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1、常见蛇虫咬伤的诊疗常见蛇虫咬伤的诊疗概述 全世界共有蛇类2500种，其中毒蛇约650余种，有剧毒的毒蛇达195种 我国蛇类约有160余种，已知的有毒蛇有近50种，有剧毒的毒蛇约l0余种。毒蛇咬伤多发生于夏、秋两季 全世界每年被毒蛇咬伤的人数达50万，死亡约3万4万人 我国全年被蛇咬伤者也达l0万人次，毒蛇咬伤死亡率5 10，有剧毒的眼镜王蛇咬伤的死亡率达90以上我国较常见且危害较大的毒蛇 金环蛇、银环蛇、眼镜蛇和眼镜王蛇，主要分布在长江以南 青环海蛇和长吻海蛇，分布在我国东南沿海 蝰蛇、五步蛇、烙铁头、竹叶青和蝮蛇，主要分布在长江流域和东南、西南各省，其中蝮蛇分布范围广泛毒蛇咬伤的发生 农民、
2、渔民野外作业 从事毒蛇养殖、研究的人员 餐饮业，因操作不慎引起毒蛇咬伤蛇毒的排出 毒蛇的毒液器官在头部，有毒腺、排毒导管和毒牙 经神经、淋巴管和血液循环扩散，引起局部和全身中毒症状蛇毒的化学特性 毒蛇的毒腺分泌蛇毒，属于生物毒素。一般新鲜毒液呈蛋清样、黏稠液体，振摇时易起泡沫，呈弱酸性，有特殊腥味 毒液的成分复杂，蛇毒中的蛋白类物质是蛇毒主要毒性成分不同毒液种类的毒蛇 金环蛇、银环蛇的毒液以神经毒为主 蝮蛇、五步蛇、竹叶青蛇、烙铁头蛇等的毒液以血循毒为主 海蛇以肌肉毒为主（神经毒素） 眼镜蛇、眼镜王蛇以及蝮蛇的毒液兼有神经毒和血循毒(混合毒) 干蛇毒致死量 一次射出量（倍） 银环蛇 1.0 m
3、g 5.4 mg（5） 海蛇 3.5 mg 94 mg（27） 金环蛇 10.0 mg 43 mg（4） 眼镜王蛇 12.0 mg 100 mg（8） 眼镜蛇 15.0 mg 211-578 mg（14-38） 蝮蛇 25.0 mg 150 mg（6） 竹叶青 100.0 mg 14.1 mg（0.14） 蝰蛇 72 mg 五步蛇 119.9-234.9 mg蛇毒的毒性成分及其毒理蛇毒按毒理分类：神经毒素、血循毒素、抗凝及促凝血毒素以及蛇毒酶等按化学成分分类：酶、神经毒性多肽、神经生长因子和膜活性多肽神经毒素（风毒） 对外周神经的作用：神经肌肉传导阻滞，引起呼吸肌瘫痪，导致呼吸肌麻痹，是临床上
4、主要致死原因 作用方式：突触后阻滞突触前阻滞 对颈动脉感受器的作用：抑制颈动脉小体的化学感受器，使机体对缺氧的敏感反应降低，加重体内缺氧，最终导致呼吸衰竭 对中枢神经系统的作用：特别是延髓（呼吸中枢），I131标记蛇毒证明蛇毒可透过血脑屏障，进入脑组织中神经毒致伤的表现 伤口局部出现麻木，知觉丧失，或仅有轻微痒感。伤口红肿不明显，出血不多，约在伤后半小时后，觉头昏、嗜睡、恶心、呕吐及乏力。重者出现吞咽困难、声嘶、失语、眼睑下垂及复视。最后可出现呼吸困难、血压下降导致休克。如抢救不及时会因为呼吸及循环衰竭导致病人迅速死亡 神经毒吸收快，危险性大，又因局部症状轻，常被人忽略。伤后的第12天为危险期
