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1、PICU患者肠内营养的选择策略患者肠内营养的选择策略 .重症医学与营养支持概念的发展重症医学与营养支持概念的发展重症医学定义对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科关键保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应目的维持全身与各器官组织的新陈代谢手段营养支持是重要的手段.营养不良在营养不良在ICU患者中常见患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition i
2、s prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.营养不良造成的危害营养不良造成的危害PICU患者患者营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.需要营养支持治疗需要营养支持治疗.PICU患者营养支持治疗的意义患者营养支持治疗的意
3、义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费.PICU患者营养支持治疗的演变患者营养支持治疗的演变早期早期l 侧重于对热侧重于对热卡和多种基卡和多种基本营养素的本营养素的补充补充现代现代l 超越了以往提供能量、恢复超越了以往提供能量、恢复“正正氮平衡氮平衡”的范畴，而通过代谢调的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着向功能支持发展，发挥着“药理药理学营养学营养”的重要作用，成为现代的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。危重病治疗的重要组成部分。.危重患者营养支持的目的危重患者营
4、养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症.危重患者营养支持原则危重患者营养支持原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况
5、下，营养支持很难有效实施.营养支持治疗的途径营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteral nutrition, PN)肠内营养(Enteral nutrition, EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径.PN：适应证与禁忌证适应证适应证（B B）经肠内未能获得所需足够营养经肠内未能获得所需足够营养5 d5 d以上的患儿以上的患儿禁忌证禁忌证（C C）休克，严重水电解质和酸碱平衡失调休克，严重水电解质和酸碱平衡失调 未纠正时禁用未纠正时禁用以营养支持为目的的以营养支持为目的的PNPN补液补液.PN：适应证与禁忌证推荐意见推荐意见（C C）（1 1）严重感染，严重出血倾向，出凝血
6、指标异常者慎用脂）严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂肪乳剂（2 2）停止输注含有脂肪乳剂的肠外营养液）停止输注含有脂肪乳剂的肠外营养液46 h 46 h 后测定后测定血血清甘油三酯浓度，若清甘油三酯浓度，若2.5mmol/L (227mg/dL) 2.5mmol/L (227mg/dL) ，应，应暂停使用脂肪乳剂暂停使用脂肪乳剂（3 3）严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，以及非肝）严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，以及非肝 肾病专肾病专用氨基酸配方用氨基酸配方.年龄（岁）年龄（岁）能量（能量（kcal/kg.dkcal/kg.d）氨基酸氨基酸(g/kg.d(g/kg.d）脂肪脂肪
7、(g/kg.d(g/kg.d）1607023.023.0350701.52.51.52.5640601.02.01.02.0630501.02.01.02.0PNPN：能量、氨基酸和脂肪推荐用量能量、氨基酸和脂肪推荐用量.PN：碳水化合物供给需要第第1天天第第2天天第第3天天第第4天天1313岁岁6 68 8101012-1412-143636岁岁4 46 68 810-1210-1266岁岁3 35 58 81010静脉输注葡萄糖推荐量（静脉输注葡萄糖推荐量（g/kg.d）.E一旦患者胃肠道可以安全使用时，一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过则应逐渐向肠内营养或口服饮
8、食过度度.肠内营养的优越性：肠内营养的优越性：“四屏障学说四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养有助于肠道细胞正常分泌IgA.早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结生存52%任何感染-28%吻合开裂-47%E与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用减少住院费用E重症患者在条件允许情况下，应尽早使用重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养肠内营养早期肠内营养指：
