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1、压疮的预防与护理压疮的预防与护理护理措施护理措施预防预防分期分期压疮压疮原因原因定义定义学习内容及要求学习内容及要求知识目标知识目标情感目标情感目标能力目标能力目标培养学生关心、爱护、体贴病人的精神培养学生关心、爱护、体贴病人的精神培养学生观察、分析和总结能力培养学生观察、分析和总结能力1、掌握掌握压疮概念压疮概念2、准确叙述准确叙述压疮产生的原因、好发部位压疮产生的原因、好发部位 3、掌握掌握压疮分期及临床表现压疮分期及临床表现深刻认识压疮深刻认识压疮的危害性，预的危害性，预防为主防为主压疮的分期压疮的分期1压疮的好发压疮的好发部位部位2压疮分期及压疮分期及临床表现临床表现图片展示，引入课题
2、图片展示，引入课题problem积极回答问题哟！积极回答问题哟！ 提问：什么是压疮？提问：什么是压疮？ 回顾回顾:协助病人翻身的目的和注意事项？协助病人翻身的目的和注意事项？压疮压疮(pressure ulcer)是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。定定义义局部组织长期受压局部组织长期受压血液循环障碍血液循环障碍持续缺血、缺氧持续缺血、缺氧组织营养不良组织营养不良 组织发生溃烂、坏死组织发生溃烂、坏死概念解析，当堂背诵概念解析，当堂背诵压疮是如何发生的呢？压疮是如何发生的呢？n值大夜班的王护士在接班时，发现3床7
3、0岁的张先生因患心力衰竭入院，患者白天最高体温38.8，骶尾部皮肤红肿，皮下有硬结。患者护理诊断为压疮。值小夜班的李护士解释说是因工作繁忙，未及时协助病人翻身而致。课堂讨论课堂讨论提问：哪些因素导致患者发生压疮？提问：哪些因素导致患者发生压疮？1.力学因素力学因素剪切剪切力力垂直压力（垂直压力（最重要原因）最重要原因）摩擦力摩擦力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养障碍全身营养障碍4.年龄年龄5.体温升高体温升高6.矫形器械使用不当矫形器械使用不当三个主要物理力：三个主要物理力：垂直压力、垂直压力、摩擦力、剪切力摩擦力、剪切力对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮
4、的对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因最重要原因垂直压力垂直压力 摩擦力作用于皮肤时，易损害皮肤角质摩擦力作用于皮肤时，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后受汗、尿、粪刺激则容层，皮肤擦伤后受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。易发生压疮。三个主要物理力：垂直压力、三个主要物理力：垂直压力、摩擦力摩擦力、剪切力、剪切力摩擦力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力剪切力剪切力压力摩剪切力压力摩擦力擦力 皮肤经常受到皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤的刺激变得
5、潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。组织极易破损。 3.3.全身营养障碍全身营养障碍: :营养状况是影响压疮形营养状况是影响压疮形成的一个重要因素成的一个重要因素4.4.年龄：年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪的萎缩变薄皮下脂肪的萎缩变薄 5.5.体温升高体温升高 6.6.矫形器械使用不当矫形器械使用不当如何预防呢？绝大多数压疮是能绝大多数压疮是能够预防的，科学精够预防的，科学精心的护理可将压疮心的护理可将压疮的发生率讲到最低的发生率讲到最低程度！程度！评估评估采取预防措施采取预防措施1高危患者高危患者2危险因素危险因素3易患部位（准确叙述）易患部