5、，一旦渡此期，症状就能很快好转，而且治愈后不留任何后遗症 血循毒素（火毒） 1.心脏毒素 2.细胞毒素 3.出血毒素1.心脏毒素 心脏毒素对机体的毒性作用最广泛，危害性也最大。 中毒早期常有短暂的兴奋过程，如心率略高、血压上升、频发期前收缩。随着血循环中蛇毒浓度的升高，可由短暂兴奋后转入抑制：心搏障碍、心室纤颤，甚至心肌坏死，导致心力衰竭 对心肌损害明显 心脏听诊：单心音、奔马律 心电图检查：心机缺血、坏死2.细胞毒素 作用在细胞膜上，导致膜结构改变而释放细胞内容物 直接溶解某些动物的红细胞。引起肢体组织溶解，血尿，严重者可致急性肾衰竭3.出血毒素 引起动物水肿、出血和组织坏死 可迅速使局部通
6、透性增加，产生广泛的血液外渗，导致多个脏器出血抗凝及促凝血毒素 抗凝组分：抗凝血酶作用、纤维蛋白溶解作用 蝮蛇毒、五步蛇毒（都有），眼镜王蛇毒（后者） 促凝组分：凝血酶样作用：主要成分是蛇毒“抗凝因子”，是一种类凝血酶，该酶使凝血机制紊乱，导致低纤维蛋白原血症，出现血液失凝。肝素治疗是无效的，蝰蛇、五步蛇及眼镜王蛇蛇毒中均有这些组分 激活第x因子作用：这种促凝活性物质是一种精氨酸酯酶，从圆斑蝰蛇毒中提纯而得。在早期，使用肝素治疗是有效的血液毒致伤的表现血液毒致伤的表现 咬伤的局部迅速肿胀，并不断向近侧发展，伤口剧痛，流血不止。伤口周围的皮肤常伴有水泡或血泡，皮下瘀斑，组织坏死。严重时全身广泛性
7、出血，最后导致出血性休克 病人可伴头昏、恶心、呕吐及腹泻，关节疼痛及高热 由于症状出现较早，一般救治较为及时，故死亡率可低于神经毒致伤的病人 发病急，病程较持久，危险期较长，治疗过晚则后果严重。治愈后常留有局部及内脏的后遗症混合毒致伤的表现 从局部伤口看类似血液毒致伤，如局部红肿、瘀斑、血泡、组织坏死及淋巴结炎等 从全身来看，又类似神经毒致伤。此类伤员死亡原因仍以神经毒为主蛇毒酶 现已知道蛇毒中含有的毒性酶不下25种，其中主要的有卵磷脂酶A、蛋白水解酶、胆碱酯酶、透明质酸酶、三磷酸腺苷酶、磷酸二酯酶、抗胆碱酯酶、核糖核酸酶、去氧核糖核酸酶、肽链内断酶和5一核苷酸酶等 与蛇毒毒性关系较密切的几种
8、酶是：蛋白水解酶、卵磷脂酶A 、透明质酸酶等按化学成分分类 酶：引起局部毛细血管和组织损伤与坏死作用的酶类 引起血凝障碍或纤溶作用的酶类 引起降压、水肿、疼痛等作用的激肽酶 神经毒性多肽：50多种，大多数为碱性。作用于神经突触前膜和后膜 神经生长因子：并非神经毒素，是神经系统最为重要的生长活性分子之一 膜活性多肽：主要作用于细胞膜，又被称为膜毒素。它能直接溶解红细胞，可改变细胞膜通透性而形成细胞的渗漏，并使膜上的酶易于溶出，对心脏、骨骼肌、周围神经等均可产生有害作用，它的许多作用还可被磷脂酶A所加强。有毒蛇与无毒蛇的区别 1、有毒蛇区别于无毒蛇的根本特征毒器 2、外形区别 3、毒蛇与无毒蛇咬伤
9、的区别 4、毒虫咬伤与毒蛇咬伤的区别1.有毒蛇区别于无毒蛇的根本特征 毒器包括毒腺、毒腺导管和毒牙2.外形区别 头部形状：大多数毒蛇的头部较大，呈三角形，无毒蛇头部较小，呈椭圆形 瞳孔：大部分毒蛇的瞳孔是裂孔型，而无毒蛇瞳孔大多是圆形 色泽斑纹：毒蛇的色泽较鲜艳，斑纹也清晰，显目的多 体态：毒蛇的体态显得粗短，而无毒蛇的体形大多均匀细长3、毒蛇与无毒蛇咬伤的区别 牙痕 无毒蛇：上颌部四排，下颌部两排 ，细小而整齐 毒 蛇：局部留下比较大而深的牙痕，如针戳的伤眼或伴皮肤的裂伤 症状 无毒蛇：伤口一般不很痛，疼痛范围也不扩展，痛感一般在10分钟后逐渐消失，肿胀不扩大，红肿不显著，且无头晕、眼花等中
