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1、IgAIgA肾病专业肾病专业知识讲座知识讲座IgAIgA肾病肾病 概述概述 病因及发病机制病因及发病机制 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 病理表现病理表现 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗 预后预后IgA IgA 肾病的定义及概述肾病的定义及概述IgAIgA或以或以IgAIgA为主的免疫复合物在肾小球为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积（免疫病理）系膜区沉积（免疫病理）IgAIgA肾病是一组临床、病理表现多样肾病是一组临床、病理表现多样原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病1968年由年由Berger首先描述首先描述IgA肾病的发病概况肾病的发病概况 IgAIgA肾病人群发病率估计肾病人
2、群发病率估计25-50/100,00025-50/100,000 尸解报告尸解报告( (新加坡新加坡) )2-5%2-5%1. 肾活检指征肾活检指征2. 免疫荧光技术免疫荧光技术3. 地域地域 ？4. 种族种族 ？IgAN IgAN 在世界各国发病率不同的原因在世界各国发病率不同的原因IgA IgA 肾病的病因及发病机制肾病的病因及发病机制IgA肾病是免疫复合物病肾病是免疫复合物病 肾小球系膜区肾小球系膜区IgAIgA和和C C3 3沉积沉积 肾小球系膜区电子致密物沉积肾小球系膜区电子致密物沉积 皮下和肌肉血管壁皮下和肌肉血管壁IgAIgA和和C C3 3沉积沉积 血清中检测到血清中检测到Ig
3、AIgA型免疫复合物型免疫复合物 IgAIgA肾病可复发于移植肾肾病可复发于移植肾抗原可能来源于粘膜系统抗原可能来源于粘膜系统 可能的抗原来源可能的抗原来源呼吸道、消化道、胆道呼吸道、消化道、胆道皮肤皮肤IgAIgA肾病的患者肾病的患者IgA1IgA1糖基化异常，使其更容易糖基化异常，使其更容易沉积于肾脏沉积于肾脏抗原的性质抗原的性质 病毒病毒腺病毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒腺病毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒3 3EBEB病毒、克萨奇病毒病毒、克萨奇病毒 支原体支原体 食物食物目前为止并未在肾小球沉积物中找到抗原成分目前为止并未在肾小球沉积物中找到抗原成分肾脏沉积肾脏沉积IgAIgA的特点的特点
4、 正常血清正常血清IgAIgA中，中，90%90%以上是单体以上是单体IgA1IgA1有少部分粘膜分泌的有少部分粘膜分泌的IgA2IgA2 IgAIgA肾病病人血清肾病病人血清IgAIgA升高升高由多聚由多聚IgA1IgA1升高引起升高引起 肾脏沉积的肾脏沉积的IgAIgA是是IgA1IgA1多聚体多聚体( (pIgA1)pIgA1) 在肾小球系膜在肾小球系膜IgAIgA沉积区发现沉积区发现J J链沉积链沉积 大多数研究显示糖基化异常的多聚大多数研究显示糖基化异常的多聚IgA1IgA1（pIgA1pIgA1）的产生可能是的产生可能是IgAIgA肾病发病中的关键环节。肾病发病中的关键环节。IgA
