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2、注意哪些内容？11，简述二 尖瓣关闭不全的体征 12，简述引起发热的病因 13，呼气性/吸气性呼吸困难的特点. 另,一院中西医班考了:名解有:语音震颤;中性粒细胞核左移;牵涉痛;二尖瓣面容;稽留热;填空 有:1,房颤的特征 2,抽搐与惊厥的区别大题有:第二心音的机制与临床意义;肾小球的检查;三 黄疸的鉴别;试述现病史问诊内容;二尖瓣狭窄的体征; 绪论 1、症状概念: 患者主观感受到的异常或不适,如头痛,发热,眩晕等. 主诉: 迫使病人就医的最明显,最主要的症状或体征及持续时间,也就是本次就诊的最主要原 因 2、 体格检查:医生运用自己的感官或借助于简单的检查工具对患者进行检查,称为体格检查.，
3、 3、诊断学内容 1)症状诊断,包括问诊和常见症状; 2)检体检查,包括视.触.叩.听.嗅; 3)实验诊断,如三大常规:尿常规;血常规;粪常规; 4)器械检查;包括心电图诊断;肺功能检查;内镜检查; 5)影像诊断,包括超声诊断;放射诊断;放射性核素诊断; 6)病历与诊断方法 第一篇 常见症状 1、体征:医师客观检查到的病态表现,如心脏杂音,腹部包块,皮疹等， 2、发热:(高热持续期热型有:稽留热,弛张热,间歇热) 1)正常体温:正常人腋测体温 3637左右.发热时,体温每升高 1,脉搏增加 1020 次/分. 2)稽留热:体温持续于 3940以上,达数日或数周,24 小时波动范围不超过 1.见
4、于肺炎链球 菌性肺炎,伤寒等的发热极期. 3)弛张热:体温在 39以上,但波动幅度大,24 小时体温差达 2以上,最低时一般高于正常水 平.常见于败血症,风湿热,重症肺结核,化脓性炎症等. 4)发热阶段:体温上升期;高热持续期;体温下降期 5)发热的原因: 感染性发热,由病毒,细菌等各种病原体的感染,其代谢产物或毒素作为发热激活物通过激 活单核细胞产生内生致热源细胞,释放内生致热源而导致发热;(细菌是引起发热最常见,最直 接的物质) 非感染性发热,如无菌性坏死物质的吸收;抗原-抗体反应;内分泌和代谢障碍;皮肤散热 减少;体温调节中枢功能失常;自主神经功能紊乱等. 原因不明发热 6) 以发热为诉
5、的问诊要点: (1）应注意询问与感染有关的病史，诱因，和发病情况，患病以来的一般情况，并注意发病的季节和地区； (2）发热时间的长短与起病缓急和发热程度； (3）体温变化规律并分析热型； (4）伴随症状，如：寒战，意识障碍，咳嗽，咳痰，腹泻，尿路感染，皮疹，结膜充血，肝 脾肿大等； 3、 牵涉痛: 当某些内脏器官发生病变时,常在体表的一定区域产生过敏或痛觉,此现象称为牵 涉痛 .如胆囊疾病右肩背部的牵涉痛;心绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还可以牵涉至左 上肢至左上肢内侧甚至牙痛;肾绞痛会阴部;阑尾炎转移性右下腹痛. 头痛的病因:颅内病变;颅外病变;全身性疾病;神经症 4 胸痛的病因及问诊要点：