10、毒症状 毒 蛇：以蝮蛇为例，是混合毒，伤口疼痛，周围皮下淤血，逐渐出现水肿，并向整个患肢蔓延，有头晕、复视、视物模糊、眼睑下垂等特征，严重病人可出现呼吸麻痹或急性肾功能衰竭。4.毒虫咬伤与毒蛇咬伤的区别 蜈蚣咬伤的伤痕浅，伤痕间距较近，肿痛明显 毒蜂刺伤不见牙痕，有时仅一小点，肿痛明显 毒蜘蛛咬伤局部有剧痛，部分可出现腹痛、腿部抽搐性疼痛 蝎子刺伤后局部刺痛剧烈，严重者可出现烦躁不安、抽搐、哮喘等全身症状。几种蛇类咬痕1.五步蛇 2竹叶青 3眼镜蛇 4银环蛇 5金环蛇 6无毒蛇常见毒蛇种类及区分蝮蛇蝮蛇五步蛇眼镜蛇眼镜蛇眼镜王蛇眼镜王蛇金环蛇金环蛇银环蛇银环蛇竹叶青蛇竹叶青蛇 海蛇蝰蝰 蛇蛇龟
11、壳花蛇龟壳花蛇 烙铁头烙铁头翠青蛇翠青蛇钝尾两头蛇钝尾两头蛇横纹斜鳞蛇横纹斜鳞蛇滑鼠蛇滑鼠蛇蟒蛇蟒蛇颈棱蛇颈棱蛇黄链蛇黄链蛇团花锦蛇团花锦蛇水赤链游蛇水赤链游蛇乌梢蛇乌梢蛇相关检查相关检查 入院即查：血、尿粪常规，肾、心肌酶、电解质、肝功能、血气分析、心电图、凝血功能、血糖、DR等检查（一般血生化因中毒时间短结果提示正常或接近正常） 入院第3天复查：血常规，肾、心肌酶、电解质、肝功能、ECG此时的结果往往出现峰值（入院即刻注射血清） 每过2-3天复查：血常规，肾、心肌酶、电解质、肝功能、ECG，结果降低提示病情好转，结果持续升高提示病情加重，考虑进一步治疗方案（血清使用量增加，血液透析/血液贯
12、流，加强心、肝、肾功能的保护等）毒蛇咬伤的治疗研究进展 伤口局部处理立即在伤口近心端，肿胀部位上方缚扎，每隔152O分钟放松23分钟，患肢少动：被咬超过半小时，结扎部位以超过被咬部位的一个关节处为宜 被咬超过23小时则结扎无效 同时冲洗、清洁伤口，最好用生理盐水、双氧水、高锰酸钾溶液、肥皂水等，沿牙痕做十字形或一字形切开，用负压吸引排毒 根据局部反应大小，用胰蛋白酶20005000U稀释后，做局部环形封闭。胰蛋白酶是一个广谱解毒剂，宜早用，可反复局部应用 使用过程中出现荨麻疹等变态反应，可用抗过敏药物治疗（地米） 伤口有潜行性坏死时，应尽量切开，清除坏死组织。依地酸钙钠能与蛇毒蛋白水解酶中的金
13、属离子螯合。形成无毒性金属物自尿中排出，以解毒抗蛇毒血清 的应用 抗蛇毒血清是中和蛇毒的特效解毒药。在蛇咬伤病人中，应尽早足量给予应用。进人体内的蛇毒与靶器官的蛋白质结合，造成对人体的损害，抗蛇毒血清不能破坏结合状态的蛇毒，故抗蛇毒血清最好在咬伤后24小时内使用。使用剂量多少，根据病情来决定，一般应大于中和排毒量所需的剂量。一般注射滴注，视病情可以酌情增加 抗蛇毒血清分单价和多价两种。只有一种毒蛇的毒对动物产生免疫所得的为单价，它只能中和该种毒蛇的蛇毒，对其他蛇毒没有疗效或疗效不显著。用几种毒蛇所产生的抗体的血清为多价，其作用广泛适用于多种毒蛇咬伤的蛇毒 血清用前需做过敏试验，为防止用药中过敏
