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1、病例近日，23岁的张女士临产前住进医院，顺产诞下一男婴，重 4300g，全家人都沉浸在无限喜悦中。然而，在分娩中耗尽力气的张女士，于产后2小时出现子宫大出血，出血及血块多达3000ml，产妇面色苍白、神情淡漠，呼之不应，血压难以测出，当时情况相当危急，予迅速对症处理、输血、补液及促宫缩治疗，出血仍未见好转，遂立即联系介入科进行子宫动脉栓塞术，终于，孕妇止血成功，转危为安。一 定义产后出血（postpartum hemorrhage,PPH）是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。二 病因子宫收缩乏力全身因素：紧张、恐
2、惧、虚弱，慢性全身性疾病产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠高血压疾病、宫腔感染子宫因素：1.子宫肌纤维过度伸展：多胎妊娠、羊水过多、巨大儿2.子宫肌壁损伤：剖宫产史、肌瘤剔除史、产次过多3.子宫病变：子宫肌瘤、畸形、肌纤维变性药物因素：镇静剂、麻醉剂、宫缩抑制剂胎盘因素胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟胎盘仍未娩出常见原因：膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全胎盘植入：常见原因：子宫内膜损伤、胎盘附着部位异常、子宫手术史胎盘部分残留软产道裂伤阴道手术助产、急产、巨大儿分娩、软产道静脉曲张、水肿、组织弹性差凝血功能障碍血小板减少、再障、肝脏疾病、DIC三 临床表现1.阴道流血2.低血压症状（ 一
3、）阴道出血1.软产道裂伤：胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红2.胎盘因素：胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红3.子宫收缩乏力：胎盘娩出后阴道流血较多4.凝血功能障碍：胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，全身多部位出血、瘀斑1. 身体症状：头晕、烦躁、面色苍白、皮肤湿冷2.脉搏细数3.脉压缩小4.休克早期（ 二）低血压症状根据临床表现、估计失血量，明确原因，及早处理四 诊断估计失血量常用方法： 1.称重法： 2.容积法： 3.面积法：4.休克指数法：称重法：称重法：失血量（ml）=胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接生前敷料干重（g） /1.05(血液比重g/ml)容积法：容积法：用产后接血容器收
4、集血液后，用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量放入量杯测量失血量面积法：面积法：可按接血纱布血湿面积粗可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量略估计失血量如血染纱布如血染纱布l0cml0cml0cml0cm为为10ml10ml；15cm15cm15cm15cm、为、为15ml15ml。 诊断休克指数法休克指数法（shock index,SIshock index,SI）SI=脉率脉率/收缩压（收缩压（mmHg）SI=0.5为正常为正常SI=1为轻度休克为轻度休克SI=1.01.5失血量为全身血量失血量为全身血量20%30%（10001500ml）SI=1.52.0失血量为全身血量失血量为全身
5、血量30%50% （15002500ml）SI2.0失血量为全身血量失血量为全身血量50%以上，重度休克以上，重度休克(2500ml)针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染五 处理原则A子宫收缩乏力1.按摩子宫： 2.应用缩宫剂：3.宫腔纱条填塞： 4.子宫压缩缝合术：5.结扎盆腔血管： 6.髂内动脉或子宫动脉栓塞：7.切除子宫：子宫按摩腹壁按摩宫底腹部-阴道双手压迫子宫法A子宫收缩乏力1.按摩子宫： 2.应用缩宫剂：3.宫腔纱条填塞： 4.子宫压缩缝合术：5.结扎盆腔血管： 6.髂内动脉或子宫动脉栓塞：7.切除子宫：宫缩剂A子宫收缩乏力1.按摩子宫： 2.应用缩宫剂：3
6、.宫腔纱条填塞： 4.子宫压缩缝合术：5.结扎盆腔血管： 6.髂内动脉或子宫动脉栓塞：7.切除子宫：宫腔纱条填塞水囊压迫止血A子宫收缩乏力1.按摩子宫： 2.应用缩宫剂：3.宫腔纱条填塞： 4.子宫压缩缝合术：5.结扎盆腔血管： 6.髂内动脉或子宫动脉栓塞：7.切除子宫：子宫压缩缝合术A子宫收缩乏力1.按摩子宫： 2.应用缩宫剂：3.宫腔纱条填塞： 4.子宫压缩缝合术：5.结扎盆腔血管： 6.髂内动脉或子宫动脉栓塞：7.切除子宫：B胎盘因素胎盘滞留：宫腔检查，已剥离则立即取出胎盘粘连：手剥胎盘取出胎盘植入：保守治疗 or 切除子宫胎盘植入保守治疗：局部切除、髂内动脉栓塞 术、MTX切除子宫：活
7、动性出血加重或恶化、 穿透性胎盘植入C 软产道损伤彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，血肿切开、清理、缝合尽快输血、血浆、补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子处理DICD凝血功能障碍失血性休克的处理1.密切观察生命体征2.呼叫相关人员建立静脉通道，补充血容量，纠正低血压3.血压仍低时应用升压药物及肾上腺皮质激素，改善心肾功能4.及时行血气分析，纠正酸中毒5.防治肾衰6.保护心脏7.注意无菌操作，予抗生素预防感染预防1.产前预防：围产保健、及时转诊，做好抢救措施2.产时预防：密切观察产程进展，防止产程延长，尽早应用缩宫素3.产后预防：产后2小时监测生命体征，包括血压、脉搏、阴道出血量、宫高、膀胱充盈情况，及早发现出血和休克。鼓励产妇排空膀胱，与新生儿早接触、早吸吮，以便反射性引起子宫收缩，减少出血量