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1、流行病学流行病学 我国冠心病的发病率和死亡率呈逐年上升趋势，患病年龄也趋于年轻化v2000年公布的最新世界卫生组织报告 全球每3个死亡者中有1个死于冠心病，是目前导致人类死亡的主要疾病。v20世纪50年代 住院患者 6.78%v20世纪90年代 住院患者 39.18% 什么是冠心病什么是冠心病? ? 冠状动脉器质性狭窄或阻塞(动脉粥样硬化或动力性血管痉挛)心肌缺血缺氧心绞痛心肌坏死心肌梗塞心肌梗塞冠状循环 前面观易患因素易患因素年龄性别遗传因素肥胖高脂血症高血压吸烟糖尿病临床分型临床分型v急性冠脉综合征 不稳定型心绞痛 非ST段抬高性心梗 ST段抬高性心梗v慢性缺血综合征 稳定型心绞痛 冠脉正
2、常的心绞痛 无症状心肌缺血 缺血性心肌病 稳定型心绞痛第一节 冠状动脉固定性严重狭窄心肌负荷增加心绞痛心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧临床表现临床表现 发作性胸痛 其典型表现主要包括五个方面： 1.诱因 ：常由体力劳动或情绪激动所诱发 2.部位及放射：胸骨后或心前区，可放射至左 肩、左臂等 3. 性质：胸痛为压迫、发闷或紧缩性 4. 持续时间：常在3-5分钟内缓解 5. 缓解方式：休息或硝酸甘油可缓解症状体征 一般无异常体征。 发作时常见心率增快。 血压升高。 表情焦虑，皮肤冷或出汗。 可有暂时性心尖部收缩期杂音。 辅助检查方法 心电图检查：是发现心肌缺血最常用方法 心脏X线检查：心影增大、肺充血 超
3、声心动图：节段性室壁运动异常 放射性核素检查：铊、灌注缺损 多层螺旋CT：冠状动脉成像技术 冠状动脉造影：最有效的临床诊断金标准冠心病的心电图诊断心电图是发现心肌缺血的最常用诊断方法 1、静息心电图：半数患者正常。 2、心绞痛发作时心电图：绝大多数可出现暂时性ST段移位。 3、心电图负荷试验：最常用的是运动负荷试验，运动可以增加心脏负荷以激发心肌缺血。 4、24小时动态心电图：把心电图的改变和患者的症状相对照 冠状动脉造影 冠心病诊断的金指标 是一项有创的检查造影管造影管正常的血管和狭窄的血管心绞痛的诊断与鉴别诊断 诊断：根据典型心绞痛特点，结合年龄及冠心病易患因素、心电图改变等可临床诊断，冠
4、状动脉造影可确诊。 鉴别诊断： 急性心肌梗塞 心脏神经症 肋间神经痛及肋软骨炎 消化系统疾病治疗 药物治疗 介入治疗 外科手术治疗稳定型心绞痛的药物治疗 治疗目的 1.减轻症状和缺血发作，改善生活质量。 2.预防心肌梗塞和猝死，改善生存。稳定型心绞痛的药物治疗 发作期的治疗 1.休息。 2.药物治疗： 硝酸甘油 硝酸异山梨脂 含服 稳定型心绞痛的药物治疗 缓解期的治疗 调脂药物 抗血小板制剂 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 硝酸酯类和钙拮抗剂 曲美他嗪 中医中药 缓解期的治疗 调脂药物他汀类降脂药 高脂血症是冠心病重要的危险因素，因此降脂治疗至关重要。目前的循证医学表明，他汀类降脂药物不仅
5、能降低胆固醇及低密度脂蛋白，尚有稳定及逆转动脉粥样斑块的作用。因此是临床最重要、也是应用最广泛的降脂药物。缓解期的治疗 抗血小板制剂可减少血栓形成。 阿司匹林：通过抑制环氧化酶和血栓烷（TXA2)的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者只要没有禁忌都应服用。 氯吡格雷：通过选择性地不可逆地抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖的GPba复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。主要用于支架置入术后及阿司匹林有禁忌症的患者。缓解期的治疗 受体阻滞剂 能抑制心脏肾上腺素受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，因此可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。常用药物美托洛尔、比索洛尔
6、等。缓解期的治疗 血管紧张素转换酶抑制剂 具有扩张血管、抑制动脉壁肥厚、降低血压、改善冠脉循环的作用，并能改善糖尿病肾损害，改善心衰预后，降低心衰及心肌梗塞的死亡率。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益。常用药物贝那普利、卡托普利等。缓解期的治疗 硝酸酯类和钙拮抗剂硝酸酯类：为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而缓解心绞痛。常用药物为硝酸甘油、硝酸异山梨酯。钙拮抗剂：可抑制心肌收缩、减少心肌耗氧，并扩张冠状动脉，改善心肌供血等作用。常用药物为维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓等缓解期的治疗 曲美他嗪 通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血。 中医中药 如复方丹参滴丸、麝香保心丸等，有“活血化瘀”等作用。 介入治疗 单纯球囊扩张 冠状动脉支架术 冠状动脉旋磨术 冠状动脉定向旋切术等外科手术治疗 在体外循环下施行主动脉冠状动脉旁路移植手术冠心病的预防 冠心病的基础是动脉粥样硬化，它启动在青少年，发病多在中年以后，其“上游”是多重危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖等），必须从源头管理。 一级预防，即防患于未然 干预血糖、干预血压、干预血脂 一级预防最基本措施：改变不良的生活方式 二级预防，即预防心肌梗塞 A：阿司匹林 ACEI B：受体阻滞剂 控制血压 C：降低胆固醇 戒烟 D：控制糖尿病 合理饮食 E：运动 病人教育