： 科主任：科主任： 职务职务/ /职称：职称： 联系电话：联系电话： 填写时间：填写时间： 年年 月月 日日广广东东省省医医学学会会广广东东省省核核医医学学质质量量控控制制中中心心2 / 12填写说明填写说明一、请登录广东省医学会网站（www.gdma.cc/综合评审/申报通 知下载广东省核医学质量评估自查表 ） 。 二、自查表各项内容完整填写，要求内容真实、表达明确、严 谨，字迹清晰易辨。 三、所有填写入表格的技术负责人等人员必须是取得执业资

2、格， 经卫生行政部门注册在本单位的在编在册或正式聘用人员。 四、本自查表一式六份，用 A4 纸双面打印； 五、本自查表还应当加附以下资料，要有内容目录和页码，一 式一份左侧装订成册，均为复印件加盖单位公章： 1.基本证件：医疗机构执业许可证及副本（含诊疗科目登记目 录） 、辐射安全许可证（环保部颁发） 、放射诊疗工作许可证（卫生 计生委） 、放射性药品使用许可证（药监局） 、大型医用设备许可证 （卫生计生委） 。 2.开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明：医师执业证书 （卫生计生委） 、卫生专业技术资格证、放射性工作人员上岗证（卫 生或环保） 、大型医用设备上岗证（中华医学会或行业协会） 、

3、专业 技术培训证。 3.科室各项规章制度、各级人员配备及岗位职责、医疗技术操 作常规、各项安全管理制度与措施、放射性废物处理制度及措施、 SPECT 或 SPECT/CT（和 PET/CT）使用、维修及质控制度及记录、配 制放射性药品的工艺规程和标准操作规程、PET 药物生产和质量控 制操作和记录（三、四类） 、放射性药品的进货及使用登记并签名 （只提供近期 1 周的使用记录） 、放射性污染应急方案和措施。 4.显像检查资料（病史采集、图像、报告等） ，核素治疗临床治 疗路径、核素治疗病历资料 3 份、随访制度及记录（包括相关影像 检查及检验结果、病理结果、出院诊断等） 。 5.体外分析质控相

4、关制度、室内质控记录、体外分析的室间质 控及室间结果比对(体外分析的室间质评情况)、样品采集、交接及 存放记录（只提供近期 1 周的记录） 、检测报告规范（双签）及档案 管理、体外分析仪器性能检测及校准情况记录、放射性污染监测及 放射性废物处理（非豁免实验室） 。申请医院相关人员承诺所提供的申请材料真实、有效，愿意承 担全部法律责任，确认签章。科室负责人：科室负责人： 3 / 12表表 1 1 广东省广东省 SPECTSPECT 设备质控情况自查表设备质控情况自查表填表人：填表人： 设备型号使用单位使用负责人操作人员装机时间装机地点晶体厚度准直器类型均匀度CFOVUFOV积分固有均匀性要求（厂

5、家标准）微分规范化培训操作人员是否经过规范化培训是否建立设备操作规程 操作规程 操作规程是否张贴于操作处醒目位置设备操作手册、说明书等资料齐全 设备资料 资料保存完好，存放有序有仪器使用记录制度及记录本填写及时、完整、正确使用记录历史资料保存完好，存放有序有仪器质控保养制度及记录本填写及时、完整、正确质控保养历史资料保存完好，存放有序有仪器故障及维修记录制度及记录本填写及时、完整、正确故障及维修记录 历史资料保存完好，存放有序4 / 12表表 2 2 广东省广东省 SPECTSPECT 或或 SPECT/CTSPECT/CT 质控活动自查表质控活动自查表填表人：填表人：自查情况 序号检测项目要

