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1、兽兽药药经经营营许许可可证证 申申请请表表申请单位（盖章）： 申 请 日 期： 年 月 日受 理 日 期： 年 月 日中中华华人人民民共共和和国国农农业业部部制制填 表 说 明1、本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用 A4 纸打印，一式二份。字迹不清，填写项目不全者不予受理。2、企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。3、经济性质：指国有、集体、私营、股份等。4、经营范围：指兽药类别，如生物制品、抗生素发酵、原料合成、口服溶液剂、片剂等。5、本表所填写人员应为企业专职工作人员。6、根据需要，本表格填写项目可另附页。7、兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽
2、药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。8、本表签章复印件无效。申请编号： 1、企业名称邮编电话2、注册地址传真邮编电话3、经营地址传真邮编4、仓库地址及负责人电话学历职称从事兽药经营时间 5、法定代表人 邮编6、法定代表人住址电话7、企业类型 8、经济性质 9、固定资产（万元）10、流动资金（万元）11、专营或兼营 12、批发或零售 13、年营业额（万 元）14、年利润额 （万元）15、经营范围 16、面积（）营业用房 冷库 仓储用房 其它 总数姓 名性别年龄职务职称学历17、职工情况18、县级以上或省级畜牧兽医行政管理部门审批意见：盖章 年 月 日19、许可证编号（200 ）兽经营证字 号20、有 效 期自 年 月 日至 年 月 日21、备 注