14、，阴性者给蛇毒血清缓慢静脉给药。若皮试阳性或可疑阳性者，可试给抗毒血清12ml加氢化可的松200mg或地塞米松5lOmg，5葡萄糖液500ml中缓慢静脉点滴，每分钟2O30滴左右，严密观察其不良反应，如果无任何不适或异常不良反应，再逐渐将需要的抗蛇毒血清治疗量加入输液中静脉点滴，同时给予抗组胺类药物，儿童用量与成人相同 目前尚无抗眼镜王蛇蛇毒血清和抗海蛇蛇毒血清供应 可用抗眼镜蛇毒血清和银环蛇毒血清联合治疗重度眼镜王蛇蛇毒中毒 用抗眼镜蛇蛇毒血清治疗海蛇咬伤 季得胜蛇药专治毒蛇、毒虫咬伤。口服：被毒蛇咬伤后，即取本品20片，捻碎，以温开水(如加少量酒更好)服下，以后每隔6小时续服10片，至患者
15、蛇毒症状明显消失，即可停止服药。 南通蛇药对蝮蛇咬伤效果较好。口服：首次20片，以后10片，每6小时1次，至全身或局部症状消退。局部敷药：冷水将蛇药片溶成糊状，涂于伤口周围约12cm处(勿涂于伤口上)。 上海蛇药对各种毒蛇咬伤均有作用，须口服或肌内注射并用。口服：首次20ml，以后每6小时服lOml，至中毒症状消失为止。重症病例首剂30ml，以后每4小时20ml，好转后改为维持量。肌内注射：首次1支，以后酌情每46小时注射1支，至中毒症状好转。 群生蛇药片及蛇伤解毒药(广州) 对蝮蛇、银环蛇、眼镜蛇、五步蛇、竹叶青、烙铁头等蛇咬伤均可应用。群生蛇药：首次8片，以后每次46片，每天34次口服。肌
16、内注射：每次24ml，以后每次2ml，每天34次。蛇伤解毒药：首次lO2O片，以后每次51O片，每日34次。肌内注射：每次24ml，首次加倍。对症支持治疗 低血压、休克 （抗休克） 感染 （TAT+三代头孢+硝基咪唑类药物） 呼吸衰竭（呼吸维持/保持呼吸道通畅） 急性肾衰竭 （HP/DP）（入院记尿量、注意尿色） 心脏骤停 （CPR） 炎症反应（糖皮质激素、654-2）如何预防蛇咬伤 1.普及蛇伤防治知识，变被动的怕蛇避蛇为主动的防蛇治蛇，并使蛇这一自然资源化害为利，发挥蛇在消灭鼠害和虫害中的作用，造福于人类 2.掌握毒蛇的活动规律，除眼镜王蛇和正在孵仔的眼镜蛇有时会主动袭击人之外，其他毒蛇都
17、不会主动咬人。只要不踩着或接近蛇，就不会被蛇咬伤 3.消灭毒蛇的隐蔽场所，清理好房屋周围的杂草、乱石，填补好墙缝隙洞穴，整修鸡鸭舍，消灭老鼠、蝗虫，断绝毒蛇食物来源 4.做好个人防护，最好不要赤足、穿拖鞋走路，进入草丛和深山时，可“打草惊蛇”将蛇惊跑案例：在浅水中因玻璃刺伤左示指1小时入院虫咬伤的诊疗无锡市第八人民医院陈波蜂蜇伤 蜂的种类有蜜蜂、黄蜂等 一般只有蜜蜂蜇后会有尾刺残留，其他蜂都不会有蜜蜂 蜜蜂蜜蜂 体长820毫米，黄褐色或黑褐色，生有密毛。头与胸几乎同样宽，触角膝状，复眼椭圆形，有毛，口器嚼吸式，后足为携粉足。两对膜质翅；前翅大，后翅小，前后翅以翅钩列连锁。腹部近似椭圆形，体毛较
18、胸部为少，腹末有螯针 蜜蜂腹部后端有毒腺与蜇相连，当刺入人体时，将毒液中的蚁酸、神经毒素和组织胺等注入人体内，并将毒刺遗弃伤处，能引起溶血、出血、过敏反应 成人常在劳动中、儿童常在玩耍时被蜇黄蜂 又称为“胡蜂”、“蚂蜂”或“马蜂”，是一种分布广泛、种类繁多、飞翔迅速的昆虫。雌蜂身上有一根有力的长蜇针，在遇到攻击或不友善干扰时，会群起攻击，可以致人出现过敏反应和毒性反应，严重者可导致死亡。症状 有被蜂蜇病史。 伤口有剧痛、灼热感、红肿、水疱形成，12天自行消失。 被蜂群蜇伤多处后，有发热、头晕、恶心、烦躁不安、痉挛及昏厥、过敏者，可出现荨麻疹，口唇及眼睑水肿，腹痛、腹泻、呕吐，甚者喉水肿、气喘、