6、求检测周期 是否进行过？检测周期SPECTSPECT 部分部分积分均匀 性一周1固有均匀性微分均匀 性一周2固有空间分辨力三个月3固有空间微分线性三个月旋转中心偏移三个月4固有最大计数率 s-11101035系统平面灵敏度一年6系统空间分辨力一年断层空间分辨力一年全身平面空间分辨力一年CTCT 部分（部分（SPECT/CTSPECT/CT）空气校正每日CT 均匀水膜每周注 1：5 / 12表表 3 3 广东省广东省 PET/CTPET/CT 设备质控情况自查表设备质控情况自查表临床工作概况： 平均每周工作量？肿瘤、心血管、神经系统各病种比例？ 随访与病历管理情况：提供相应登记记录和资料（5 份

7、） 。单位名称隶属科室负责人联系电话PET/CT 品牌及型号装机时间2015 年总例数/周平均例数检查项目比例（%）肿瘤：神经：心血管：其他检查部位（%）局部：全身是否开展同机 CT 增强基本基本 信息信息图像存储方式PACS？光盘？其他（详述）医生组总人数人数（具体数字）正高：副高：中级：初级持核医学上岗证人数持 CT 上岗证人数持 MR 上岗证人数尚无上岗证人数报告签发职称要求报告报告 质控质控报告是否双人签发每日质控（内容及负责人）每周质控（内容及负责人）每月质控（内容及负责人）每季质控（内容及负责人）每年质控（内容及负责人）仪器仪器 质控质控是否维修过？次数？6 / 12表表 4 4

8、广东省放射性药物自查表格广东省放射性药物自查表格填表人：填表人： 考核考核项目项目考核内容考核内容考核方法考核方法评分评分标准标准实际实际得分得分1、放射性药品使用许可证查文件。42、制备放射性药物人员应持有卫生行政部门发给的放射工作人员证或培训证书查职工名册、培训、考核资料及证书43、使用或配制放射性药品场所应符合国家关于辐射防护的有关规定，获得环保部门核发的辐射安全许可证查证书4一、一、资质资质文件文件4、放射性药品备案批件（三、四类）查文件45、具有核物理或放射化学或生物医学工程方面的专业技术人员查职工名册、培训、考核资料及证书46、具有核医学技术专业高级技术职务的人员查职工名册、培训、

9、考核资料及证书47、具有药学、化学等相关专业博士学位的副高级以上专业技术职务的人员（四类）查职工名册、培训、考核资料及证书48、具有负责放射性药品的配制、质量控制的专职技术人员。从事正电子类放射性药品制备的医疗机构应配备专门从事加速器、自动合成模块操作和放射性药品质量控制检测的专业人员（三、四类）查职工名册、培训、考核资料及证书49、制备放射性药品时应有各自独立的制备和质量控制人员，不得由同一人兼任（三、四类）查职工名册、培训、考核资料及证书4二、二、人员人员要求要求10、从事正电子类放射性药物质量检验人员应经中国药品生物制品检定所或国家食品药品监督管理局授权的药品检验机构专业技术培训，并取得

10、培训合格证书（三、四类）查职工名册、培训、考核资料及证书47 / 1211、放射性药物的生产、配制、分装、操作和质控场所应符合要求。查现场412、PET 药物洁净生产区的洁净级别应为 C级，生产热室洁净级别为 C 级。原料准备洁净柜和最终药品分装区域的暴露环境应为 C级背景下的局部 A 级。药品生产辅助保护区，洁净级别应为 C 级（三、四类）查现场和记录413、洁净生产区内空气的微生物数和尘粒数应定期监测，监测结果应记录存档查记录414、具备生产和检验放射性药品相适应的场所、仪器和设备。仪器设备应定期校验，确保状态正常，并有仪器设备操作和校验规程、使用和维修记录（三、四类）查现场和记录4三、三

11、、生产生产场所场所与仪与仪器器15、PET 药物生产和质量控制操作和记录（三、四类）查记录416、给药人员核对厂商供应的药物名称及活度，并签名查现场和记录或凭据417、给药人员核对病员姓名、检查项目与所用药物及活度是否相符，并签名查现场和记录418、放射性药品的进货及使用登记并签名查现场和记录或凭据419、现场检查药品有效期、冰箱温度，有无标示查现场和记录420、性状查现场和记录421、pH 值查现场和记录422、放射化学纯度(残留溶剂、K222)查现场和记录423、放射性浓度或比活度查现场和记录424、无菌检查查现场和记录4四、四、放射放射性药性药物物25、细菌内毒素检查查现场和记录4注：评