5、IgA肾病患者肾病患者IgAIgA1 1特性特性 正常正常IgA1IgA1的代谢的代谢IgA1IgA1重链有含重链有含5 5个丝氨酸残基的铰链区个丝氨酸残基的铰链区N-N-乙酰半乳糖与这些残基连接乙酰半乳糖与这些残基连接N-N-乙酰半乳糖与肝脏乙酰半乳糖与肝脏ASGPRASGPR受体结合受体结合肝脏摄取清除肝脏摄取清除IgA1IgA1 IgAIgA肾病患者丝氨酸残基半乳糖化障碍肾病患者丝氨酸残基半乳糖化障碍证据证据: : B B细胞内半乳糖转移酶活性下降细胞内半乳糖转移酶活性下降后果后果: : 肝脏清除肝脏清除IgAIgA减少减少 IgA IgA容易和肾脏结合容易和肾脏结合 IgAIgA肾病患
6、者肾病患者IgA1IgA1分子序列无异常分子序列无异常病因和发病机制病因和发病机制肾小球肾小球IgA1沉积沉积黏膜免疫缺陷黏膜免疫缺陷 骨髓生成骨髓生成pIgA1细胞生长因子细胞生长因子系膜细胞增殖系膜细胞增殖细胞外基质聚集细胞外基质聚集肾小球硬化肾小球硬化肾小管萎缩肾小管萎缩间质纤维化间质纤维化IL-6PDGF TGF-b1 IgA1分子及受体分子及受体IgAIgA肾病的遗传问题肾病的遗传问题IgAN是一个多基因、多因素复杂性状疾病遗传因素可能在IgAN易感性和病变发展过程的各个环节中都起到重要作用 -家族聚集性IgAN其它其它 小于小于30%30%病人有以下抗原的自身抗体病人有以下抗原的自
7、身抗体系膜细胞膜抗原系膜细胞膜抗原; ; 单链单链DNADNA内皮细胞内皮细胞; ; 心磷脂心磷脂 少部分病人有少部分病人有IgA-ANCAIgA-ANCA不是针对不是针对MPO MPO 或或 PRPR3 3 部分病人有部分病人有IgA-IgA-纤维粘连蛋白复合物纤维粘连蛋白复合物纤维粘连蛋白可以和胶原结合纤维粘连蛋白可以和胶原结合 50%50%病人有病人有IgAIgA- -RFRF改变抗原改变抗原- -抗体复合物的溶解性能抗体复合物的溶解性能IgA IgA 肾病的临床表现肾病的临床表现前驱感染前驱感染 80%80%有前驱感染有前驱感染前驱感染后前驱感染后1-21-2天很快出现肾炎表现天很快出
8、现肾炎表现 20%20%无明显前驱感染症状无明显前驱感染症状IgA肾病的临床表现肾病的临床表现 急性肾炎综合征急性肾炎综合征 肾病综合征肾病综合征 慢性肾炎慢性肾炎 急进性肾炎急进性肾炎 隐匿性肾炎隐匿性肾炎临床表现多样临床表现多样血尿血尿 40-50%40-50%肉眼血尿肉眼血尿, , 与感染关系密切与感染关系密切可伴尿路烧灼感可伴尿路烧灼感非特异症状非特异症状: : 无力、发烧、肌肉疼无力、发烧、肌肉疼腰腹痛腰腹痛儿童多见，成人少见（结石、肿瘤可能）儿童多见，成人少见（结石、肿瘤可能）伴蛋白尿伴蛋白尿 30-40%30-40%镜下血尿镜下血尿伴或不伴蛋白尿伴或不伴蛋白尿间断肉眼血尿间断肉眼
9、血尿 部分病人没有血尿？部分病人没有血尿？蛋白尿蛋白尿 小于小于1.01.0g/d: g/d: 最多最多 小于小于3.53.5g/d: 70%g/d: 70%左右左右 肾病综合征范围蛋白尿肾病综合征范围蛋白尿: 17%: 17%左右左右 肾病综合征肾病综合征: 14%: 14%左右左右水肿水肿 肾病性水肿肾病性水肿 肾炎性水肿肾炎性水肿高血压高血压 早期高血压者少早期高血压者少: 5-10%: 5-10% 随病程进展高血压者越来越多随病程进展高血压者越来越多 4040岁后岁后30-40%30-40%病人有高血压病人有高血压 恶性高血压少见恶性高血压少见肾功能不全肾功能不全 急性肾衰竭急性肾衰竭
10、II II 型新月体肾炎型新月体肾炎合并急性肾小管坏死合并急性肾小管坏死合并急性间质性肾炎合并急性间质性肾炎肾前性肾前性肾后性肾后性 每年有每年有1-2%1-2%进入进入ESRDESRD化验检查化验检查 尿检尿检 OB/PRO OB/PRO 镜检镜检 变形红细胞变形红细胞 肾功能检查肾功能检查 30-50%30-50%病人血清病人血清IgAIgA升高升高 IgA-IgA-纤维粘连蛋白复合物纤维粘连蛋白复合物(+)(+) IgA1IgA1多聚体多聚体 部分病人出现自身抗体部分病人出现自身抗体系膜细胞膜抗原系膜细胞膜抗原; ; 单链单链DNA; IgA-ANCADNA; IgA-ANCA内皮细胞内