9、进入ICU24小时或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养.肠内营养支持 适应证q 适应证适应证（B）：经口摄入不足持续经口摄入不足持续37 d37 d经口摄食能力降低经口摄食能力降低神经系统疾病，如昏迷、痴呆、脑瘫等神经系统疾病，如昏迷、痴呆、脑瘫等 解剖异常，如头面部肿瘤、食管气管瘘等解剖异常，如头面部肿瘤、食管气管瘘等经口摄入不足经口摄入不足 能量需要增加，如严重烧伤、多发性创伤等能量需要增加，如严重烧伤、多发性创伤等 食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病和神经性厌食等食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病和神经性厌食等吸收障碍或代谢异常吸收障碍或代谢异常吸收障碍，如慢性腹泻
10、、吸收障碍，如慢性腹泻、SBSSBS、IBDIBD等等代谢性疾病，如代谢性疾病，如PKUPKU和糖原累积病等和糖原累积病等其它疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等其它疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等.EN：禁忌证禁忌证禁忌证(B) (B) 完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭高流量小肠瘘高流量小肠瘘相对禁忌证相对禁忌证机会性感染可能：如上颚机会性感染可能：如上颚- -面部手术等面部手术等推荐意见推荐意见肠道有功能，就应予合理肠道有功能，就应予合理ENE
11、N（A A）首选首选ENEN（B B）经口摄入不足持续或预计达经口摄入不足持续或预计达3-73-7天应开始天应开始ENEN（C C）.EN：应用途径与方法口胃管口胃管多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者鼻胃管鼻胃管短期应用（短期应用（4-64-6周）且无吸入风险的患者周）且无吸入风险的患者鼻空肠管鼻空肠管易发生吸入者；胃排空延迟；严重胃食管返流易发生吸入者；胃排空延迟；严重胃食管返流胃造口胃造口适用于需长期肠内营养的患儿适用于需长期肠内营养的患儿空肠造口空肠造口需长期需长期ENEN同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者胃空肠管胃空肠管用于胃内减压用
12、于胃内减压+ +空肠内连续输注空肠内连续输注.EN：应用途径与方法胃管喂养胃管喂养( (首选方法首选方法) )推注法：推注法：成熟且胃排空基本正常成熟且胃排空基本正常间歇输注法：间隔间歇输注法：间隔1 1 4 4小时输注小时输注 适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者持续输注法持续输注法：连续连续2020 2424小时输液泵输注小时输液泵输注 仅建议上述两种管饲方法不能耐受者仅建议上述两种管饲方法不能耐受者, ,插管插管/ /昏迷患儿昏迷患儿肠管喂养肠管喂养( (非首选方法非首选方法) )适于胃动力障碍、肺吸入高危者适于胃动力障碍、肺吸入高危者幽门后喂养幽
13、门后喂养外科手术时可行空肠穿刺造瘘置管外科手术时可行空肠穿刺造瘘置管必须用输液泵，无菌要求更高必须用输液泵，无菌要求更高.EN：制剂选择q 新生儿和婴儿新生儿和婴儿q 母乳喂养是最好的肠内营养母乳喂养是最好的肠内营养q 其次是母乳化的婴儿配方乳其次是母乳化的婴儿配方乳q 特殊配方乳特殊配方乳早产儿早产儿/ /低体重配方乳低体重配方乳去乳糖配方乳去乳糖配方乳水解蛋白配方水解蛋白配方/ /短肽短肽/ /游离氨基酸游离氨基酸代谢病专用配方代谢病专用配方q 幼儿和儿童幼儿和儿童q 多聚配方（完整营养素）多聚配方（完整营养素）q 低聚和单体配方（不同程度水解制剂）低聚和单体配方（不同程度水解制剂）q 专
14、病配方（疾病专用）专病配方（疾病专用）q 组件配方（单一或混合宏量营养素组成）组件配方（单一或混合宏量营养素组成）.EN：制剂选择推荐意见推荐意见p母乳是婴儿最佳食品母乳是婴儿最佳食品（B B）p母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶（B B）p液体受限时可选择高能量密度液体受限时可选择高能量密度ENEN制剂制剂（D D）pENEN制剂（包括母乳）应采用无菌技术处理和储制剂（包括母乳）应采用无菌技术处理和储存存（B B）p婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮（A A）p富含可溶性纤维的富含可溶性纤维的ENEN有助于改善肠道运动有助于改善肠道运动
15、（B）.SCMC目前肠内营养配方名称名称热量（热量（100ml100ml）适用年龄适用年龄配方特点及功能配方特点及功能贝因美（贝因美（900g900g）73kcal73kcal0-60-6个月个月婴儿配方奶粉婴儿配方奶粉雀巢佳膳（雀巢佳膳（400g400g）100kcal100kcal1-101-10岁岁住院患儿肠内营养制剂住院患儿肠内营养制剂 1.1.非胃肠道手术前，后营养支持非胃肠道手术前，后营养支持 2.2.偏食，偏食，挑食，厌食挑食，厌食 3.3.生长发育迟缓生长发育迟缓雀巢蔼儿舒（雀巢蔼儿舒（400g400g）70kcal70kcal11岁岁有消化系统问题和喂养困难的一岁以内患儿肠内
