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1、辽宁省就业失业登记证申领表姓名身份证 号码性别男 女 民族政治面貌身体状况健康 残疾 学历专业毕业学校毕业 日期年 月二寸照片婚姻状况已婚；未婚 离异；丧偶 户口 性质本省： 农业 ； 非农业 ； 居民户 外省： 农业 ； 非农业 ； 居民户 户口所在 地址户口登 记日期常住地址联系电 话取得职业 （工种）资 格名称取得职业 （工种）资 格等级一级（高级技师）；二级（技师）； 三级（高级）；四级（中级）；五级 （初级）取得职 业资格 日期年 月 日专业技术 职务取得专技资格日期年 月 日就失业 状态就业 失业 首次就业 时间年 月 日 享受社保补贴情况是 否 参加社会保险种类养老 ； 医疗 ；
2、 失业 ； 工伤 ； 生育 是 就业困难 人员情况否 国企下岗失业人员 ； 国企关闭破产需要安置人员 ； 集体企业下岗职工 ； 大龄就业困难人员 ； 残疾人 ； 零就业家庭成员 ； 享受城镇居民最低生活保障且失业 1 年以上的城镇登记失业人员 ； 登记失业人员中距退休 5 年以内的人员 ； 单亲抚养未成年人者 ； 自谋职业的军队退役人 ； 军人配偶 ； 烈属 ； 县以上（含县级）劳动模范 ； 其他 领取失业证情况是 否失业证号码领取优惠证情况是 否优惠证号码本人以上所填写信息 真实、准确。本人签字：年 月 日经办人签字：社区公共就业服务机构盖章年 月 日经办人签字：街道公共就业服务机构盖章年 月 日经办人签字：县（市）区以上公共就业服务 机构盖章年 月 日