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1、辽宁省医疗器械检验检测院V7.0 LMTI-QSD-D119A-S0现场检验检测条件调查表现场检验检测条件调查表 Questionnaire on Testing Spot1. 基本情况（基本情况（Basic Condition）制造商名称： Manufacturer:生产厂地址： Address:产品名称： Name:型号规格： Model:商标名称： Trade mark:真实性承诺：真实性承诺：我们承诺我们承诺现场检验检测条件调查表现场检验检测条件调查表中填写内容真实无误，若有不符，承担由此中填写内容真实无误，若有不符，承担由此而产生的一切责任和后果。而产生的一切责任和后果。Authen
2、ticity Promise: We promise that “Questionnaire on Testing”we filled in is truly and inerrable. If it does not truly with the form, we will take the responsibility for all the legal issue occurred.填表人签字： 印刷体： Filled by: Print :批准人签字： 印刷体： Approved by: Print :(公章) 年 月 日 (Seal) date:辽宁省医疗器械检验检测院V7.0 LM
3、TI-QSD-D119A-S0辽宁省医疗器械检验检测院V7.0 LMTI-QSD-D119B-S02. 试验现场条件（试验现场条件（Testing Spot Condition）要求：现场试验的场地及相关的电源、通风、照明、电离辐射防护等条件应满足 X 射线机（CT 机） 试验的要求。 Requirement: The conditions of testing spot on the site, supply, ventilate, lighting, ionization radiation protection should meet the testing requirements o
4、f X-ray equipment C T. 试验场地名称及地点：The name and address of testing site:工作面积： m2 状态： 独立 局部Working area State Independence Part环境温度： 相对湿度： 空调 自然状态Environment temperature Relative humidity Conditioner Nature condition通风状况： 空调 自然通风Ventilated condition Conditioner Nature照明状况： 人工采光 自然采光 Lighting condition
5、Supplying light Nature light电源条件： 相数： 单相 三相 电源电阻： Supply condition Phase single phase Triphase Power resistance 电压： V 频率： Hz 容量： kW Voltage Frequency Electrical capacity电磁干扰的防止： 无干扰源 有干扰源 Electromagnetic interference prevention No-interference Interference 有干扰源，但有防止措施 Interference, but has preventio
6、n method振动噪音的防止： 无噪声源 有噪声源 Vibration noise prevention No-noise Noise 有噪声源、但有改善措施 Noise, but has improvable method 保护接地的条件： 有专用接地系统 有临时接地系统 Protective earthing condition Special earthing system Temporary earthing system 无接地系统No- earthing system 电离辐射的防护： 永久性防护（隔室操作） 临时防护（防护屏）Ionization radiation prote
7、ction Permanence protection Temporary protection 无辐射防护No-radiation protection 背景噪声是否符合 GB 4824 要求 是 否Background noise is in line with the GB 4824 requirements Yes No 是否提供背景噪声测试图 是 否Provide background noise test report Yes No 辽宁省医疗器械检验检测院V7.0 LMTI-QSD-D119C-S03. 试验辅助人员（试验辅助人员（Testing Assistant）要求：应有熟
8、悉标准、检验操作的专业技术人员协助工作。Requirement: Technical staffs who are familiar with the standard and test should be assisted with the work .名称 Name性别Sex 职务/职称 Title专业 Major从事专业年限 Years et this field4. 试验仪器设备（试验仪器设备（Testing Instruments）要求：应提供试验所需要的仪器设备。 Requirement: The instrument should supply for testing requirement.仪器设备名称(安全) Name of instrument（S）型号 Model量程及准确度 Measuring range and accuracy计量有效期 Calibration Period of Validity仪器设备名称（电磁兼容） Name of instrument（E）型号 Model量程及准确度 Measuring range and accuracy计量有效期 Calibration Period of Validity对讲机频率表 （无电波暗室环境）辽宁省医疗器械检验检测院V7.0 LMTI-QSD-D119C-S0