19、呼吸困难、血压下降、昏迷，因呼吸、循环衰竭而死亡处理 1.用镊子将毒刺拔出，用肥皂水或用3%氨水或3%碳酸氢钠溶液或盐水洗伤口。 2.黄蜂蜇后，用食醋敷于伤口。 3.用南通蛇药（季德胜蛇药）以温水溶后涂伤口周围。 4.用紫花地丁、七叶一枝花、鲜蒲公英、半边莲捣烂外敷，效果也好。（清热解毒） 5.过敏者口服扑尔敏4mg，或非那根25mg，3次/日。重者可肌肉注射肾上腺素0.51mg，或地塞米松510mg 6.抗感染及TAT蜈蚣、蚰蜒、马陆咬伤 蜈蚣又称百肢、天龙。它多生活于腐木石隙或荒芜阴湿地方，昼伏夜出，我国南方较多。它分泌的毒汁含有组织胺和溶血蛋白。当人被它咬伤时，其毒汁通过它的爪尖端，注入
20、人体而中毒蚰蜒蚰蜒俗称钱串子，是百足虫的一种类型，节肢动物，像蜈蚣而略小，体色黄褐，有细长的脚十五对，生活在阴湿地方，捕食小虫，有益农事。与蜈蚣是近亲,黄褐色比普通的蜈蚣小,触角和脚部很细很长,毒颚很大,栖息房屋内外阴湿处马陆马陆也叫千足虫、千脚虫、秤杆虫。马陆属于节肢动物门，多足亚门，倍足纲，体节组成。长约2035厘米，暗褐色，背面两侧和步肢赤黄色。马陆能喷出有刺激性气味的液体，热带雨林中的马达加斯加猩红马陆喷出的液体能使人双目片刻失明症状 蜈蚣、蚰蜒咬伤多在炎热天气，被咬部位红肿、疼痛、水疱，较少出现坏死，可有淋巴结、淋巴管炎，同时发热、恶心、呕吐、头痛、头晕、昏迷及休克等 马陆虽然无毒颚
21、，马陆体节上有臭腺，能分泌一种有毒臭液，气味难闻，使得家禽和鸟类都不敢啄它，而且人类误食马陆会导致口唇过敏性水肿等处理 1.用清水或肥皂水彻底清洗创面，有条件时可用3%氨水或用5%10%碳酸氢钠溶液冲洗 2.痛者用水、冰敷局部，在伤口周围注射吗啡或杜冷丁，短则8-16小时，长则两周止痛 3.严重者用镇静、抗过敏、抗休克治疗 抗感染及TAT治疗蝎子蜇伤 蝎子称全虫。蝎子是蛛形纲动物，蜘蛛亦同属蛛形纲。其尾端为囊状，有毒腺而成钩形毒刺，它的毒液为无色透明，内含毒性蛋白，其主要成分是神经毒素、溶血毒素、出血毒素及能使心脏、血管收缩的毒素等。蝎子是昼伏夜出，多在石下，阴雨时常进入室内 我国东北地区的毒
22、蝎其毒力不次于眼镜毒蛇。不慎被蝎子蜇后，如抢救不及时，常在4天内死亡症状 有红肿、灼痛、麻木、出血，有蜇的伤痕。麻痹呼吸中枢，使血管先兴奋后麻痹；继而引起肠子、膀胱、骨骼肌兴奋。还可引起头痛、流涎、流泪、嗜眠、畏光、恶心、呕吐、肌肉强直、大汗、体温下降、脉细、呼吸急促，甚者要引起胰腺炎、蛋白尿、血尿，幼儿病情比成人为重处理 1.局部处理同蜂蜇，还可用冷水冷敷 2.用明矾研细，醋调外敷 3.用布带在伤口上部34厘米处扎紧，每隔1015分钟放松12分钟 4.可切开伤口用1：5000高锰酸钾溶液冲洗 5.严重者边处理局部，边联系送医院。争取及早用抗蝎子毒血清、脱敏、镇静、抗休克治疗毛毛虫蛰伤 毛毛虫
23、的体表长有毒毛，呈细毛状或棘刺状 毒毛蛰入人体皮肤后，往往随即断落，放出毒素症状 被毛毛虫蜇伤后，皮肤会出现刺痛烧灼感 一段时间后患处皮肤痛痒加重，皮肤表面变红，甚至可溃烂 严重者还可引起荨麻疹、关节炎等全身反应处理 1.处理的第一步是去掉毒毛刺，拔除毒刺的方法很多，可以用各种胶布，也可以用伤湿止痛膏之类的膏药，粘在被蜇处，然后再撕开，就能拔除毒刺。为了拔除彻底，多做几次粘上撕开。然后在患处涂擦3% 氨水或肥皂水 2、 可用南通、季德胜蛇药外敷患处 3、 预防伤口溃烂用抗生素软膏涂抹 （百多邦/金霉素/红霉素） 4、 有全身症状时，可对症处理蜘蛛咬伤 当人被蜘蛛蜇伤后，其注入毒汁常在数分钟内引
