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1、1教师资格认定申请表 (补)姓姓 名名 工工 作作 单单 位位 户户 籍籍 所所 在在 地地 申请资格种类申请资格种类 填填 表表 日日 期期 中华人民共和国教育部监制2填填 表表 说说 明明一、 “本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。二、 “所学专业”名称按申请认定教师资格所使用的毕业证书专业填写。三、 “申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。四、 “户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。五、 “现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等） 。六、 “姓名”栏填写补制本表时的姓名，如果与教师资格证书上的姓名不同，须同时
2、注明证书上的姓名（用“曾用名”表示） 。七、本表中加“*”的信息按补制本表的情况填写，其他信息（除姓名外）按申请认定教师资格的情况填写。八、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：1、取得过某种教师资格2、被撤销过教师资格3、其他需要说明的情况九、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二面由资格认定评议委员会和认定机构填写。承诺书本人保证提交的个人信息资料及相关材料真实、准确。如果所提交的信息及材料不真实、不准确，本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处理并承担后果。本人签名： 年 月 日3姓姓 名名性别性别民民 族族政治面貌政治面貌出生日期出生日期出出 生生 地地毕业学校毕业
3、学校所学专业所学专业2 2 寸近期寸近期 正面免冠正面免冠 照照 片片最高学位最高学位最高学历最高学历现从事职业现从事职业专业技术职务专业技术职务通讯地址通讯地址* *邮编邮编* *联系电话联系电话* *电子邮箱地址电子邮箱地址* *申请任教学科（课程）申请任教学科（课程）身份证号码身份证号码* *本本 人人 简简 历历* *时时 间间单单 位位职职 务务证明人证明人4思想品德思想品德 鉴定意见鉴定意见合格合格身身 体体 和和 健康状况健康状况合格合格修学教育学（高修学教育学（高 等教育学）等教育学） 、教育、教育 心理学（高等教心理学（高等教 育心理学）课程育心理学）课程 情情 况况合格合格普通话水平普通话水平合格合格面面试试 合格合格 组长（签名）组长（签名）教育教学能力教育教学能力测测 试试 结结 果果试试讲讲 合格合格 组长（签名）组长（签名）教师资格认定教师资格认定 专家评议委员会专家评议委员会 评评 议议 意意 见见 合格合格 公公 章章年年 月月 日日教师资格教师资格 认定机构认定机构 意意 见见经审核，此人依法认定过该种教师资格，特步此表经审核，此人依法认定过该种教师资格，特步此表 公公 章章年年 月月 日日 教师资格证书教师资格证书 号号 码码备注备注