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1、连云港市专科护士培训基地连云港市专科护士培训基地 连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院 专业化个案护理实施与案例撰写专业化个案护理实施与案例撰写什么是个案护理什么是个案护理1 1如何撰写个案护理报告如何撰写个案护理报告2 2个案护理报告的基本格式个案护理报告的基本格式3 3案例分享案例分享4 4主要内容主要内容什么是个案护理什么是个案护理 个案护理是针对个案护理是针对临床实践临床实践中某个或某几个中某个或某几个具有具有特殊性或典型代表性特殊性或典型代表性的的成功成功病例病例，总结总结在在护理过程中的护理过程中的经验和体会经验和体会，是对一个病例的深，是对一个病例的深入剖析，以探索疾病在医护
2、工作中的入剖析，以探索疾病在医护工作中的个性特征个性特征和和共性规律共性规律什么是个案护理什么是个案护理1 1如何撰写个案护理报告如何撰写个案护理报告2 2个案护理报告的基本格式个案护理报告的基本格式3 3案例分享案例分享4 4主要内容主要内容如何撰写个案护理报告如何撰写个案护理报告选择病例选择病例选择具有选择具有特殊性特殊性的病例的病例 病例本身特殊，经过成功的护理取得良好的病例本身特殊，经过成功的护理取得良好的效果效果 1 1例误服汽车防冻液致严重代谢性酸中毒患者例误服汽车防冻液致严重代谢性酸中毒患者的护理的护理.doc.doc如何撰写个案护理报告如何撰写个案护理报告选择病例选择病例选择具
3、有选择具有特殊性特殊性的病例的病例 在护理措施上突破常规，有所创新，经验可在护理措施上突破常规，有所创新，经验可供分享供分享 1 1例例PCIPCI术后尿潴留行膀胱造瘘术患者的护理术后尿潴留行膀胱造瘘术患者的护理.DOC.DOC如何撰写个案护理报告如何撰写个案护理报告收集资料收集资料全面收集资料全面收集资料 查阅文献：查阅文献：所选病例是否特殊或做法上有无创新，所选病例是否特殊或做法上有无创新，了解他人的相关研究和经验，获得某些理论上的依据了解他人的相关研究和经验，获得某些理论上的依据 采集病例资料：采集病例资料：准确、全面、通过访谈、观察、准确、全面、通过访谈、观察、拍摄等形式拍摄等形式如何
4、撰写个案护理报告如何撰写个案护理报告如何写作如何写作全面收集资料全面收集资料 材料的整理：材料的整理：将收集的相关材料进行整理分类将收集的相关材料进行整理分类 分析讨论：分析讨论：着重写报道的病例现处在怎样一个学术着重写报道的病例现处在怎样一个学术位置位置；报道；报道的病例与已报道的病例相比，有无特别之的病例与已报道的病例相比，有无特别之处。处。什么是个案护理什么是个案护理1 1如何撰写个案护理报告如何撰写个案护理报告2 2个案护理报告的基本格式个案护理报告的基本格式3 3案例分享案例分享4 4主要内容主要内容个案护理报告的基本格式个案护理报告的基本格式p 前言前言 （疾病相关概念、发病情况、
5、意义等）（疾病相关概念、发病情况、意义等）p 临床资料临床资料（病例介绍、疾病的发生、变化和结局）（病例介绍、疾病的发生、变化和结局）p 护理护理 - -护理评估（病因病理、原因分析）护理评估（病因病理、原因分析） - -护理诊断、护理目标（现存的、潜在的）护理诊断、护理目标（现存的、潜在的） - -护理措施及效果（怎么做的）护理措施及效果（怎么做的）p 小结或体会小结或体会p 参考文献参考文献个案护理报告的基本格式个案护理报告的基本格式文题文题1. 1. 以护理为主题以护理为主题2. 2. 概括、准确、新颖、精炼概括、准确、新颖、精炼 3. 3. 不宜超过不宜超过2020个汉字个汉字4. 4
