围手术期肝功能保护ppt课件.ppt

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1、重视围手术期肝功能的保护 山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院 肝胆外科肝胆外科 刘建生刘建生 各种致肝损伤因素，使肝细胞( (包括肝实质细胞和枯否细胞) )发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征。 肝功能不全的晚期阶段。 肝功能衰竭的临床主要表现为肝性脑病与肾功能衰竭（肝肾综合征）。 感染（病毒）感染（病毒）化学化学遗传遗传免疫营养免疫营养实质细胞实质细胞代谢代谢 合成合成 分泌分泌 解毒解毒免疫免疫黄疸黄疸出血出血肝性脑病肝性脑病肾功能障碍肾功能障碍感染、内毒素血症感染、内毒素血症枯否细胞枯

2、否细胞 术前肝功能正常围手术期肝功能不全术前肝功能不全脓毒症相关肝功能障碍 在围手术期，此类病例多表现为自限性，程度较轻，可自行缓解；少数肝损伤可发展至肝功能衰竭。术前肝功能正常的病人在围手术期发生肝功能异常时，应考虑以下几种情况：胆红素生成过多、肝细胞损伤及胆道梗阻。 由于手术的打击或围手术期处理不当，可加重肝功能损害甚至发展至肝功能衰竭。因此，术前肝储备功能的正确评估，术中保持合适的肝灌注压，术后加强肝脏功能的保护可减少损伤的加重。 围手术期脓毒症病人可出现肝功能异常，表现为血清胆红素和肝脏酶学指标轻度升高，也可发展为重症肝功能衰竭。脓毒症相关肝功能损害的病理生理学机制是多因素的，包括感染

3、、药物、代谢紊乱、炎症反应。脓毒症相关肝功能异常可表现为缺血性肝病、胆汁淤积和高胆红素血症。发病率（/10万）发病率（%）陈建国 陈万青中国2003-2007年肝癌发病率与死亡率分析，中华流行病学杂志2012，6（33）王吉耀，加强对肝硬化及其并发症防治的研究，中华医学杂志 2002，9（82）陈希岗等胆石病临床流行病学调查 附8585例分析 中华普通外科杂志2002，2（17）肝脏手术常见疾病包括肝细胞癌，肝内胆管细胞癌，肝门胆管癌肝内、外胆管结石，肝海绵状血管瘤、肝囊肿、肝细胞腺瘤、局灶性结节性增生和炎性假瘤，各种原因（酒精、病毒、自身免疫、药物）导致的肝硬化。术中肝脏血流阻断 常用Pri

4、nglePringle技法 临床及实验室研究证明 累计时间120120分钟 正常肝脏可耐受 持续时间6565分钟 硬变肝脏可耐受 持续时间6060分钟 术中大量游离离断并重建管道将会加重肝脏缺血及再灌注的损伤。 83.1%72.9%69.3%李俊英. 1449例肝脏移植患者病种统计分析.中国病案.2012;2:81-82.2006年1月-2010年12月因终末期肝病行肝脏移植1449例患者进行病种和生存率分析Wei AC1, Tung-Ping Poon R, Fan ST,Risk factorsfor perioperative morbidity and mortaiity after

5、extended hepatectomy for hepactoceiiuiarcarcinoma，Br J Surg. 2003 Jan;90(1):33-41.江春平，朱岳 肝移植术后期主要死亡原因分析中华肝胆外科杂志 2005年4月第11卷第 4期 尽管医疗环境与手术的技术在不断进步，但目前肝切除术后围手术期死亡率仍高达8.4%，肝移植术后1年死亡率甚至高达20.4%。Sato M. Journal of gastroenterology 2012 Oct; 47(10):1125-33应通过合理的围手术期评估、监测和处理，应用一系列涵盖手术治疗全过程的优化措施，降低肝切除术造成的全身、

6、局部和心理等创伤效应。中国抗癌协会肝癌专业委员会，肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识，中华消化外科杂志 2014,13（10）：751-755- 肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识肝脏手术后易发生出血、感染、肝肾功能衰竭等多种并发症，死亡率高。术前因素l 评估不足l 准备不足术中因素l 缺血再灌注l 方法不规范l 肝切范围大术后因素l 药物l 感染l 全肠外营养 肝功能与储备功能评估不足肝功能与储备功能评估不足 伴发疾病认识不充分伴发疾病认识不充分术前治疗措施不当术前治疗措施不当 术前评估不准或无奈上台（本人亲身经历） 开腹时已发现肝脏肝脏体积明显缩小，色黄，肝衰竭

