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1、Loss of Pitch Control During TakeoffAir Midwest Flight 5481Raytheon (Beechcraft) 1900D, N233YVCharlotte, North CarolinaJanuary 8, 2003Aircraft Accident ReportNTSB/AAR-04/01PB2004-910401Notation 7545BNational TransportationSafety BoardWashington, D.C.this page intentionally left blankAircraft Acciden
2、t ReportLoss of Pitch Control During TakeoffAir Midwest Flight 5481Raytheon (Beechcraft) 1900D, N233YVCharlotte, North CarolinaJanuary 8, 2003NTSB/AAR-04/01PB2004-910401National Transportation Safety BoardNotation 7545B490 LEnfant Plaza, S.W.Adopted February 26, 2004Washington, D.C. 20594E PLURIBUS
3、UNUM NATIONAL TRASPORTATION BOARDSAFETYNNational Transportation Safety Board. 2004. Loss of Pitch Control During Takeoff, Air MidwestFlight 5481, Raytheon (Beechcraft) 1900D, N233YV, Charlotte, North Carolina, January 8, 2003.Aircraft Accident Report NTSB/AAR-04/01. Washington, DC.Abstract: This rep
4、ort explains the accident involving Air Midwest (doing business as US AirwaysExpress) flight 5481, a Raytheon (Beechcraft) 1900D, N233YV, which crashed shortly after takeoff fromCharlotte-Douglas International Airport, Charlotte, North Carolina. The safety issues discussed in thisreport include main
5、tenance work practices, oversight, and quality assurance; maintenance training; aircraftweight and balance programs; Federal Aviation Administration oversight; and cockpit voice recorders onBeech 1900D airplanes.The National Transportation Safety Board is an independent Federal agency dedicated to p
6、romoting aviation, railroad, highway, marine,pipeline, and hazardous materials safety. Established in 1967, the agency is mandated by Congress through the Independent Safety BoardAct of 1974 to investigate transportation accidents, determine the probable causes of the accidents, issue safety recomme
7、ndations, studytransportation safety issues, and evaluate the safety effectiveness of government agencies involved in transportation. The Safety Boardmakes public its actions and decisions through accident reports, safety studies, special investigation reports, safety recommendations, andstatistical
8、 reviews.Recent publications are available in their entirety on the Web at . Other information about available publications alsomay be obtained from the Web site or by contacting:National Transportation Safety BoardPublic Inquiries Section, RE-51490 LEnfant Plaza, S.W.Washington, D.C. 20594(800) 877
9、-6799 or (202) 314-6551Safety Board publications may be purchased, by individual copy or by subscription, from the National Technical Information Service. Topurchase this publication, order report number PB2004-910401 from:National Technical Information Service5285 Port Royal RoadSpringfield, Virgin
10、ia 22161(800) 553-6847 or (703) 605-6000The Independent Safety Board Act, as codified at 49 U.S.C. Section 1154(b), precludes the admission into evidence or use of Board reportsrelated to an incident or accident in a civil action for damages resulting from a matter mentioned in the report. iiiAircra
11、ft Accident ReportContentsAbbreviations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . viiiExecutive Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x1. Factual Information . .
12、. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1History of Flight . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.1Maintenance Events Preceding the Accident Flight . . . . . . .
13、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41.2Injuries to Persons. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81.3Damage to Airplane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
14、1.4Other Damage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81.5Personnel Information. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91.5.1The Captain . . . . . . . . . . .
15、. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91.5.2The First Officer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101.5.3The Maintenance Personnel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16、 . . . . . . . . . . . . . . . . . 111.5.3.1The Quality Assurance Inspector. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111.5.3.2The Foreman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121.5.3.3The Mechanic. . .
17、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121.5.3.4The Raytheon Aerospace Site Manager. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131.5.3.5The Air Midwest Regional Site Manager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18、. . . . . . . 141.6Airplane Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141.6.1Pitch Control System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151.6.1.1Pitch Trim Control System
19、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191.6.2Maintenance Program . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191.6.3Elevator Control System Rigging Procedure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20、. . . . . . 201.6.3.1Rigging Procedure at the Time of the Accident. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201.6.3.2Applicable Steps That Were Skipped During Maintenance . . . . . . . . . . . . . . . . 221.6.3.3Revised Rigging Procedure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21、. . . . . . . . . . . . . . . 231.6.4Weight and Balance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261.7 Meteorological Information. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281.8Aids to Navigatio
22、n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281.9Communications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281.10 Airport Information. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281.10.1 Aircraft Rescue and Firefighting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291.10.2 Air Traffic Control. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24、 . . . . . . . . 301.11 Flight Recorders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311.11.1 Cockpit Voice Recorder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311.11.1.1 Safety Recommen
25、dations A-97-36 and A-02-25. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321.11.2 Flight Data Recorder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321.11.2.1 Flight Data Recorder Study . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26、 . . . . . . . . . . . 331.12 Wreckage and Impact Information. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341.12.1 General Wreckage Description . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341.12.2 Fuselage . . . . . . . . . . .
