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精选优质文档-倾情为你奉上 临床输血前评估及输血疗效评价记录一、输血前评估 1、病历摘要： 输血目的： 输血品种： 合计： 单位 （ml）2、输血前血液分析结果：WBC：109/L； RBC： 1012/L；PLT： 109/L；HGB： g/L ； HCT； %；其它：3、是否符合用血条件：是 否 ；4、按成份血的适应征，申请输血品种及数量：输血品种： 合计： 单位 （ml）5、是否向患者或家属详细说明输血治疗目的及风险征求意见后，并签订输血同意书： 是 否6、是否按要求对患者进行输血前检测（血型、凝血功能、输血前九项等）：是 否7、是否按要求进行临床用血申请和审批： 是 否8、是否将评估内容详细记录在病程记录中： 是 否输血前评估结论： 评估者（签字）： 月 日二、输血疗效评估输血后血液分析结果：WBC： 109/L； RBC： 1012/L；PLT： 109/L； HGB： g/L或HCT； %；其它：输血效果评估： 评估者（签字）： 月 日专心-专注-专业