6、胸痛原因: 1)胸壁疾病,如肋骨病变; 2)心血管疾病,如冠心病,心包.心肌病变等 3)呼吸系统疾病,如支气管和肺部病变,胸膜病变等 4)其他原因,如食管疾病,纵膈疾病等 胸痛问诊要点: 1）发病年龄与病史 2）胸痛的部位 3）胸痛的性质，灼痛，压榨性痛，刺痛，濒死感 4）胸痛的持续时间 5）胸痛的诱因和缓解因素 6）伴随症状，咳嗽，呼吸困难，咳血，吞咽困难，面色改变等 5,胸痛常见病因的鉴别: 特点 部位 胸壁疾病 胸膜病变 心绞痛,心肌梗死 食管,纵膈疾病 固定于病变处.带 患 侧 腋 中 线 肺 底 胸骨后或心前区, 胸骨后 状 疱 疹 沿 神 经 走部 可牵涉至左肩,左 向,不越过正中
7、线 臂内侧 隐痛或剧痛.带状 干 性 胸 膜 炎 为 尖 压榨样伴窒息感, 食管炎为烧灼痛; 疱 疹 呈 刀 割 样 痛 锐刺痛 心 肌 梗 死 时 更剧 纵膈肿瘤为闷痛 或灼痛 烈 不定.带状疱疹可 粘 连 性 胸 膜 炎 为 心 绞 痛 短 暂 (15 纵 膈 肿 瘤 呈 持 续 持续数周 长期钝痛 分钟)心肌梗死时 性且逐渐加重 长 压 迫 局 部 或 胸 廓 咳嗽,呼吸时加剧 心绞痛诱因明显, 吞 咽 食 物 时 出 现 活动时加剧 含 硝 酸 甘 油 可 迅 或加重 速缓解;心肌梗死 诱因不明显,含硝 酸甘油不明显性质持续时间影响因素(肺梗死为突然剧烈胸痛伴呼吸困难和紫绀,) 6,
8、急腹症:外科范围的急性腹痛,是一类以急性腹痛为突出表现,需要早期处理和紧急处理的 腹部疾病.其特点为发病急,进展快,变化多,病情重,如延误诊断或诊治不当,将会给病人带来严 重的危害. 7、急性腹痛的常见原因: 腹部疾病,如腹膜炎;腹腔脏器炎症;空腔脏器扭转或扩张;脏器扭转或破裂;腹腔或脏器包膜牵张;化学刺激;肿瘤压迫和浸润; 腹腔疾病的牵涉痛,如肺炎,心绞痛,急性心肌梗死等; 全身性疾病,如尿毒症时毒素刺激腹腔浆膜引起的腹痛或铅中毒引起的肠绞痛; 其他原因,如过敏性紫癜时的肠管浆膜下出血. 8,腹部检查,以触诊为主. 9,咳嗽或咳痰伴咯血,忤状指常见于支气管扩张;咳嗽伴声音沙哑 3 个月,右锁
9、骨上窝处 1 个肿 大淋巴结,质硬,无压痛,诊断为肺癌. 干性咳嗽见于急性咽炎 支气管扩张时,可见:咳嗽或于 夜间变动体位时加剧;咳嗽伴咯血;痰液放置分层. 咳痰颜色呈铁锈色丝痰见于肺梗死. 10,咯血定义:指喉部一下的呼吸气管出血,经咳嗽动作从口腔排出 11,咯血量的划分:每日咯血量在 100ML 内者属小量咯血;咯血量在 100500ML 者属于中等量 咯血;咯血量超过 500ML 者属大量咯血. 12,咯血与呕血区别 鉴别 病因 出血前症状 出血方式 血色 血中混有物 反应 黑便 咯血 呕血 肺结核、支气管扩张症、肺炎、消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血症、胃 肺脓肿、肺癌、心脏病等 炎、
10、胆道出血等。 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 咯出 鲜红 痰、泡沫 碱性 除非咽下，否则没有 上腹不适、恶心、呕吐等 呕出 棕黑、暗红、有时鲜红 食物残渣、胃液 酸性 有，可胃柏油便，呕血停止后仍持续数日 无痰出血后痰性状 常有血痰数日(紫癜是指皮下出血直径约 35mm) 13,、呼吸困难定义:指患者主观上感到空气不足,呼吸费力;客观上表现为呼吸频率节律与深 度的异常，严重时出现鼻翼扇动,发绀,端坐呼吸及辅助呼吸肌参与呼吸运动 14、三种肺性呼吸困难表现（尤期前二种） 鉴别要点 原因 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 各 种 原 因 引起 的 上呼 肺 组 织弹 性 减弱 或小 肺部病变