6、位（准确叙述）压疮高发科室压疮高发科室神经内科神经内科脑外科脑外科骨骨科科ICU急诊急诊科科共同危险因素共同危险因素局部组织受压过久局部组织受压过久感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当操作不当昏迷、镇静剂用后昏迷、镇静剂用后意识障碍意识障碍1.1.神经系统疾病病人神经系统疾病病人 2.2.老年人老年人 3. 3.肥胖者肥胖者 4.4.身体衰弱、身体衰弱、营养营养不良者不良者 5.5.水肿病人水肿病人 6. 6.疼痛病人疼痛病人 7.7.石膏固定病人石膏
7、固定病人 8. 8.大小便失禁病人大小便失禁病人 9.9.发热病人发热病人 10. 10.使用镇静剂的病人使用镇静剂的病人 常用的评估法有常用的评估法有 BradenBraden评分法评分法 DortonDorton评分法评分法 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处骨隆突处和体位有关和体位有关卧位不同，受压点不卧位不同，受压点不同，好发部位也不同同，好发部位也不同重点重点好发部位好发部位指出压疮指出压疮 好发部位！好发部位！避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压避免避免摩擦力摩擦力和剪切力的作用和剪切力的作用
8、保护患者皮肤保护患者皮肤促进皮肤血液循环促进皮肤血液循环改善机体营养，积极治疗原发病改善机体营养，积极治疗原发病健康教育健康教育勤翻身勤翻身勤按摩勤按摩勤观察勤观察勤更换勤更换勤整理勤整理勤擦洗勤擦洗一定要做到呀！一定要做到呀！。压疮的预防压疮的预防分为四期分为四期期期：瘀血红润期瘀血红润期期期：炎性浸润期炎性浸润期期期：浅表浅表溃疡期溃疡期期期：坏死溃疡期坏死溃疡期重难点重难点stage1 stage2全层皮肤破坏，深及皮下组织及深层组织，全层皮肤破坏，深及皮下组织及深层组织，stage3stage4发生压疮了，怎么办？发生压疮了，怎么办？全身治疗全身治疗积极治疗原发病积极治疗原发病增加营养
9、，增加营养，全身抗感染全身抗感染局部治疗局部治疗根据各期压疮特点根据各期压疮特点采取护理措施采取护理措施健康教育健康教育+为辅为辅为主为主记得要与记得要与患者和家患者和家属沟通哦！属沟通哦！：湿性愈合湿性愈合保湿敷料保湿敷料 让我们一起来复习一下吧！让我们一起来复习一下吧！n题目一：题目一：发生褥疮的最主要原因是（）发生褥疮的最主要原因是（） a. a. 局部组织受压过久局部组织受压过久 b. b. 病原微生物侵入皮肤组织病原微生物侵入皮肤组织 c. c. 机体营养不良机体营养不良 d. d. 皮肤过敏反应皮肤过敏反应 e. e. 皮肤受潮湿、摩擦刺激皮肤受潮湿、摩擦刺激 n题目二：题目二：在
10、身体空隙处垫以软枕的作用是（）在身体空隙处垫以软枕的作用是（） a. a. 架空受压部位架空受压部位b. b. 降低受压局部皮肤所承受的压力降低受压局部皮肤所承受的压力 c. c. 减少皮肤受减少皮肤受摩擦刺激摩擦刺激d. d. 固定体位固定体位e. e. 按压创面，作离心方向按摩按压创面，作离心方向按摩n题目三：题目三：炎性浸润期褥疮出现小水泡，正确的处理是（）炎性浸润期褥疮出现小水泡，正确的处理是（） a. a. 剪去表皮剪去表皮 b. b. 涂厚层滑石粉并包扎涂厚层滑石粉并包扎c. c. 抽出水疱内液体抽出水疱内液体 d. d. 揭去表揭去表皮贴新鲜鸡蛋内膜皮贴新鲜鸡蛋内膜 e. e.