6、. 避免使用简称、缩写、标点符号避免使用简称、缩写、标点符号5. 5. 题中数字尽量用阿拉伯数字表示题中数字尽量用阿拉伯数字表示个案护理报告的基本格式个案护理报告的基本格式文题文题举例：举例：“1 1例例的的护理护理/ /抢救抢救/ /观察观察”1 .1 .居中书写，一般不设副标题，确有必要设时可用破折号居中书写，一般不设副标题，确有必要设时可用破折号与主题分开，亦应居中书写与主题分开，亦应居中书写2 .2 .长标题需回行时应注意词或词组的完整，并居中书写长标题需回行时应注意词或词组的完整，并居中书写 1.指出个案的立题依据和目的指出个案的立题依据和目的2. 300字左右字左右3 .无需标出无
7、需标出“引言引言”二字二字引言引言个案护理报告的基本格式个案护理报告的基本格式 每幅图、表应有简明的题目每幅图、表应有简明的题目 合理安排表的纵、横标目，并将数据的含义表达清楚合理安排表的纵、横标目，并将数据的含义表达清楚 表内数据同一指标保留的小数位数相同表内数据同一指标保留的小数位数相同 图不宜过大，高与宽的比例应在图不宜过大，高与宽的比例应在5 5：7 7左右左右 图的类型应与资料性质匹配图的类型应与资料性质匹配 并使数轴上刻度值的标法符合数学原则并使数轴上刻度值的标法符合数学原则 照片图要求有良好的清晰度和对比度照片图要求有良好的清晰度和对比度图表图表个案护理报告的基本格式个案护理报告
8、的基本格式详略得当详略得当 ，突出护理，与主题相呼应，突出护理，与主题相呼应 包括：包括： 1.患者的一般资料；患者的一般资料；2.疾病的发生、变化和结局；疾病的发生、变化和结局； 3.与护理措施相关的病例资料与护理措施相关的病例资料4.提出护理问题和护理措施提出护理问题和护理措施护理措施突出特殊性、注重细节护理措施突出特殊性、注重细节 ，强调强调“做了什做了什么么”而非而非“应该怎么做应该怎么做”个案正文个案正文个案护理报告的基本格式个案护理报告的基本格式标题层次采用阿拉伯数字连续编码，划分一般不超过级标题层次采用阿拉伯数字连续编码，划分一般不超过级 第一级标题为，第一级标题为， 第二级标题
9、为第二级标题为1.11.1， 第三级标题为第三级标题为1.1.11.1.1， 第四级标题为第四级标题为1.1.1.11.1.1.1。个案护理报告的基本格式个案护理报告的基本格式标题层次标题层次讨论在该个案护理实施中做的好的地方及不足之讨论在该个案护理实施中做的好的地方及不足之处处, ,总结通过该个案护理积累到的知识与经验用患总结通过该个案护理积累到的知识与经验用患者的反应评价护理效果者的反应评价护理效果 内容：内容： (1)(1)解释概念与机制、理论依据；解释概念与机制、理论依据；(2)(2)阐明因果关系阐明因果关系, ,分析采取措施的原因分析采取措施的原因 (3)(3)分享护理工作的体会和感
10、受分享护理工作的体会和感受 个案护理报告的基本格式个案护理报告的基本格式讨论讨论什么是个案护理什么是个案护理1 1如何撰写个案护理报告如何撰写个案护理报告2 2个案护理报告的基本格式个案护理报告的基本格式3 3案例分享案例分享4 4主要内容主要内容一例一例PCIPCI术术后尿潴留行后尿潴留行膀胱膀胱造瘘术患者的护理造瘘术患者的护理 个案护理个案护理现病史：现病史：惠某惠某，男男，70岁岁，2013-10-11 因因“剑突下不适剑突下不适2月余月余”入院入院既往既往史：史：高血压病高血压病 ；前列腺增生前列腺增生症症主要诊断主要诊断 ：冠心病冠心病 ； 高血压病高血压病10月月15日：日：经桡动
11、脉冠脉造影提示回旋支近段约经桡动脉冠脉造影提示回旋支近段约90%局限性狭窄，局限性狭窄， 13:40 ： 患者床边站立未排出尿液，诉患者床边站立未排出尿液，诉腹胀腹痛，腹胀腹痛，予以诱导排尿予以诱导排尿病例介绍病例介绍予回旋支植入支架予回旋支植入支架1枚，枚，12:20术后转入术后转入CCU病房病房无效无效，欲行导尿术，欲行导尿术仍诉腹胀仍诉腹胀 膀胱穿刺，膀胱穿刺，两次引出血两次引出血尿尿600ml，B超：膀胱超：膀胱内可疑血凝内可疑血凝块块导尿导尿未成未成功功行行尿道扩尿道扩张后导尿张后导尿仍未成功仍未成功病例介绍病例介绍14:00 ：患者突发心前区不适患者突发心前区不适、出汗出汗 ，血压