11、广泛,呼吸面 吸 道 (喉 ,气管 ,大 支气 支气管痉挛,狭窄,呼气 积减少,影响换气功能 管)狭窄和阻塞 时 气 流在 肺 泡和 细支 所致 气管的阻力增大 吸气显著困难,气道高 呼气显著费力,呼气时 呼气和吸气均感费力, 度 狭 窄 时 呼吸 肌 极度 间延长而缓慢 呼吸频率浅而快 紧张,胸骨上窝,锁骨上 窝 和 肋 间 隙在 吸 气时 明显凹陷(三凹征) 常 伴 频 繁 干咳 及 高调 伴有广泛哮鸣音 的呼气性喘鸣音 常伴有呼吸音异常(减 弱或消失)主要表现伴随症状临床表现喉部疾患,如喉水肿;气 支气管哮喘;喘息型慢 重症肺炎;重症肺结核; 管疾病,如支气管肿瘤 性支气管炎;慢性阻塞
12、大面积肺不张;大块肺 性肺气肿 梗死,大量胸腔积液和 气胸15、心源性呼吸困难的特点: 呼吸困难活动出现或加重，体息时减轻或缓解，仰卧加重，坐 位减轻.表现为: 劳力性呼吸困难:在体力活动时出现或加重,休息时减轻或缓解 端坐呼吸:平卧时加重,端坐时减轻,故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度 夜间阵发性呼吸困难.:左心衰竭时,因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难,多在夜间入睡后 感到气闷而被憋醒,称为夜间阵发性呼吸困难. 16、中心与周围性紫绀不同 中心性发绀：心肺疾病致 SaO2 降低引起.全身性的，除四肢与面颊外，亦见于黏膜（包括 舌及口腔黏膜）与躯干的皮肤，但皮肤温暖。 周围性发绀：
13、周围循环血流障碍所致， 常见于肢体末梢与下垂部位， 如肢端， 耳垂与鼻尖， 这些部位的皮肤温度低，发凉，若按摩或加温耳垂与肢端，使其温暖，发绀即可消失 17、心悸呈突发突止见于阵发性心动过速 18、心源性与肾源性水肿的鉴别 鉴别点 开始部位 发展快慢 水肿性质 伴随症状 心源性水肿 从足部开始，向上延及全身 发展非常缓慢 比较坚实，移动性较少 肾源性水肿 眼睑，颜面开始，蔓延至全身 发展迅速 质软而移动性大伴有心功不全病征：如心脏增 高血压，蛋白尿，血尿，管型 大，心脏杂音，肝肿大，静脉 尿 压升高等 心脏扩大或心包病变，下腔静 肾脏大小改变，肾实质弥漫性 脉增宽 变超声检查19、 肝源性水肿
14、表现特点:常见于各种原因引起的肝硬化,重症肝炎.其水肿的主要表现为腹水, 常伴有肝功能受损及门静脉高压等临床表现. 20、呕血的常见原因 食管疾病,如食管癌 胃及十二指肠疾病,如消化性溃疡 肝,胆,胰的疾病,如肝硬化,门脉高压引起的食管与胃底静脉曲张破裂 全身性疾病,如血液病中的白血病,急性传染病中的急性重症肝炎或其他如尿毒症 21,呕血出血量的估计: a) 出血量达 5ml 以上可出现大便隐血试验阳性; b) 达 60ml 可出现黑便; c) 胃内蓄积 300ml 时可出现呕血; d) 出血量一次达 400ml 以上可出现头昏,眼花,口干,乏力,皮肤苍白,心悸不安,出冷汗,甚 至昏倒 e)