12、分标准初定为每项 4 分。8 / 12表表 5 5 广东省核素治疗基本情况调查表广东省核素治疗基本情况调查表填表人：填表人： 一、从事核素治疗医师情况一、从事核素治疗医师情况总人数（ 人） ； 中级职称以上（含）人数（ 人） 二、从事核素治疗护士情况二、从事核素治疗护士情况 总人数（ 人） ； 护师职称以上（含）人数（ 人） 三、开展核素治疗项目三、开展核素治疗项目 1 1、131131 碘治疗甲亢（含高功能腺瘤、结甲）碘治疗甲亢（含高功能腺瘤、结甲） 有（） 没有（） 如果有，2015 年治疗量（ 人次） 2 2、131131 碘治疗分化型甲状腺癌碘治疗分化型甲状腺癌 有（） 没有（） 如果

13、有，2015 年治疗量（ 人次） 3 3、8989 锶治疗多发性骨转移瘤锶治疗多发性骨转移瘤 有（） 没有（） 如果有，2015 年治疗量（ 人次） 4 4、3232 磷敷贴治疗小儿血管瘤或疤痕疙瘩磷敷贴治疗小儿血管瘤或疤痕疙瘩 有（） 没有（） 如果有，2015 年治疗量（ 人次） 5 5、9090 锶敷贴器治疗小儿血管瘤锶敷贴器治疗小儿血管瘤 有（） 没有（） 如果有，2015 年治疗量（ 人次） 6 6、125125 碘粒子植入治疗碘粒子植入治疗 有（） 没有（） 如果有，2015 年治疗量（ 人次） 7 7、云克治疗（眼突、骨质疏松或关节炎）、云克治疗（眼突、骨质疏松或关节炎） 有（）

14、 没有（） 如果有，2015 年治疗量（ 人次） 8 8、3232 磷胶体注射治疗（海绵状血管瘤或甲状腺囊肿）磷胶体注射治疗（海绵状血管瘤或甲状腺囊肿） 有（） 没有（） 如果有，2015 年治疗量（ 人次） 四、门诊治疗四、门诊治疗 、设立核素治疗门诊、设立核素治疗门诊 有（） 没有（） 如果有，2015 年门诊量（ 人次） 、门诊是否与医院门诊系统相通、门诊是否与医院门诊系统相通 是（） 否（） 如果有，2015 年门诊收入（ 万元） ； 3 3、核素治疗门诊设置地点、核素治疗门诊设置地点：门诊部（） 科室内（） 五、住院治疗五、住院治疗 、设立核医学防护病房、设立核医学防护病房 有（）

15、没有（） 如果有，2015 年出院人次（ 人次） 、病房是否与医院病房网络系统相通、病房是否与医院病房网络系统相通 相通（） 否（） 如果相通，有无设立医师工作站 有（） 无（） ； 有无设立护士工作站 有（） 无（） 。 3 3、病房值班情况、病房值班情况 医师一线 有（） 无（） 护士一线 有（） 无（） 医师二线 有（） 无（） 护士二线 有（） 无（） 4 4、病房设置地点：、病房设置地点：核医学科内（） ；核医学科外（） 六、有无本科室制定的各病种临床治疗路径六、有无本科室制定的各病种临床治疗路径（提供复印件） 七、有无病例随访记录及专科病历档案七、有无病例随访记录及专科病历档案（提

16、供相关材料 5 份）9 / 12表表 6 6 广东省核医学科仪器广东省核医学科仪器（体外免疫分析、辐射监测、放射性活度测量）调查表（体外免疫分析、辐射监测、放射性活度测量）调查表填表人：填表人： 性能检测及校准性能检测及校准 项目项目 仪器仪器数量数量 20132013 年度年度20142014 年度年度20152015 年度年度备注备注 （其他需要（其他需要 说明的事项）说明的事项） 放免计数仪放免计数仪体外免疫体外免疫 分析仪分析仪化学发光仪化学发光仪手持式（如多手持式（如多功能辐射监测功能辐射监测仪）仪）辐射监测辐射监测仪器仪器固定式环境放固定式环境放射剂量监测系射剂量监测系统统放射性活