27、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351.12.3 Engines. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361.12.4 Pitch Control System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37ContentsivAircraft Accident Report1.12.4.1 Pitch Trim Control System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391.13 Medical and Pathological Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29、. . . . . . . . . . . . . . 391.14 Fire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391.15 Survival Aspects. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30、 . 401.15.1 Emergency Response . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401.16 Tests and Research . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421.16.1 Ground Tests . . . . . . . . . .
31、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421.16.1.1 Baseline Configuration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421.16.1.2 Turnbuckle Length Adjustments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32、. . . . . . . . . . . . . 421.16.1.3 Cable Tension Adjustment Procedural Errors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431.16.1.4 Cable Stretch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431.16.2 Airplane Performance Study .
33、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431.16.2.1 Flight 5481 Weight and Balance Study. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441.16.2.1.1Air Midwest Weight and Balance Program . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441.1
34、6.2.1.2Airplane Component Buildup Method . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441.16.2.1.3Takeoff Ground Roll Weight Analysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461.16.2.2 Load Manifest Study . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35、. . . . . . . . . . . . . . 471.16.2.3 Elevator Control Authority Study . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481.16.2.3.1Relationship Between Pitch Control Position and Actual Elevator Position . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
36、 . . . . 481.16.2.3.2Available Elevator Travel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501.16.2.4 Beech 1900D Simulation Studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501.16.2.4.1Elevator Required to Match Accident Flight Data .
37、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511.16.2.4.2Elevator Required to Establish Controlled Flight . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521.16.2.4.3Kinematics Extraction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521.16.2.4.4Simulator Trims. . . . . . .
38、. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531.17 Organizational and Management Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541.17.1 Air Midwest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39、. . . . . . . . . . . . 541.17.1.1 Air Midwest Maintenance Training Program . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551.17.1.2 Huntington Maintenance Station Operations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561.17.1.3 Air Midwest Audits of the Huntington Maintenance St
40、ation . . . . . . . . . . . . . . . 581.17.1.4 Postaccident Actions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 591.17.2 Raytheon Aerospace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601.17.2.1 Cont
41、ract Between Raytheon Aerospace and Air Midwest . . . . . . . . . . . . . . . . . 621.17.3 Structural Modification and Repair Technicians . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 621.17.3.1 Contract Between Structural Modification and Repair Technicians and Raytheon Aerospace . . . . .
42、. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631.17.4 Federal Aviation Administration Oversight. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631.17.4.1 Continuing Analysis and Surveillance System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 651.17.4.2 Correspondence From the Fe
43、deral Aviation Administration to Air Midwest. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 661.17.5 Raytheon Aircraft Company . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681.18 Additional Information. . .
44、. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681.18.1 Weight and Balance Procedures. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681.18.1.1 Federal Aviation Administration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45、. . . . . . . . . . . . . . 681.18.1.1.1Postaccident Average Weight Survey. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701.18.1.2 Air Midwest. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721.18.1.2.1Postaccident Weight and Ba
46、lance Revisions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741.18.1.3 US Airways Express . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75ContentsvAircraft Accident Report1.18.2 Federal Aviation Administration Emergency Airworthiness Directive 2003-
47、03-18 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 761.18.3 Federal Aviation Administration Guidance for On-the-Job Training . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 781.18.4 Other Related Accidents. . . . . . . . . . . .
48、. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 791.18.4.1 Ryan Air Service Flight 103, Homer, Alaska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 791.18.4.2 ValuJet Airlines Flight 592, Everglades, Near Miami, Florida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
49、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 801.18.4.2.1Safety Recommendation A-97-70. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 811.18.4.2.2Safety Recommendation A-97-74. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 821.18.4.3 Fine Airlines Flight 101, Miami, F
50、lorida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 831.18.4.3.1Safety Recommendation A-98-49. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 831.18.4.4 Emery Airlines Flight 17, Rancho Cordova, California . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 841.18.4.4.1Safety Reco