15、出血量达 8001000ml 以上可出现周围循环衰竭22,呕血与便血的相互关系:(上消化道出血表现为柏油样大便) 呕血和黑便是上消化道出血的主要症状,一般来说,呕血者均伴有黑便,而黑便不一定伴有 呕血.而暗红色或鲜红色便血多提示下消化道出血.但上消化道出血,若出血量达,速度快,可出 现红色大便; 下消化道出血,若位置高,停留时间长,也可出现黑便 23、黄疸的定义:血清总胆红素浓度升高致皮肤,粘膜,巩膜黄染称为黄疸.总胆红素在 17.134.2umol/L 时,常无黄疸出现,叫隐性黄疸 24.三种黄疸的鉴别 鉴别 病史 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸 有 溶血因 素可查和 类 肝炎或肝硬化
16、病史,肝 结 石者反复 腹痛并 黄 似病史(误输异型血,疟 炎接触史,输血,服药史 疸,肿瘤者常伴消瘦 疾,败血症,蚕豆病) 贫血,血红蛋白尿,脾肿 肝区肿胀或不适,消化 黄 疸波动或 进行性 加 大 道症状明显,肝脾肿大 深,胆囊肿大,皮肤搔痒 UCB 30% + 轻度增加 明显增高 可增高CB 60% + 减少或消失 可增高 明显增高症状与体征 胆红素测定 CB/TB 尿胆红素 尿胆原 ALT,AST ALP 其他溶血的实验室表现,如 肝 功 能 试 验 检 查 结 果 影 像学发现 胆道梗 阻 网织红细胞增多 有异 病变25,膀胱刺激症:尿频,尿急,尿痛 26, 抽搐与惊厥的区别:抽搐指
17、不自主地发作性成群骨骼肌收缩,常引起关节运动和强直,多为 全身性的;当抽搐表现为肌群的强直性或阵挛性或二者兼有的收缩时,称为惊厥. 27,意识障碍分类及表现: 觉醒障碍: 嗜睡, 表现为持续性睡眠; 昏睡, 表现为熟睡状态; 昏迷, 表现为意识丧失.(浅昏迷和深昏迷) 意识模糊, 表现为对时间,空间,人物失去了正常的判断. 意识内容障碍: 谵妄, 表现为意识模糊,定向障碍,伴错觉,幻觉,躁动不安谵语; 醒状昏迷,表现为觉醒状态存在,而意识内容丧失. 28、嗜睡与昏睡的区别 区别 意识障碍程度 唤醒所需刺激 嗜睡 昏睡 最轻, 处于病理的睡眠状态,持 近乎不省人事,处于熟睡状态, 续性睡眠 轻刺
18、激,如推动或唤醒 不易唤醒,强刺激可唤醒醒后醒后能回答简单的问题或做一 不能回答问题或答非所问,而 些简单的活动,但反应迟钝.刺 且很快又再入睡 激停止后,又迅速入睡.29,浅与深昏迷的区别 区别 意识障碍程度 对刺激反应 反射 浅昏迷 意识大部分丧失 深昏迷 意识全部丧失强刺激也不能唤醒,但对疼痛刺 对疼痛等各种刺激均无反应,全 激有痛苦表情及躲闪反应, 身肌肉松弛角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽 角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽 反射,眼球运动等都存在 反射,眼球运动等都消失,可出 现病理反射(确定深昏迷最有价值的体征是:对疼痛刺激无反应)第二篇 问诊 1、 主诉的定义和组成: 即迫使患者就医的最