12、，血压 70/40mmHg，心率心率 50 次次/分，分，考虑迷走神经反射，考虑迷走神经反射，予补液、升压治疗予补液、升压治疗后血压后血压90/58mmHg ，随后再次出现心前区不适，血压降至随后再次出现心前区不适，血压降至54/32mmHg ，予治疗后血压，予治疗后血压108/66mmHg 。 膀胱造瘘术后再次膀胱造瘘术后再次尝试留置导尿成功尝试留置导尿成功病例介绍病例介绍 造瘘术后：造瘘术后：膀胱冲洗液为淡红色，暂停低分子肝素，予阿司膀胱冲洗液为淡红色，暂停低分子肝素，予阿司 10月月20日：日：膀胱冲洗液转为清亮，转出膀胱冲洗液转为清亮，转出CCU 病房病房。 10月月26日：日：拔除尿
13、管，患者能自行排尿拔除尿管，患者能自行排尿。 10月月28日：日：拔除造瘘管，予以出院。拔除造瘘管，予以出院。匹林、波立维等药物治疗。匹林、波立维等药物治疗。 出院指导出院指导心理护理心理护理护理对策护理对策护理过程护理过程病情观察病情观察院内转运院内转运膀胱造瘘的护理膀胱造瘘的护理急救护理急救护理急救护理急救护理建立三条建立三条上肢外周上肢外周静脉通道静脉通道，一条通道用于多巴胺的一条通道用于多巴胺的泵入，其余两条用于补液和静脉推注药物泵入，其余两条用于补液和静脉推注药物。加快输液速度，维持有效循环血量加快输液速度，维持有效循环血量备齐抢救车、抢救药品、负压吸引器、除颤仪备齐抢救车、抢救药品
14、、负压吸引器、除颤仪。血压每血压每5min测量测量1次，次， 实时观察心率、心律实时观察心率、心律、血氧饱血氧饱和度、出入量、呼吸情况，及时调整药物剂量。和度、出入量、呼吸情况，及时调整药物剂量。患者出现恶心呕吐，遵医嘱患者出现恶心呕吐，遵医嘱用药用药，协助患者头偏向一，协助患者头偏向一侧，及时处理呕吐物，侧，及时处理呕吐物，协助漱口，协助漱口，避免出现避免出现误吸误吸。 排尿排尿并发症并发症生命体征生命体征应观察有无应观察有无造瘘口造瘘口、牙龈及皮肤粘膜牙龈及皮肤粘膜出血、出血、血尿、血尿、血便血便患者膀胱出血患者膀胱出血，暂，暂停低分子肝素应用停低分子肝素应用，应注意观察有无，应注意观察有
15、无心血管急性事件，心血管急性事件，做好抢救准备做好抢救准备观察观察患者的生命体患者的生命体征征，面色及精神状面色及精神状态态出现两次心前区不出现两次心前区不适，心电图提示：适，心电图提示：窦缓窦缓心电报警：心电报警：全面心律失常报警全面心律失常报警病情观察病情观察术后观察患者尿量、术后观察患者尿量、尿液颜色、性质尿液颜色、性质患者排尿困难，患者排尿困难，用用听流水声、听流水声、湿热敷湿热敷、改变体位等改变体位等方法诱方法诱导排尿；家属协助导排尿；家属协助满足患者心理需求满足患者心理需求院内转运院内转运 完善完善膀胱造瘘膀胱造瘘术术术术前准备，如备皮、前准备，如备皮、术前备血术前备血等等 解释手
16、术的目的解释手术的目的，患者对膀胱造瘘术患者对膀胱造瘘术既寄托希望，又怀既寄托希望，又怀恐惧心理恐惧心理，要消除要消除病人的顾虑病人的顾虑 备抢救箱，携带有储备抢救箱，携带有储备电的静脉泵、监护备电的静脉泵、监护仪，仪，密切观察病情变密切观察病情变化，化，医护人员全程陪医护人员全程陪护护 填写手术交接单，并填写手术交接单，并与手术室护士做好治与手术室护士做好治疗、疗、生命体征等生命体征等六交六交清清院内转运院内转运 膀胱造瘘的护理膀胱造瘘的护理未采用常规的每未采用常规的每23h放尿一次，而是放尿一次，而是根据患者的尿意和膀胱充盈度确定放根据患者的尿意和膀胱充盈度确定放尿时间，放尿时尿时间，放尿