17、度计放射性活度计注：注：辐射监测仪器及活度计属于法定强检医用设备，对仪器进行“性能检测及校准”需由具相应资质的公司完成，并出具正式的检定证书和校准证书；体外免疫分析仪可由设备厂家或医院、本科室进行检测， 放免计数仪的性能检测及校准指探头探测效率和多探头一致性的问题；如已检测则在相应栏目里打“” ，未做则打“X” ，无该仪器则不填写。10 / 12表表 7 7 广东省核医学体外分析（放免、化学发光等）项目广东省核医学体外分析（放免、化学发光等）项目 及质控自查表及质控自查表填表人：填表人： 检验方法检验方法 （请在相应的方 法内打）室间质评室间质评 （参加者打， 无则打 X）比对实验比对实验 （

18、已做者打， 无则打 X）序序 号号项目名称及简写项目名称及简写 放射性 分析化学 发光室内质控室内质控 （有者打 ，无则 打 X）广东省临广东省临 床检验中床检验中 心心卫生部临卫生部临 床检验中床检验中 心心实验室实验室 间比对间比对实验室实验室 内比对内比对1绒毛膜促性腺激素 亚基（-hCG）2睾酮（T）3卵泡刺激素 （FSH）4黄体生成素（LH）5雌二醇（E2）6孕酮（Prg）7垂体泌乳素 （PRL）8硫酸脱氢表雄酮 （DHEAS）9性激素结合球蛋白 （SHBG）10癌胚抗原（CEA）11甲胎蛋白（AFP）12糖类抗原 125（CA125）13糖类抗原 153（CA153）14糖类抗原

19、199（CA199）15糖类抗原 50（CA50）16血清铁蛋白（SF）172-微球蛋白 （2-MG）18前列腺特异性抗原 （TPSA）19游离前列腺特异性 抗原（FPSA）20三碘甲状腺原氨酸 （T3)21甲状腺素(T4)22血清游离 T3（FT3）11 / 1223血清游离 T4（FT4）24促甲状腺素 （TSH）25甲状腺球蛋白抗体 （TG-Ab）26甲状腺过氧化物酶 抗体（TPO-Ab)27甲状旁腺激素 （PTH）28胰岛素（INS）29C 肽（C-P）30叶酸（FA）31维生素 B12（VitB12）32皮质醇 （Cortisol）33醛固酮（ALD）34尿白蛋白（ALB）35透明质

20、酸（HA）36层粘连蛋白（LN）37型胶原（C-）38 型胶原氨端肽 (PNP)39血管紧张素 I(AI)40血管紧张素 II(AII)41血浆肾素活性 （PRA）42糖化血红蛋白 （HBA1C）4344454647484950515253 注：注：1 未开展体外分析的单位不用填写； 2 不仅仅限于表内所罗列的项目，如有其他项目请补充，未开展者请删除；12 / 123 自查为凭，请如实按要求填写完整。表表 8 8 DXADXA 测量质量管理与质量控制自查表测量质量管理与质量控制自查表填表人： 仪器型号： 购买日期： 年 月一设备相关因素的 QA 与 QC1. 每日质控有无2. 绘制 Shewhart 质控图有无3. 精密度测量有无4. 最小精密度误差（%）腰椎： 全髋： 股骨颈：5. 维修记录有无二操作者相关因素的 QA 与 QC有无 1.操作者有无参加规范化操作培训 多长时间：2.测量体位是否严格按厂家的标准执行是否3.测量数据是否定期备份是否三.诊断报告的 QC1.诊断报告是否由医师签发 是否2.是否按中华医学会的相关指南进行规范诊断是否3.随访报告是否提供本 DXA 测量中心的最小显著变化值（LSC）是否