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1、 1 中医诊所备案信息表编号：诊所名称诊所地址 法人名称（个人举办不填写此项）法人资质证明编号（个人举办不填写此项）姓 名联系电话法定代表人（个人举办不填写此项） 身份证号码姓 名联系电话身份证号码医师资格证编码医师执业证编码主要负责人执业类别执业范围姓 名执业类别执业范围执业证书编码 其他医师（可另附页）姓 名专 业执业证书编码（或其他资质证书编码）药学人员（选填，可另附页）姓 名专 业执业证书编码 护理人员（选填，可另附页）医技人员（选填，可另附页）姓 名专 业执业证书编码（或其他资质证书编码） 2 诊所房屋平面 布局图（可另附页）诊所设备清单（可另附页）所有制形式国有 集体 股份 私有
2、其它经营性质营利性 非营利性诊疗科目 诊疗范围 中医（专长）医师执业范围中医诊疗技术和方法（中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外）备案人签字（盖章）本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。备案人（盖章） 签字： 年 月 日委托办理人签字签 字：年 月 日县级人民政府中医 药主管部门意见备案机关盖章： 审核人签字： 年 月 日注：1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。 3 3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。