17、时嘱嘱患者有意识的排尿，患者有意识的排尿，适当增加腹压适当增加腹压，夜间为保障睡眠质量夜间为保障睡眠质量予以予以持续引流持续引流用用25 29的的生理盐水持续冲洗，观生理盐水持续冲洗，观察察冲洗液颜色、量，冲洗液颜色、量， 7天后天后膀胱冲洗液膀胱冲洗液转为清亮，予以间断冲洗，每日冲洗两转为清亮，予以间断冲洗，每日冲洗两次次选择拔管时机选择拔管时机在患者膀胱适度充盈且有尿意时拔管，在患者膀胱适度充盈且有尿意时拔管，拔管后嘱患者立即排尿，建立排尿反拔管后嘱患者立即排尿，建立排尿反射，拔管后患者射，拔管后患者未出现尿潴留未出现尿潴留症状。症状。 功能锻炼功能锻炼 膀胱冲洗膀胱冲洗患者存在较大的患者
18、存在较大的心理压力，担心心理压力，担心将来不能正常排将来不能正常排尿，应告知患者尿，应告知患者这只是一种暂时这只是一种暂时的排尿方式，让的排尿方式，让患者充满信患者充满信心心家属是家属是患者患者的精的精神支柱，神支柱，多用鼓多用鼓励语言，避免言励语言，避免言语的刺激，语的刺激，帮助帮助患者患者解决实际困解决实际困难，难，共同促进患共同促进患者的康复者的康复心理护理心理护理心理护理心理护理心电图、化验心电图、化验勿憋尿勿憋尿遵医嘱用药遵医嘱用药清淡易消化饮食清淡易消化饮食良好的排尿习惯良好的排尿习惯定期复诊定期复诊依从性依从性出院指导出院指导避免刺激性食物避免刺激性食物讨讨 论论 术后要做到尽早
19、干预患者的排尿，尤其是前列腺增生的患者术后要做到尽早干预患者的排尿，尤其是前列腺增生的患者 如已存在尿潴留者，诱导时间要缩短，以免错失排尿的最佳时如已存在尿潴留者，诱导时间要缩短，以免错失排尿的最佳时机，避免诱发患者发生机，避免诱发患者发生迷走神经反射迷走神经反射 心血管疾病患者常合并其它专科疾病，心内科护士不应只局限心血管疾病患者常合并其它专科疾病，心内科护士不应只局限于本专科，要拓展自己的知识，使于本专科，要拓展自己的知识，使护理服务同质化护理服务同质化1例误服汽车防冻液中毒的护理例误服汽车防冻液中毒的护理 个案护理个案护理现病史：现病史：患者男，患者男，6161岁，误服汽车防冻液约岁，误
20、服汽车防冻液约100ml19100ml19小时后因意识小时后因意识 不不清，大小便失禁就诊清，大小便失禁就诊既往既往史：史：长期嗜酒史，有高血压病、糖尿病长期嗜酒史，有高血压病、糖尿病主要诊断主要诊断 ：防冻液中毒防冻液中毒入院时：入院时：HR 119HR 119次次/ /分，分，R 22R 22次次/ /分，分，BP 145/92mmHgBP 145/92mmHg，神智昏迷，双肺呼吸，神智昏迷，双肺呼吸音粗，有粗湿罗音，心率音粗，有粗湿罗音，心率119119次次/ /分，律齐。血气分析：分，律齐。血气分析：PH 6.85 PCOPH 6.85 PCO2 2 9mmHg 9mmHg POPO2
21、 2 138mmHg Lac 15.0mmol/L HCO3- 15.0mmol/L HCO3- 15.015.015.015.015.010.37.63.2HCO3-3.07.710.114.514.618.623.427.6BE-17.5-14.6-9.1-11.0-3.71.23.9附表附表1 1：患者的血气检查结果：患者的血气检查结果乙二醇的作用机制乙二醇的作用机制 乙二醇属低毒类，在消化道吸收快而完全，吸收后在肝酶的作用下氧化乙二醇属低毒类，在消化道吸收快而完全，吸收后在肝酶的作用下氧化生成草酸，草酸与钙结合可引起低血钙。草酸钙结晶易堵塞肾小管。乙二醇生成草酸，草酸与钙结合可引起低血
22、钙。草酸钙结晶易堵塞肾小管。乙二醇及其代谢中间产物乙醇醛、乙醛酸等可抑制氧化磷酰化，抑制葡萄糖代谢和及其代谢中间产物乙醇醛、乙醛酸等可抑制氧化磷酰化，抑制葡萄糖代谢和蛋白质合成，并能特异地抑制中枢神经系统，对人的心、肺、肾等脏器有直蛋白质合成，并能特异地抑制中枢神经系统，对人的心、肺、肾等脏器有直接损害作用。接损害作用。人口服致死量为人口服致死量为70-100ml70-100ml。 参考文献：高海，吴蔚，董芳辉。急诊中毒汇编。上海：上海市第六人民医院急诊电子书库，参考文献：高海，吴蔚，董芳辉。急诊中毒汇编。上海：上海市第六人民医院急诊电子书库，2003.267-2682003.267-268。