11、皮细胞; ; 心磷脂心磷脂; ; IgA-RFIgA-RF 食物抗体和病原抗体食物抗体和病原抗体皮肤病理检查皮肤病理检查 IgA沿毛细血管沉积沿毛细血管沉积 敏感性敏感性: 75% 特异性特异性: 88% 常伴常伴C3沉积沉积 如果有其它成分沉积如果有其它成分沉积, 应当怀疑其它疾病应当怀疑其它疾病IgA IgA 肾病的病理表现肾病的病理表现病理表现病理表现 光学显微镜：光学显微镜：最多见是系膜增生性病变最多见是系膜增生性病变其它可见其它可见 轻微病变；局灶增生性轻微病变；局灶增生性 膜增殖性改变；毛细血管内增生膜增殖性改变；毛细血管内增生 新月体肾炎；局灶节段性肾小球硬化新月体肾炎；局灶节段
12、性肾小球硬化 增生硬化性病变增生硬化性病变 免疫荧光：免疫荧光：以以IgAIgA为主为主 电子显微镜：系膜区团块状电子致密物沉积电子显微镜：系膜区团块状电子致密物沉积病理类型多样病理类型多样免疫荧光检查免疫荧光检查沉积物为沉积物为IgA1IgA1多聚体多聚体可伴少量可伴少量IgGIgG、IgMIgM沉积沉积可伴纤维蛋白沉积可伴纤维蛋白沉积: : 常有常有新月体新月体可伴毛细血管襻沉积可伴毛细血管襻沉积: : 病病情较重情较重肾小球系膜区肾小球系膜区IgAIgA沉积为主沉积为主, , 可伴可伴C C3 3沉积沉积电子显微镜检查电子显微镜检查 巨块状电子致密物巨块状电子致密物 系膜区系膜区 基底膜
13、基底膜型型 轻微病变轻微病变 肾小球肾小球 轻度系膜细胞和基质增生轻度系膜细胞和基质增生 无硬化、新月体、球囊粘连无硬化、新月体、球囊粘连 肾间质和血管肾间质和血管 无病变无病变病理分型病理分型型型 局灶节段性肾小球局灶节段性肾小球硬化样病变硬化样病变 肾小球肾小球系膜细胞轻度增生系膜细胞轻度增生 局灶节段性肾小球硬化样病变局灶节段性肾小球硬化样病变 无新月体无新月体 肾间质和血管肾间质和血管无病变无病变病理分型病理分型型型 局灶增生性肾小局灶增生性肾小球病变球病变 肾小球肾小球系膜细胞和基质增生系膜细胞和基质增生50%50%50%，病变可，病变可呈节段性或球形呈节段性或球形新月体、球囊粘连新
14、月体、球囊粘连 肾间质和血管肾间质和血管无病变无病变病理分型病理分型型型 晚期慢性肾小球晚期慢性肾小球病变病变 肾小球肾小球严重系膜细胞和基质增生严重系膜细胞和基质增生40%40%硬化硬化 肾间质和血管肾间质和血管间质细胞浸润和纤维化间质细胞浸润和纤维化小管萎缩小管萎缩肾内小动脉明显增生肾内小动脉明显增生病理分型病理分型IgA IgA 肾病的诊断及鉴别诊断肾病的诊断及鉴别诊断诊断诊断确诊必须依靠免疫病理结果确诊必须依靠免疫病理结果IgAIgA肾病的临床病理特点肾病的临床病理特点 潜伏期短潜伏期短 30-50%30-50%病人血清病人血清IgAIgA升高升高 混合性红细胞尿混合性红细胞尿 腰痛多
15、见腰痛多见 临床表现多样临床表现多样 病理表现多样病理表现多样以以IgAIgA沉积为主沉积为主多种病变并存多种病变并存鉴别诊断鉴别诊断 和其它原因血尿鉴别和其它原因血尿鉴别链球菌感染后急性肾炎链球菌感染后急性肾炎薄基底膜肾病薄基底膜肾病Alport SyndromeAlport Syndrome 与继发性肾脏与继发性肾脏IgAIgA沉积为主的疾病鉴别沉积为主的疾病鉴别强直性脊柱炎强直性脊柱炎酒精性肝硬化酒精性肝硬化狼疮性肾炎狼疮性肾炎 腰痛腰痛: : 妇女使用避孕药妇女使用避孕药IgA IgA 肾病的治疗原则肾病的治疗原则IgA肾病可选治疗措施肾病可选治疗措施 可能的病因防治可能的病因防治减少