24、起局部疼痛。可见瘀斑、红斑、丘疹、肿胀甚至水疱等皮损，亦可见局部坏死者 当被黑寡妇蜘蛛咬伤时，则可引起全身中毒症状，如抢救不及时，常可导致死亡症状 1、蜇伤局部红点、肿胀明显，或有水肿、瘀斑、风团、水疱、麻疹样皮损以及坏死、溃疡 2、自觉刺痛、灼热，严重时可伴恶寒发热，恶心呕吐，烦躁不安，头痛，腹泻等中毒症状 3、一种称黑寡妇毒蜘蛛蜇伤后，常引起高热，痉挛性疼痛，肌肉僵硬，关节疼痛，足跟烧灼感，血尿、紫癜，病人可在短期内死亡处理 立即在咬伤部位近心端扎止血带，每1520分钟放松约1分钟，止血带结扎总时间不得超过2小时。尽快送医院治疗处理处理 1、吸出毒汁，或扩创排毒 2、季德胜蛇药、南通蛇药片
25、，凉开水调，敷患处；或鲜蒲公英，捣烂外敷 3、内服季德胜蛇药、南通蛇药片、解毒消炎丸、安宫牛黄丸等 4、氨水、碘酊等，外涂；普鲁卡因等，局部封闭 5、扑尔敏、赛庚啶、强的松等，口服；葡萄糖酸钙、地塞米松等，静脉注射 6、严重者可静注10%葡萄糖酸钙10ml，1次/d，并加用抗组胺制剂或糖皮质激素内用 7、国外有人推荐用棕蛛抗毒素治疗。亦可用甲基硫酸新斯的明解除肌肉痉挛或使用吗啡止痛蚂蚁咬伤 蚂蚁叮咬是在人群中约有10%的个体对某些抗原刺激特别敏感而引起变态反应 治疗同蜂蜇伤蜱虫叮咬 成虫在躯体背面有壳质化较强的盾板，通称为硬蜱（p），属硬蜱科；无盾板者，通称为软蜱，属软蜱科 软蜱虫和硬蜱虫有一
26、点区别很明显：硬壳蜱虫用来吸血的嘴比较大，而在吸满血后背壳是硬的，而不像另外的软体蜱虫它在吸血之前体积是很小的，即使给自己吸得圆滚滚的它的背后依然是软的，之前观察得知硬壳蜱虫在吸血时容易钻到肉里面，而软壳蜱虫在吸满血后就会自动脱落，在人们没有发现之前可能会脱落到地上了，所以软壳蜱虫应该是属于正常的。硬壳蜱虫它在吸血的过程中是将整个头部都埋藏在肉里面，即使吸满了血它也不会自动脱落，人工去取也不是一件容易的事情，更有甚者将它（蜱虫）的身体一分为二、却依然取不掉钻进肉内的那一部分蜱虫咬伤并发症发热伴血小板减少综合症：人粒细胞无形体/新型布尼亚病毒 人粒细胞无形体病是由嗜吞噬细胞无形体侵染人末梢血中性
27、粒胞引起，以发热伴白细胞、血小板减少和多脏器功能损害为主要临床表现的蜱传疾病。该病是一种寄生于细胞内的寄生菌，主要通过蜱（也叫壁虱）叮咬传播诊断 （一）流行病学史 1. 发病前2周内有被蜱叮咬史; 2. 在有蜱活动的丘陵、山区（林区）工作或生活史 3. 直接接触过危重患者的血液、体液等 （二）临床表现 急性起病，主要症状为发热（多为持续性高热，可高达40以上）、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛，以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。个别重症病例可出现皮肤瘀斑、出血，伴多脏器损伤、弥漫性血管内凝血等 1. 血常规及生化检查 （1）早期外周血象白细胞、血小板降低，严重者呈进行性减少，异型淋巴细胞增多 （2）