23、呼吸道的护理呼吸道的护理血液净化的护理血液净化的护理 酸中毒的护理酸中毒的护理 心理护理心理护理护理要点护理要点呼吸道护理呼吸道护理每小时每小时监测生命体征，特别是呼吸变化监测生命体征，特别是呼吸变化（库氏呼吸），（库氏呼吸），置患者于半卧位，头偏向一侧，给予氧气吸入置患者于半卧位，头偏向一侧，给予氧气吸入4升升/分分翻身拍背翻身拍背q2h，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅通畅口腔护理口腔护理q6h，以生理盐水持续面罩雾化保持口腔黏，以生理盐水持续面罩雾化保持口腔黏膜的湿润。保持病室清洁，避免空气干燥膜的湿润。保持病室清洁，避免空气干燥鼻饲时，抬高床头鼻饲
24、时，抬高床头30，进食后一小时内，进食后一小时内避免翻身拍避免翻身拍背背，防止食物返流引起误吸，防止食物返流引起误吸 酸中毒的护理酸中毒的护理血血PHPH值上升，使血清钾下降，值上升，使血清钾下降，5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠200ml200ml可降低血钾可降低血钾0.20.5mmol0.20.5mmolL L每每4 4小时小时监测血钾的变化，防低血钾的发生监测血钾的变化，防低血钾的发生遵医嘱给予目标值半量的遵医嘱给予目标值半量的5%5%的碳酸氢钠静脉的碳酸氢钠静脉滴注纠正酸中毒，滴注纠正酸中毒，4 4小时小时监测血气分析、酸监测血气分析、酸中毒程度、乳酸、电解质的变化中毒程度、乳酸、电解质的变化
25、防止抽搐防止抽搐血血PHPH值上升，游离钙就减少，易出现抽值上升，游离钙就减少，易出现抽搐现象。在患者床边备好压舌板、开口搐现象。在患者床边备好压舌板、开口器，以防止舌咬伤器，以防止舌咬伤每每4 4小时小时检测钙的变化，检测钙的变化，防止抽搐发生。防止抽搐发生。防止低血钾防止低血钾 纠酸治疗纠酸治疗密切观察密切观察CBPCBP机机器的各项参数的器的各项参数的变化变化 血管通路的管理血管通路的管理 防止空气栓塞防止空气栓塞 做好静脉导管护理做好静脉导管护理 参考文献：李桂芳，张曦，陈孔香。床旁持续静脉参考文献：李桂芳，张曦，陈孔香。床旁持续静脉静脉血液滤过的护理静脉血液滤过的护理1515例。实用
26、护理杂志，例。实用护理杂志，2002,182002,18（1111）：）：1717 血液净化的护理血液净化的护理根据该患者的心理根据该患者的心理状态，采用语言和状态，采用语言和非语言沟通方式，非语言沟通方式，耐心地做好心理疏耐心地做好心理疏导。使患者充分了导。使患者充分了解病情、治疗方法、解病情、治疗方法、护理措施及预后，护理措施及预后，减少其焦虑及恐惧减少其焦虑及恐惧感感家属是家属是患者患者的精的精神支柱，神支柱，多用鼓多用鼓励语言，避免言励语言，避免言语的刺激，语的刺激，帮助帮助患者患者解决实际困解决实际困难，难，共同促进患共同促进患者的康复者的康复心理护理心理护理心理护理心理护理讨讨 论论 对于无对于无特效解毒药物特效解毒药物的防冻液的防冻液，误服后应尽早洗胃、，误服后应尽早洗胃、导泻，以防止乙二醇进一步吸收，及时纠正酸中毒导泻，以防止乙二醇进一步吸收，及时纠正酸中毒 血液净化治疗血液净化治疗是是清除血液中的毒素清除血液中的毒素、保护肾脏的关保护肾脏的关键，应及早、反复的进行键，应及早、反复的进行 重症患者的病情是复杂多变的，危重症专科护士不应只局重症患者的病情是复杂多变的，危重症专科护士不应只局限于执行医嘱，要限于执行医嘱，要“防患于未然防患于未然”，及早进行并发症的预，及早进行并发症的预防与护理。防与护理。