16、食物的抗原性减少食物的抗原性降低血清降低血清IgAIgA水平水平 预防感染预防感染 抗生素抗生素 扁桃体切除扁桃体切除 控制血压控制血压 ACEI/ARBACEI/ARB应用应用 减少尿蛋白减少尿蛋白 激素和细胞毒药物激素和细胞毒药物 其他其他 鱼油鱼油IgAIgA肾病治疗指南日本肾脏病协会肾病治疗指南日本肾脏病协会 预后较好和预后相对较好组预后较好和预后相对较好组 生活注意生活注意 定期随诊定期随诊 预后相对较差和预后较差组预后相对较差和预后较差组 饮食治疗饮食治疗 肾上腺皮质激素？肾上腺皮质激素？ 抗凝治疗？抗凝治疗？ 抗血小板抗血小板 抗高血压抗高血压IgA IgA 肾病患者，尤其存在高
17、血压或蛋白尿患者，肾病患者，尤其存在高血压或蛋白尿患者，治疗应首选治疗应首选ACEI/ARBACEI/ARB。持续大量蛋白尿伴镜下血尿的患者应给予甲强持续大量蛋白尿伴镜下血尿的患者应给予甲强龙龙/ /隔月一次和强的松隔月一次和强的松/ /隔日一次的干预治疗隔日一次的干预治疗进展性肾功能不全的患者，可考虑强的松联合进展性肾功能不全的患者，可考虑强的松联合CTXCTX继而阿继而阿AZAAZA的治疗的治疗具有预后不良指征的患者应服用大剂量鱼油具有预后不良指征的患者应服用大剂量鱼油（omega-3 fatty acidomega-3 fatty acid）The kidney, seventh edi
18、tion ,Brenner, 2004IgAIgA肾病治疗指南肾病治疗指南The KidneyThe Kidney控制血压控制血压 血压控制标准血压控制标准尿蛋白尿蛋白1/11g/dg/d：125/75125/75 ACEIACEI的潜在好处的潜在好处减少尿蛋白减少尿蛋白减轻系膜基质增生减轻系膜基质增生抑制炎症抑制炎症急性病变的治疗急性病变的治疗 抗生素抗生素 冲击治疗冲击治疗 血浆置换血浆置换激素的使用问题激素的使用问题 肾脏病变轻微，大量蛋白尿肾脏病变轻微，大量蛋白尿 使用激素可以减少尿蛋白，稳定肾功能使用激素可以减少尿蛋白，稳定肾功能 肾脏病变轻微，中等量蛋白尿肾脏病变轻微，中等量蛋白尿
19、 使用激素可以延缓肾功能进展使用激素可以延缓肾功能进展 肾脏呈慢性病变肾脏呈慢性病变 使用激素无效使用激素无效小结p 目前临床研究缺少大样本长期目前临床研究缺少大样本长期RCTRCT研究研究p 日本日本20032003年临床实践指南强调激素抗血小年临床实践指南强调激素抗血小 板抗凝治疗板抗凝治疗p 意大利荟萃分析更强调细胞毒药物的应用意大利荟萃分析更强调细胞毒药物的应用p 中国缺乏高水平研究中国缺乏高水平研究IgAIgA肾病治疗肾病治疗IgA肾病的治疗总结肾病的治疗总结 根据临床表现的治疗方案根据临床表现的治疗方案隐匿性肾炎隐匿性肾炎慢性肾炎慢性肾炎 根据病理的治疗方案根据病理的治疗方案肾小球纤维素样坏死肾小球纤维素样坏死较多的新鲜新月体较多的新鲜新月体肾脏病变轻微的大量蛋白尿肾脏病变轻微的大量蛋白尿 治疗要个体化，临床病理相结合治疗要个体化，临床病理相结合 以上观点不必以上观点不必100%100%依从依从IgA IgA 肾病的预后肾病的预后总体预后估计总体预后估计 2020年随诊，病人逐步进入年随诊，病人逐步进入ESRDESRD5 5年：年：5-15%5-15%1010年：年：10-20%10-20%1515年：年：15-30%15-30%2020年：年：20-50%20-50% 透析病人中透析病人中IgAIgA肾病占肾病占10-20%10-20%