7、征象明显。术后病人预后不佳，你治得了病救不了命评估肝功能和肝储备功能 Child ChildPughPugh分级 葡萄糖耐量试验 吲哚氰绿试验 肝脏体积测定 残肝体积 残肝体积/ /全肝体积 功能性残肝体积 可切除二个以上肝段或30以上的肝组织仅能切除一个肝段或最多15的肝组织切除一个肝段，风险也较大，TACE治疗也应慎重禁忌TACE或肝切除治疗ICG15分钟滞留率分钟滞留率Hiroshi Imamura,Keiji Sano,et al.Assessment of hepatic reserve for indication of hepatic resection:decision tre

8、e incorporating indocyanine green test. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2005) 12:1622 戴朝六,夏振龙.肝癌肝切除术后肝功不全的防护.中国实用外科杂志,1999,19(6):327-329.Dai Cl,Huai Ms,Zhu X,et al.Risk factor for postoperative complication after hepatic resection in patients with the hepatocelular carcinoma.J Jpn Surg Assoc,2001,62(

9、suppl):352RONNIE T.POON AND SHEUNG TAT FAN. Assessment of hepatic reserve for Indication of hepatic resection ：how I do it. J Hepatobiliary Pancreat Surg(2005)12：31-37（预切除的肝容量-肝癌容量）（全肝容量-肝癌容量） 100%肝实质切除率(PHRR)=p 无肝硬化者可切除7580%p 合并肝硬化者切除不超过50% 糖尿病 活动性肝炎 肝血吸虫病p 梗阻性黄疸术前减黄 p 选择性门静脉栓塞 p 失血、缺血再灌注损伤 p 肝切除方法

10、不规范p 肝切除范围过大 毛一雷等 炎症应激反应与肝切除、肝损伤基础医学与临床2005年3月第25卷第3期p 规则性肝叶（段）切除 / / 不规则肝切除p 精准肝切除p 肝门部胆管癌围肝门部胆管肝段切除与重建p 入肝血流阻断 / / 半肝血流阻断/ /叶段血流阻断p 使用特殊切肝器械和设备 术中精准的管道系统重建 术中彻底清创止血对于肝功能的迅速回复，避免因缺血对肝脏的二次打击至关重要 切割闭合器的使用 简化了离断肝实质、肝脏管道系统的程序 提高了腹腔镜肝脏切除的安全性和可靠性 抗生素化疗药物胆汁淤积围手术期应用药物能降低术后肝损伤的风险p 提升术前肝功能p 减轻术中炎症反应及缺血再灌注损伤p

11、 防治术后肝功能下降 肝损伤肝损伤准确准确评估评估手术手术方式方式合理合理用药用药 49陈贻胜.中华消化杂志 2000；20（5）：335336外科手术外科手术全肠外营养全肠外营养胆红素升高毛一雷等 炎症应激反应与肝切除、肝损伤基础医学与临床2005年3月第25卷第3期手术创伤缺血再灌注损伤急性期应答肝组织量锐减中性白细胞介导炎症紊乱氧化应激急性期反应蛋白TNF-IL-6各种酶氧自由基肝脏功能紊乱破坏细胞膜结构损伤线粒体肝细胞损伤PFIC: 家族性进展性肝内胆汁淤积BRIC: 良性复发性肝内胆汁淤积ICP:妊娠肝内胆汁淤积胆总管右肝管肝段胆管区胆管间隔胆管小叶间胆管胆小管肝细胞Hering 管

12、胆小管炎症, 药物酒精, 胆酸激素PBC, PFICBRIC, ICP 囊性纤维化PSC各种疾病造成肝内胆汁淤积胆红素Suzanne Sargent. Liver Diseases: An Essential Guide for Nurses and Health Care Professionals.Bortolini M et al. Multicentre Survey of the Prevalence of Intrahepatic Cholestasis in 2520 Consecutive Patients with Newly Diagnosed Chronic Liver

13、Disease. Drug Invest 1992; 4:83-89.IHC发生率020406080 43 54肝硬化 67 53 35 55原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎药物相关性自身免疫性肝炎酒精性肝炎慢性病毒性肝炎N2520 49肝细胞受损高胆红素血症枯否细胞功能障碍内毒素血症免疫系统损害感染蛋白合成障碍胶原合成变慢愈合延迟肝功能不全肾功能不全金光华，季德刚，杨永生等.梗阻性黄疸术前血清胆红素水平与术后并发症关系的探讨.中国实验诊断学.2006；20（8）：762-764术前高胆红素造成肺部感染的风险是术前低胆红素的3.25倍肝移植术后肺部感染相关因素临床分析*p0.001D组（术