16、营养制剂有消化系统问题和喂养困难的一岁以内患儿肠内营养制剂 1.1.炎性炎性肠病肠病/ /短肠综合征短肠综合征 2.2.危重症患儿（外科手术，肿瘤放化疗，烧伤）危重症患儿（外科手术，肿瘤放化疗，烧伤） 3.3.脑瘫脑瘫/ /胃排空延迟胃排空延迟 4.4.从肠外营养至肠内营养过渡从肠外营养至肠内营养过渡 4.4.囊性纤维病囊性纤维病变变/ /胰腺炎胰腺炎雀巢小百肽（雀巢小百肽（400g400g）100kcal100kcal1-101-10岁岁有消化系统问题和喂养困难的患儿肠内营养制剂有消化系统问题和喂养困难的患儿肠内营养制剂 1.1.炎性肠病炎性肠病/ /短肠短肠综合征综合征 2.2.危重症患儿
17、（外科手术，肿瘤放化疗，烧伤）危重症患儿（外科手术，肿瘤放化疗，烧伤） 3.3.脑瘫脑瘫/ /胃排空延迟胃排空延迟 4.4.从肠外营养至肠内营养过渡从肠外营养至肠内营养过渡 4.4.囊性纤维病变囊性纤维病变/ /胰腺胰腺炎炎纽康特（纽康特（400g400g）71kcal71kcal11岁岁用游离用游离AAAA代替普通牛奶蛋白，对湿疹，腹泻，代替普通牛奶蛋白，对湿疹，腹泻，胃肠道过敏症状起治胃肠道过敏症状起治疗作用疗作用纽太特（纽太特（400g400g）66kcal66kcal11岁岁深度水解乳清蛋白配方粉，含中链脂肪酸（深度水解乳清蛋白配方粉，含中链脂肪酸（MCTMCT），作为），作为牛奶过敏
18、牛奶过敏的巩固作用的巩固作用贝因美（贝因美（325g325g）73kcal73kcal0-120-12个月个月乳糖不耐受，腹泻和腹泻恢复期婴儿乳糖不耐受，腹泻和腹泻恢复期婴儿雀巢特别能恩雀巢特别能恩80kcal80kcal早产儿（胎龄早产儿（胎龄22-3622-36周），低出生体重周），低出生体重（500-2499g500-2499g）含含30%30%中链脂肪酸（中链脂肪酸（MCTMCT），长链多不饱和脂肪酸，为快速生长的早），长链多不饱和脂肪酸，为快速生长的早产产/ /低出生体重婴儿设计配方奶粉，通常可用至婴儿体重达低出生体重婴儿设计配方奶粉，通常可用至婴儿体重达4-5kg4-5kg，不能用
19、于对牛乳蛋白过敏的婴儿不能用于对牛乳蛋白过敏的婴儿.如何判断肠内营养是否能开展？第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液50%表示不耐受此喂养方式，应改为持续管饲；4h后回抽胃残余量2h量时，应减慢速度；但早产儿、SBS、重度营养不良合并严重腹泻患儿，应首选持续管饲，可从0.51.0ml/kg.h开始，12d增加1ml/kg,至满足患儿所需能量，并过度至间歇和分次管饲。.危重患者肠内营养决策流程图危重患者肠内营养决策流程图肠内营养肠内营养无肠外营养肠外营养经口进食(能摄入80%以上的营养)是否有胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否预消化配方预消化配方特殊疾病配方
20、.重症病人普遍存在 胃肠道功能障碍。开展肠内营养采取 序贯性肠内营养支持。.什么是序贯肠内营养治疗（什么是序贯肠内营养治疗（SENT*）根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂对于胃肠道功能不全的患者首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养）逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。.肠内营养的管饲喂养途径选择肠内营养的管饲喂养途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间6周?管饲喂养.EN：并发症及其监测技术性、胃肠道，代谢性并发症技术性、胃肠道，代谢性并发症推荐意见推荐意
21、见（1 1）喂养有困难患儿开始喂养有困难患儿开始ENEN时时, ,从从1020ml/kg.d1020ml/kg.d的速度开的速度开始，以始，以1020ml/kg.d1020ml/kg.d速度增加速度增加（C C）（2 2）ENEN期应密切监测不良反应和并发症期应密切监测不良反应和并发症（B B）.EN：并发症及其监测并发症并发症可可 能能 病病 因因腹泻腹泻灌注速度过快、使用高渗溶液配方、在配方中加入了具高渗能力的药物、胃管移位进入小肠、胃排空功能紊乱、对液体膳食不耐受、血清白蛋白过低、膳食纤维摄入减少、大便干结或大便过稀呕吐呕吐灌注速度过快、胃排空延迟、胃排空功能紊乱、胃食管返流、导管置于胃
22、与食管连接处之上便秘便秘膳食纤维摄入不足、液体摄入不足、生理功能障碍脱水脱水浓缩配方、液体摄入不足、液体丢失增加喂养管喂养管阻塞阻塞不及时冲洗喂养管呼吸困难和缺呼吸困难和缺氧氧有呼吸困难的患儿管饲速度过快，造成胃过度膨胀吸入性吸入性肺炎肺炎输注速度过快，输注时未采用半卧位.肠内营养支持治疗的三大常见问题肠内营养支持治疗的三大常见问题腹泻高血糖腹胀.重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗严格控制血糖的意义严格控制血糖的意义降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡)降低并发症 (感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用E理想的目标血糖：理想的目标血糖