28、末梢血涂片镜检中性粒细胞内可见桑葚状包涵体 （3）谷丙（丙氨酸氨基转移酶，ALT）和/或谷草（天冬氨酸氨基转移酶，AST）转氨酶升高 2. 血清及病原学检测 （1）急性期血清间接免疫荧光抗体（IFA）检测嗜吞噬细胞无形体IgM抗体阳性 （2）急性期血清IFA检测嗜吞噬细胞无形体IgG抗体阳性 （3）恢复期血清IFA检测嗜吞噬细胞无形体IgG抗体滴度较急性期有4倍及以上升高 （4）全血或血细胞标本PCR检测嗜吞噬细胞无形体特异性核酸阳性，且序列分析证实与嗜吞噬细胞无形体的同源性达99%以上 （5）分离到病原体诊断标准 疑似病例：具有上述（一）、（二）项和（三）项1项中的（1）、（3）。部分病例可
29、能无法获得明确的流行病学史 临床诊断病例：疑似病例同时具备（三）项1项中的（2），或（三）项2项中的（1）或（2） 确诊病例：疑似病例或临床诊断病例同时具备（三）项2项中（3）、（4）、（5）中的任一项治疗 （一）病原治疗 1. 四环素类抗生素 （1）强力霉素 （2）四环素。四环素毒副作用较多，孕妇和儿童慎用。 强力霉素或四环素治疗疗程不少于7天。因人粒细胞无形体病临床表现无特异性，尚缺乏快速的实验室诊断方法，可对疑似病例进行经验性治疗，一般用药3-4天仍不见效者，可考虑排除人粒细胞无形体病的诊断 2利福平：儿童、对强力霉素过敏或不宜使用四环素类抗生素者，选用利福平 3喹诺酮类：如左氧氟沙星等
30、 磺胺类药有促进病原体繁殖作用，应禁用 （二）一般治疗 患者应卧床休息，高热量、适量维生素、流食或半流食，多饮水，注意口腔卫生，保持皮肤清洁 对病情较重患者，应补充足够的液体和电解质，以保持水、电解质和酸碱平衡；体弱或营养不良、低蛋白血症者可给予胃肠营养、新鲜血浆、白蛋白、丙种球蛋白等治疗，以改善全身机能状态、提高机体抵抗力 新型布尼亚病毒，在抗病毒治疗上，没有特效药，只能对症治疗 （三）对症支持治疗 1. 对高热者可物理降温，必要时使用药物退热 2. 对有明显出血者，可输血小板、血浆 3. 对合并有DIC者，可早期使用肝素 4. 对粒细胞严重低下患者，可用粒细胞集落刺激因子 5. 对少尿患者
31、，应碱化尿液，注意监测血压和血容量变化。对足量补液后仍少尿者，可用利尿剂。如出现急性肾衰时，可进行相应处理 6. 心功能不全者，应绝对卧床休息，可用强心药、利尿剂控制心衰。 7. 应慎用激素。国外有文献报道，人粒细胞无形体病患者使用糖皮质激素后可能会加重病情并增强疾病的传染性，故应慎用。对中毒症状明显的重症患者，在使用有效抗生素进行治疗的情况下，可适当使用糖皮质激素（四）隔离及防护 对于一般病例，按照虫媒传染病进行常规防护。在治疗或护理危重病人时，尤其病人有出血现象时，医务人员及陪护人员应加强个人防护。做好病人血液、分泌物、排泄物及其污染环境和物品的消毒处理总结（1） 毒蛇咬伤：首先需要判断是