14、前血清胆红素342umol/l）的肝功能不全比例是A组（术前血清胆红素171umol/l）的10倍梗阻性黄疸术前血清胆红素水平与术后并发症关系的探讨按胆红素水平分组A（n=98）171umol/LB (n=18) 171200umol/LC (n=94) 200342umol/L D (n=102)组 342umol/L不同术前胆红素水平，术后发生肝功能不全的比例D组肝功能不全比例接近A组10倍孙涛. 肝移植术后并发急性肾功能衰竭的相关危险因素分析. 中华器官移植杂志. 2005p0.01肾衰组术前胆红素水平显著高于无肾衰组Riediger C, Mueller MW, Hapfelmeier

15、 A, etal.Preoperative Serum Bilirubin and Lactate Levels Predict Postoperative Morbidity and Mortality in Liver Surgery: A Single-Center Evaluation.术后死亡风险（%）胆红素水平死亡风险（%）胆红素水（mg/dl）P=0.014不同事件与胆红素水平的单因素分析P=0.024P=0.004注：胆红素水平采用中位数，取值范围5%-95%ALP、GGT均异常的患者Child评分更高（P0.0001）胆红素水平是与肝脏手术预后相关的独立危险因素，预测手术危险

16、性的重要指标之一，胆红素水平的增高影响术后并发症的发生率及死亡率对于胆红素，应通过合理的围手术期管理，应用涵盖手术治疗全过程的优化措施，减少术后并发症的发生率，降低术后死亡率p 明确并治疗病因p 胆汁淤积的一般治疗：61 改善胆汁流动改善胆汁流动 减少毒性胆汁酸的积累减少毒性胆汁酸的积累 合适的营养（脂溶性维生素缺乏）合适的营养（脂溶性维生素缺乏） 抗氧化：维生素抗氧化：维生素E E、C C、N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 保肝药物：保肝药物：SAMeSAMe等等 FXRFXR激动剂：降低细胞内激动剂：降低细胞内BABA S -S -腺苷腺苷 - L - - L - 蛋氨酸（蛋氨酸（SAMe

17、SAMe） 熊去氧胆酸（熊去氧胆酸（UDCAUDCA） 皮质类固醇和其他免疫抑制剂皮质类固醇和其他免疫抑制剂 内镜逆行胰胆管造影（内镜逆行胰胆管造影（ERCPERCP）和内镜治疗）和内镜治疗 肝移植肝移植 血液净化治疗血液净化治疗 中药和其他治疗中药和其他治疗626363甲基供体硫基供体 丙氨基64ATP腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸蛋氨酸蛋氨酸PPi去羧基腺苷蛋氨酸去羧基腺苷蛋氨酸腐胺亚精胺精胺亚精胺转丙氨基转丙氨基5甲硫腺苷甲硫腺苷CH3磷脂、神经递质磷脂、神经递质DNA、蛋白质、蛋白质转甲基转甲基VB12四氢 叶酸甲基四氢叶酸S腺苷同型半胱氨酸腺苷同型半胱氨酸半胱氨酸半胱氨酸转硫基转硫基胱硫醚胱硫

18、醚半胱氨酸半胱氨酸谷胱甘肽谷胱甘肽硫酸根Teodoro Bottiglieri. Am J Clin Nutr, 2002;76(suppl):1151s-7s.解毒，抗氧化解毒，抗氧化促进正常肝促进正常肝细胞再生细胞再生合成磷脂酰胆碱合成磷脂酰胆碱维持维持Na+-K+-ATP酶活性酶活性调节细胞膜调节细胞膜流动性流动性甲基化合物聚胺合成(如亚精胺+精胺)促进肝细胞再生转硫基还原型谷胱甘肽转甲基转丙氨基3 条途径终产物作用(1)Anstee QM , Day C. S-adenosylmethionine (SAMe) therapy in liver disease: A review of

19、 current evidence and clinical utility.J Hepatol 2012;57:1097-1109.(2)Lu SC & Mato JM. s-adenosylmethionine in liver health,injury, and cancer,Physiol Rev 2012. 92: 15151542. (3)Williams A et al. S-Adenosylmethionine (SAMe) as Treatment for Depression: A Systematic Review.Clin Invest Med 2005; 28 (3): 132139.抗氧化，减少肝细胞损伤解毒，抵抗有害物质对肝细胞的损害修复肝细胞，改善膜流动性，提高Na+K+-ATP酶活性，修复细胞骨架等，改善肝细胞功能腺苷蛋氨酸全面修复肝细胞快速强效改善肝功能全程获益 谢 谢