11、按压创面，作离心方向按摩按压创面，作离心方向按摩n题目四：题目四：预防褥疮最主要是（）预防褥疮最主要是（） a. a. 经常更换卧位经常更换卧位 b. b. 床铺应平整无皱折床铺应平整无皱折 c. c. 保持皮肤清洁干燥保持皮肤清洁干燥 d. d. 防防止皮肤摩擦止皮肤摩擦 e. e. 促进局部血液循环促进局部血液循环n题目五：题目五：请评估下列哪种病人最易发生褥疮（）请评估下列哪种病人最易发生褥疮（） a. a. 年老体弱年老体弱b. b. 营养不良营养不良c. c. 长期发热长期发热d. d. 昏迷病人昏迷病人e. e. 恶液质病恶液质病人人n题目六：题目六：协助卧床病人翻身时，一般应每多
12、长时间翻身一次（）协助卧床病人翻身时，一般应每多长时间翻身一次（） a. a. 半小时半小时 b. 1b. 1小时小时c. 2c. 2小时小时 d. 3d. 3小时小时 e. 4e. 4小时小时n 题目七：题目七：不正确半坐卧位时，病人身体滑向床尾，这时，引起褥疮发生的不正确半坐卧位时，病人身体滑向床尾，这时，引起褥疮发生的局部因素主要为（）局部因素主要为（） a. a. 压力压力b. b. 摩擦力摩擦力c. c. 剪切力剪切力 d. d. 局部温度升高局部温度升高e. e. 局部抵抗力下局部抵抗力下降降n题目八：题目八：患者林某，男，患者林某，男，6868岁，半月前因脑血管疾病导致左侧瘫痪。
13、神志岁，半月前因脑血管疾病导致左侧瘫痪。神志清楚，体质瘦弱，大小便失禁。近日发现其骶尾部皮肤呈紫红色，清楚，体质瘦弱，大小便失禁。近日发现其骶尾部皮肤呈紫红色，皮下可触及硬结，有水泡且水泡表皮剥脱，创面红润，无脓液。皮下可触及硬结，有水泡且水泡表皮剥脱，创面红润，无脓液。判断褥疮的分期为判断褥疮的分期为 （）（） a. a. 瘀血红润期瘀血红润期b. b. 炎性浸润期炎性浸润期c. c. 浅度溃疡期浅度溃疡期d. d. 坏死溃疡期坏死溃疡期 e. e. 修复期修复期观看视频观看视频植入式静脉输液港的使用及管理VPA的概念 n植入式静脉输液港（venous port,VPA） V又称植入式中央静
14、脉导管系统（centeal venous port access system，CVPAS），是一种可植入式皮下、长期留置在体内的静脉输液装置，主要由供穿刺的注射座和静脉导管系统组成，可用于输注各种药物、补液、营养支持治疗、输血、血样采集等。 VPA的临床意义n可减少反复穿刺的痛苦和难度，同时可将各种药物直接输送到中心静脉处，防止刺激性药物对外周静脉的损伤，克服了静脉留置针无法长期留置的难题，是患者静脉输液的永久性通道。 VPA的适应症n需长期静脉输液者；n肿瘤化疗；n完全胃肠外营养的患者。 VPA的禁忌症n穿刺局部确诊或疑似感染、菌血症或败血症症状；n患者体质、体形不是以任何规格的VPA尺寸
15、；n患者确诊或疑似对VPA的材料有过敏反应；n严重的肺阻塞性疾病；n预穿刺部位曾经放射治疗；n预插管部位有血栓形成的迹象或经受过外科手术。VPA的植入方法 n患者或家属签字同意后n医师在局部麻醉下用穿刺针自锁骨下缘锁骨中外1/3处进锁骨下静脉，并在导丝的指引下将导管放入血管，导管头端的最佳位置是上腔静脉和右心房交界的地方；导管留置到位后，再建立皮下隧道和皮袋，以固定VPA的注射座。部位n锁骨下窝是埋置VPA注射座的良好选择，实际情况要根据个体差异，目的为不影响注射座的稳定及患者的活动，埋置注射座处的皮下组织厚度0.51.5cm为宜。VPA的术后护理 n进行术后健康教育： 告知书后3天内植入注射
