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1、1/3大脑半球区域3. 病史：1) 既往脑出血、颅内肿瘤、AVM、动脉瘤2) 3月内：头部外伤史、脑梗史3) 7天内：不能压迫部位动脉穿刺史4) 近期颅内或髓内手术史3. 病史 小到中等（ 10mm）未破裂动脉瘤，颅外组织起源肿瘤（脑膜瘤或神经鞘瘤）可推荐溶栓 巨大动脉瘤，颅内组织起源肿瘤（胶质瘤等）不推荐溶栓 既往脑出血，AVM不推荐溶栓 3月内颅内或脊髓内手术既往指南和产品说明既往指南和产品说明2016 AHA/ASA科学声明科学声明4. SBP185mmHg或DBP110mmHg5. PLT100,000/mm3; 6. BG1.7或PT15s9. 口服新型抗凝药，实验室指标升高7. 2
2、4小时内应用低分子肝素9. 口服新型抗凝药实验室指标正常或停药48小时，可考虑溶栓既往指南和产品说明既往指南和产品说明2016 AHA/ASA科学声明科学声明与既往标准对比：绝对禁忌症1.小卒中或卒中症状快速改善2.妊娠3.以癫痫起病伴有癫痫后神经功能缺损1. 小卒中或卒中症状快速改善I. 发病3小时内轻型致残性缺血性卒中，推荐溶栓；非致残性，可考虑溶栓；II. 早期迅速缓解，但缓解后仍然具有中度神经功能缺失，或潜在致残，推荐溶栓2. 孕妇中重度神经功能缺失，获益超过出血风险，可溶栓3. 以癫痫起病的缺血性卒中，且神经功能缺损非癫痫引起，推荐溶栓既往指南和产品说明既往指南和产品说明2016 A
3、HA/ASA科学申明科学申明与既往标准对比：相对禁忌症4. 3月内急性心肌梗死史5. 3周内胃肠道、泌尿道出血史6. 2周内大手术或创伤史4. 急性脑梗死和近期心肌梗死病史（80岁2. 口服抗凝药，不论INR3. NIHSS254. 既往缺血性中病史伴糖尿病既往指南和产品说明既往指南和产品说明2016 AHA/ASA科学申明科学申明1. 年龄80岁患者，在病3-4.5小时给与静脉溶栓，可能与年龄 80岁患者同样有效2. 口服华法林，INR 1.7的患者，在病3-4.5小时给与静脉溶栓，可能安全有效3. 基线NIHSS 25分的患者，在病3-4.5小时给与静脉溶栓，疗效未知4. 既往卒中和糖尿病
4、史，在发病3-4.5小时静脉溶栓，可能和在发病0-3小时静脉溶栓同样有效急性卒中溶栓决策问题二：急性卒中溶栓决策问题二：1.1.除外脑出血除外脑出血2.2.低密度灶低密度灶ASPECTSASPECTS评分评分3.3.血管内高密度影血管内高密度影- - 大脑中动脉高密度征大脑中动脉高密度征（HMCASHMCAS） - “- “点点”征征（Dot SignDot Sign） - - 颈内动脉高密度征颈内动脉高密度征（HICASHICAS）头颅头颅CT：未见异常：未见异常？患者，男性，81岁反复发作性言语表达困难伴右上肢无力4天，每次发作在1小时内缓解查体：NS（-）头颅CT报告：未见异常诊断：TI
5、A治疗：首剂300mgASA，之后仍有发作，次日改用低分子肝素皮下注射警惕！亚急性硬膜下出血（警惕！亚急性硬膜下出血（20溶栓后出血的风险是溶栓后出血的风险是NIHSS 5者的者的11倍倍 荟萃分析显示：荟萃分析显示：NIHSS每提高每提高1分，出血风险增加分，出血风险增加1.38倍倍 基线血糖基线血糖 11.1mmol/L，症状性出血率达，症状性出血率达25% 糖尿病史也是溶栓后症状性出血的独立危险因素糖尿病史也是溶栓后症状性出血的独立危险因素 补液尽可能用生理盐水补液尽可能用生理盐水 低密度灶范围低密度灶范围 1/3 MCA分布区，分布区，OR=9.38 溶栓前血压必须溶栓前血压必须185
6、/110mmHg (拉贝洛尔、尼卡地平、硝普钠）拉贝洛尔、尼卡地平、硝普钠） 出血：新发头痛、恶心呕吐、嗜睡、血压变化、肌力下降出血：新发头痛、恶心呕吐、嗜睡、血压变化、肌力下降 sICH: 1.7-8% （出血转化较（出血转化较sICH更多见，可能与再灌注相关，有时更多见，可能与再灌注相关，有时可有临床症状改善）；可有临床症状改善）； 严重的系统性出血（颅外）：严重的系统性出血（颅外）：0.4-1.5% 无症状性无症状性ICH：5-10%，观察即可，观察即可l受益受益 / 受害的可能受害的可能（likelihood of being helped versus harmed, LHH) =
7、NNTH/NNTBl每治疗每治疗100例，有例，有3例因治疗的出血导致恶化或不良例因治疗的出血导致恶化或不良预后预后，临床实际的表达就是：每治疗临床实际的表达就是：每治疗100例，约例，约32例例获益，获益，3例受害例受害l溶栓治疗使患者获益的可能是受害的溶栓治疗使患者获益的可能是受害的10倍倍Stroke 2007;38:2279-83Stroke 2009;40:2433-7利弊比：利弊比：3小时，小时，LHH=103-4.5小时，小时，LHH=6急性卒中溶栓决策问题五：急性卒中溶栓决策问题五：影像提示大面积梗死的患者影像提示大面积梗死的患者不建议进行血管内治疗（大不建议进行血管内治疗（大面积梗死定义为面积梗死定义为CT或或DWI影影像的像的ASPECT评分评分6分或软分或软件计算灌注影像上梗死体积件计算灌注影像上梗死体积70ml或梗死体积或梗死体积1/3 MCA供血区）供血区）确定梗死体积和半暗带大小确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者选择，的影像技术适用于患者选择，与血管内治疗功能性预后相与血管内治疗功能性预后相关。关。