32、否为毒蛇咬伤，就无锡地区而言，患者常因咬痕相近将蜈蚣及毒蛇咬伤混淆，因看到蛇将无毒的草蛇与蝮蛇混淆 1.患者因蛇咬伤就诊，先问患者职业：厨师/演员 2.工作状态：是不是在喷洒农药，越是重症患者越需要考虑患者是否合并有农药中毒 3.一般蜈蚣咬伤多表现为剧烈的疼痛，即便出现肿胀范围也较为局限，短时间内少有皮肤青紫等情况，而蝮蛇咬伤，一次咬痕为两个齿印，多出现患肢的肿胀疼痛、青紫，青紫肿胀范围随着时间延长而迅速扩大 4.蝮蛇咬伤的人往往会伴随呼吸、循环、骨骼肌以及神经系统的症状。无锡地区的草蛇无毒，且咬痕与蝮蛇明显不同，为月牙形单排齿印，且短期内无明显的不适症状，随时间延长救治不及时可能出现感染总结
33、（2） 无毒蛇咬伤：一般需要及时进行必要的消毒、清创，并接受抗感染治疗，并及时注射破伤风抗毒素，观察病情变化 毒蛇咬伤：需第一时间入院住院治疗，有文献资料显示：入院时进行过绑扎处理与外院进行过扩创的病例，发生局部组织坏死的概率均大于未经过处理的病例。蝮蛇咬伤在早期的处理上以往多主张对受伤肢体处以绑扎的方法或局部扩创、结扎法阻止血液流通，以控制毒素的扩散，减少毒素吸收，这些早期处理方法对地区偏远的患者可延缓全身中毒，但同时也增加了对局部患肢造成人为损伤的程度，越容易造成受伤肢体的组织坏死，故现在主张若患者能够及时急诊，受伤肢体尽量不做任何处理，这样更有利于受伤肢体的修复。如为偏远地区，则可在伤口
34、近心端，肿胀部位上方绑扎，每隔15-20分钟放松2-3分钟，并立刻就医，输注抗蛇毒血清总结（3） 抗蛇毒血清：是中和蛇毒的特效解毒药物，因蛇毒血清极有可能出现强烈的速发型过敏反应，导致过敏性休克甚至危及生命，故建议患者就医后第一时间住院，在有监护，以及医务人员监测的条件下输注抗蛇毒血清，皮试过敏不是输注血清的禁忌症 蛇药：中医中药认为清热解毒是治疗毒蛇咬伤的关键，基层医院以及基层药房常常配备有此类蛇药，在到达专科医院时间较长或者附近就能迅速购置蛇药的条件下，可立即购买服用。但临床观察后我们认为，单纯蛇药的服用治疗效果较抗蛇毒血清的疗效差，故第一时间就医住院输注血清十分必要，切不可因购买蛇药而耽
35、误时间总结（4） 其他治疗，一般就医住院后，首先抗休克并输注血清、监测生命体征，在血清输出后仍需要进一步后续治疗，如破伤风抗毒素的注射、防治感染、防治呼吸、肾脏、肝脏、心脏的衰竭，如出现心跳骤停因立即进行心肺复苏 经积极有效的治疗后，一般患者可逐渐好转，但是需要注意的是因毒素对心肌、骨骼肌、脏器等的破坏，我们建议患者在出院后一个月内避免剧烈活动，静养为主。有部分患者出院后，在咬伤后的第15天左右，出现皮疹、瘙痒等现象，此多为蛇毒血清、破伤风导致的迟发型过敏反应，我们要求患者及时入院治疗，并且在蛇咬后的住院及出院的恢复期里，建议患者清淡饮食，避免“奶、蛋、鱼、虾、蟹、鸡、鸭、鹅、烟、酒、芒果、菠萝”等易诱发过敏的饮食总结（5） 对于虫蛰、咬伤，单个的一般处理为抗过敏、抗感染、抗破伤风、清创消毒、清热解毒、止痛等对因、对症治疗，但是需要问清楚患者病史，是否存在大面积、大数量的虫蛰咬伤。蚁多咬死象的典故，不论在哪种虫咬伤都是成立的，尤其注意蜂、毛虫、蚂蚁这种易成群出现的动物咬伤，必要时需住院观察患者心、肝、肾、肺等功能 初诊病人门诊往往查肝功能是正常指标，不能大意，往往在接下来的三天复查就会出现肾心电、肝功能的损伤、甚至达到危急值蛇虫咬伤常见创面的处理 总结（7）致谢！以上内容难免会出现不足，敬请批评指正。向大家用休息时间来交流道一声谢谢！