23、：6.1-8.3 mmol/L.强化胰岛素治疗中的注意事项强化胰岛素治疗中的注意事项密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动E任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L，并应避免低血糖发生并应避免低血糖发生.导致腹泻发生的因素导致腹泻发生的因素同服治疗药物同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食因素膳食中乳糖、脂肪
24、、纤维素含量及渗透压细菌污染细菌污染配制、输送、室温下时间过长.如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素高热、脱水补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用脂肪吸收不良建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂长期禁食后先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养药物影响暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌.如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵用加热器将配方维持在24-35摄氏度每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀
25、释配方配方冷污染营养液配方.导致腹胀、恶心、呕吐的因素导致腹胀、恶心、呕吐的因素膳食的种类：高浓度、高脂含量药物：麻醉剂肠麻痹胃无张力其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后输注溶液的浓度、温度及速度.如何处理腹胀如何处理腹胀根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注降低浓度冷液体加温逐渐加量，使肠道有一定的适应过程.CSPEN 推荐意见 对于胃肠道功能正常的围手术期患者，肠内营养是首选的营养支持对于胃肠道功能正常的围手术期患者，肠内营养是首选的营养支持手段（手段（A）；）；无胃瘫的择期手术患者不常规推荐术前无胃瘫的择期手术患者不常规推荐术前12小时禁食（小时禁食（A）；）；.CSPEN 推荐
26、意见对于有营养支持指征的患者，对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要（小于经由肠内途径无法满足能量需要（小于60%的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营养（的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营养（D）；）；正常饮食能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受营养支持。没有特殊误正常饮食能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受营养支持。没有特殊误吸及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前吸及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，小时禁水，6小时禁食（小时禁食（A）；）；.CSPEN 推荐意见不能早期进行口服营养支持的患者，特别是有以下情况：不能早期进行口服营养支持的患者，特别是有以下情况： 接受大
27、型头部或胃肠道肿瘤手术；接受大型头部或胃肠道肿瘤手术； 严重创伤；严重创伤； 手术前已有明显营养不良；手术前已有明显营养不良； 不能经口摄入足够（大于不能经口摄入足够（大于60%）的营养超过）的营养超过10天。天。 应在术后应在术后24小时内对此类患者进行管饲营养（小时内对此类患者进行管饲营养（A）。）。.CSPEN 推荐意见手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受结肠切除术的手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清水或清淡流食（患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清水或清淡流食（A A）；）；不推荐将含有精氨酸的不推荐将含有精氨酸
28、的“免疫肠内营养免疫肠内营养”用于合并重度创伤、全身用于合并重度创伤、全身感染和危重症患者（感染和危重症患者（A A）。）。.总总结结.肠内营养的选择策略总结肠内营养的选择策略总结营养不良在PICU患者中常见相比肠外营养，肠内营养的生存时间相似，并且感染并发症、高血糖及住院时间更短只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用对于胃肠道功能不全的患者，应首选短肽和游离氨基酸配方的肠内营养制剂支持治疗预消化配方、充分利用双通道，无需消化直接吸收，起效迅速提高免疫力、更快恢复胃肠道功能、减少住院时间、耐受性更好应根据重症患者不同的特点，选择合适的肠内营养的管饲喂养途径在进行肠内营养支持时，应注重血糖的控制以及腹泻腹胀的预防.谢谢谢谢.