16、座疼痛可较明显，可给予止痛药物，保证无痛可良好的睡眠、解除焦虑情绪。 72小时后方可使用输液港。 观察局部有无红肿、感染、渗血渗液以及器材的扭转或损耗。 如出现上述情况可及时换药更换敷料、抗感染及调整位置等。 VPA的术后护理n7天拆线，n观察切口愈合情况，n观察可能的并发症如气胸、血胸、导管夹闭综合征和相关感染等。n术后放射检查确认导管位置。VPA的使用 n操作前向患者解释操作过程，n提醒患者穿刺时会有痛感（穿刺时痛感会随着时间而减低，必要时可使用表面麻醉剂），n彻底洗手，n带无菌手套， VPA的使用以输液港为中心消毒，半径约1012cm，右手找到输液港的位置，以左手的拇指、食指与中指呈三角
17、形，将VPA拱起，确定此三指的中央为穿刺点，针头从中点处垂直刺入穿刺隔直达储槽的底部，回抽血液确认针头位置无误后接注射器进行药物注射、抽血或接输液器、输液泵进行静脉滴注，每次或每天治疗完毕后用不少于10ml的生理盐水脉冲式正压封管。VPA的护理n行VPA植入术时应自锁骨中外1/3处穿刺将导管植入锁骨下静脉，再送入上腔静脉，以避免导管夹闭综合征（即导管在锁骨和第一肋骨之间受到挤压，可导致导管受损甚至断裂）的发生，植入注射座的位置最好选择在锁骨下窝，这样即使患者感觉舒适又有利于保持自身形象的完整。VPA的护理n严格无菌操作，n穿刺输液港必须使用专用的无损伤针，因其含有一个折返点，可避免“成芯作用”
18、，即针尖的斜面不会削切注射座的穿刺隔膜，防止损伤隔膜造成漏液缩短甚至破坏输液港的使用寿命。 VPA的护理nVPA时动作应轻柔，针头应垂直刺入，严禁暴力穿刺，防止针尖形成倒钩，拔出时损伤穿刺隔膜，穿刺后应回抽血液确认针头无误后方可进行治疗。 VPA的护理n如长期输液，一套无损针套件可连续使用7天，但必须用无菌棉球或无菌纱步垫平针翼，防止针尖活动或皮肤压伤，并用透明敷料固定针头。碟翼针常规情况下12周更换一次。VPA的护理n在非治疗期间，应每月冲管1次，此导管的维护应由经过培训的护理人员进行。维护的同时进行细致的观察，发现问题应及时给予处理。 VPA的护理-规范封管 n配有三向瓣膜导管的VPA应在
19、每次使用后用不少于10ml的生理盐水正压脉冲式封管，如果VPA在一段时间内不使用时，则应至少每月冲管1次。因为当压力低于-8mmhg时瓣膜向内打开，可用于抽血，当压力大于80mmhg时瓣膜向外打开，可用于输液或注射药物，当压力在-880mmhg时瓣膜处于关闭状态，可以有效防止血液返流进入导管或注射座，也可以防止外界气体进入血液循环形成气栓，。VPA的护理-规范封管n因为小注射器产生的压力大于大注射器，过高的压力会损伤导管的三向瓣膜结构，因此建议使用不小于10ml的注射器封管，当冲管用的生理盐水剩下约0.5ml时，为维持导管内正压并降低血液返流引起导管堵塞的风险，应以两指固定VPA，边注射边拔针
20、，这是脉冲式正压封管式预防堵管的关键。VPA使用中的常见问题及处理 n无法回抽或冲洗注射 ： -可能是导管端贴于血管壁上，应让患者活动上肢和胸部或改变体位；穿刺针位置不正确，应调整穿刺针使之刺入注射座底部，并抽回血以确认位置是否正确。VPA使用中的常见问题及处理 n局部红肿 ：- 可能为切口感染或皮袋术后延期愈合，应通知医生，每日伤口换药、引流、应用抗生素。 VPA使用中的常见问题及处理 n堵管 ：-中心静脉导管在使用中最关键的问题是预防导管的渐进性堵塞，可以应用10ml注射器抽取5000U/ml尿激酶溶液，连接无损伤针，注入2ml，可边推边抽使注入的溶液在导管中充分混合，可将溶液保留在VPA
