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个人承诺书(范本)参保人晓晓身份证350206xxxx类 别意外事故 因私外出 其他情形意 外 事 故年 月 日，在 因 导致 受伤。因 私 外 出年 月 日，因 外出至（地点） ，期间 。情况说明其 他 情 形本人于 2018 年 7 月 15 日在思明区 XX 街道社区卫生服务中心做了免费计划生育手术（具体手术名称） 。个人承诺本人承诺以上所填内容属实，并且无下列几种情形：本人承诺以上所填内容属实，并且无下列几种情形： 一、应当从工伤保险基金中支付的；一、应当从工伤保险基金中支付的； 二、应当由第三人负担的；二、应当由第三人负担的； 三、应当由公共卫生负担的；三、应当由公共卫生负担的； 四、在境外就医的；四、在境外就医的； 根据根据中华人民共和国社会保险法中华人民共和国社会保险法第三十条第三十条 上述上述 情形医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。情形医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。 如有捏造或虚假，本人愿承担相应法律责任。如有捏造或虚假，本人愿承担相应法律责任。参保人（签名）： 晓晓 填写日期：2018 年 09 月 13 日备注：承诺人如有捏造或虚假情形，我中心有权追回发放的待遇，备注：承诺人如有捏造或虚假情形，我中心有权追回发放的待遇，移交相关部门处理，并列入失信名单。移交相关部门处理，并列入失信名单。