21、中15min，再将尿激酶和溶解掉的血块抽出，当导管再通后，使用至少10ml生理盐水彻底冲洗干净导管和注射座。VPA使用中的常见问题及处理 n破损与漏液 :-如VPA发生破损与漏液，应停止使用并经外科手术取出输液港。VPA使用中的常见问题及处理 n潜在并发症的观察、评估和护理 :- 在临床使用过程中，常见的并发症有纤维蛋白鞘形成、血栓形成、导管夹闭综合征等。 VPA使用中的常见问题及处理 n导管夹闭综合征 -是指导管经第一肋和锁骨之间的狭窄间隙进入锁骨下静脉时，受第一肋骨和锁骨挤压而产生狭窄或夹闭影响输液，严重时可导致导管损伤或断裂。其主要临床症状为抽血困难、输液时有阻力、输液或抽血时需要患者改
22、变体位。临床可以根据胸片进行诊断。若出现狭窄严重、导管损伤或断裂应立即通知医师拔管处理。 VPA使用中的常见问题及处理n纤维蛋白鞘形成:-首先可以使用生理盐水10ml注射器反复冲洗，若此法不能解决，可以使用尿激酶进行溶解后解决，具体方法为尿激酶10万单位溶解于100ml生理盐水溶液中经输液泵缓慢滴入，每日1次，连续35天，溶栓过程中需注意观察患者有无出血倾向，定期检查凝血功能，若凝血酶原时间延长1倍以上需报告医师，停止治疗并进行相应处理。VPA和PICC的比较-共同点 n两者均可将药物通过导管直接输送到中心静脉处，依靠局部大流量、高速度的血液迅速稀释和播散药物，防止刺激性药物尤其是化疗药、营养
23、支持液、高浓度电解质对血管壁的刺激和损伤，减少血管硬化的机会。VPA和PICC的比较-VPA的优点 nPICC需每周进行维护（包括更换贴膜及可莱福帽、消毒创口、生理盐水冲管、观察刻度和测量臂围等）.n植入式静脉输液港一般为非治疗期间每4周冲管一次，即减轻了患者的痛苦，有减少了护士的工作量。VPA和PICC的比较 -VPA的优点 nPICC因接口暴露体外，容易拖出，且活动时易造成渗漏，因此日常生活受到限制.n静脉港植入后患者因无创口，其日常生活不受限制，不需要换药，可洗澡、游泳，接受药物治疗方便又轻松，大大提高生活质量。VPA和PICC的比较 -VPA的优点 nPICC的接口暴露在体外，因此其感
24、染率较静脉输液港高.n静脉输液港具有PICC不可替代的优越性。 VPA和PICC的比较 -VPA的优点 nPICC接口一般为肝素帽或可莱福帽，每周需更换，一般寿命为1年左右.n输液港采用不易损伤的、具有自动愈合功能的硅胶穿刺隔膜，使注射座的穿刺次数可高达2000次，使用寿命一般可达5年。 VPA和PICC的比较 -VPA的优点 nPICC血管条件差不能植入.n静脉输液港对外周血管条件并无要求。 VPA和PICC的比较-VPA的缺点nPICC无需专用的无损伤针.n静脉输液港必须使用专用的无损伤针，对患者造成一定的经济负担。VPA和PICC的比较-VPA的缺点nPICC植入无需麻醉，经过一定培训的
25、护理人员就可操作完成.n静脉输液港的植入需在局麻下行颈外静脉切开置管，取出时也要进行局部麻醉手术，有创操作限制了植入式静脉输液港的广范应用。VPA和PICC的比较-VPA的缺点n PICC接口暴露在体外，可对其局部情况进行观察.n静脉输液港因全部埋于患者体内，导管的情况无法观察。 小结nVPA的临床使用，既攻克了普通中心静脉管无法长期留置的难题，又较好的解决了传统的外周静脉输液对患者日常生活的较大活动时造成渗透和对血管的损伤，减轻了患者的痛苦，减少了护士的工作量及穿刺难度，保证了治疗的顺利完成。VPA植入后应加强管理，做好健康教育及输液的管理和维护，及时观察和处理并发症，保证静脉输液港的长期使用。祝大家工作顺利！