19、明显,最主要的症状或体征及持续时间,也是本次 就诊的最主要原因 2、 现病史问诊内容: 现病史,是病史中的最重要部分,包括现在所患病的最初症状,自开始到就 诊的全过程,即发生,发展,演变和诊治经过. 包括： 起病情况与时间; 主要症状特点; 病因和诱因; 病情的发展与演变; 伴随症状; 诊治经过; 病程中的一般情况等/ 第三篇 检体诊断 1、 体检基本方法:视诊.触诊.叩诊.听诊和嗅诊五种. 2、 触诊的方法:浅部触诊和深部触诊(包括深部滑行触诊;双手触诊;深压触诊;冲击触诊) 3、 叩诊的方法:间接叩诊和直接叩诊. 4、 叩诊音包括:清音,过清音,鼓音,浊音和实音五种.(过清音不属于正常叩诊
20、音) 5、 正常血压,临界高血压，高血压，低血压 类别 正常血压 临界高血压 高血压 低血压 收缩压(mmhg) 140 90 舒张压(mmhg) 90 606、 体型的分类:匀称型,矮胖型,瘦长型三种 7、 体重指数:体重指数是衡量肥胖的常用指标.体重指数=体重(kg)/身高2().如体重指数324 为超重;体重指数328 作为肥胖的标准. 8.常见面容: 急性(热)病面容:面色潮红,兴奋不安,有时面部与发际多汗,口唇干燥,呼吸急速,表情痛苦,有 时鼻翼扇动,口唇疱疹.常见于急性感染性疾病,如肺炎链球菌,疟疾,流行性脑脊髓炎等; 慢性病容: 面容憔悴,面色晦暗或苍白无华,双目无神,表情淡漠等
21、, 见于慢性消耗性疾病,如 恶性肿瘤,肝硬化,严重结核病等 贫血面容: 面色苍白,唇舌色淡,表情疲惫.见于各种原因所致的贫血. 肝病面容: 面色晦暗额部,鼻背,双颊有褐色色素沉着,见于慢性肝脏疾病. 肾病面容: 面色苍白,双睑及颜面浮肿,舌色淡,舌缘有齿痕,见于慢性肾脏疾病 甲状腺功能亢进面容: 面容惊愕,眼裂增宽,眼球凸出,目光炯炯,兴奋不安,烦躁易怒.见于甲状腺功能亢进症 粘液性水肿面容: 面色苍黄,颜面浮肿,睑厚面宽,目光呆滞,反应迟钝,眉毛,头发稀疏,舌色淡, 肥大,见于甲状腺功能减退症. 二尖瓣面容: 面色晦暗,双颊紫红,口唇轻度发绀.见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄. 伤寒面容: 表情
22、淡漠,反应迟钝,呈无欲状态.见于伤寒,脑脊髓膜炎,脑炎等高热衰弱患者.苦笑面容: 发作时牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑状,见于破伤风. 满月面容: 面圆如满月,皮肤发红,常伴痤疮和小须,见于库欣综合症及长期应用肾上腺皮质 激素的患者 肢端肥大症面容:头颅增大,脸面变长,下颌增大,向前突出,眉弓及两颧隆起,唇舌肥厚,耳鼻增大,见于肢端肥大症. 病危面容: 亦称 Hippocrate 面容.面色苍白或铅灰,眼窝凹陷,鼻梁,颧骨突起,表情淡漠,目光 晦暗,面肌瘦削,唇干,皮肤干燥,松弛而无光泽.常见于大出血,休克,脱水及急性腹膜炎的患者. 面具面容: 又称面具脸,面肌运动减少,面部呆板,无表情,不转眼,
23、双目凝视,似面具样,常见于 震颤麻痹或脑炎等. 9,三种体位: l 自动体位: 患者活动自如,不受限制,见于轻病或疾病早期; l 被动体位: 患者不能随意调整或变换体位,需要别人帮助才能改变体位,见于极度衰弱或意 识丧失的患者; l 强迫体位: 患者为减轻疾病所致的痛苦,被迫采取的某些特殊体位.(如患者右侧大量胸腔 积液时,其体位为强迫右侧卧位) 10,端坐呼吸: 强迫坐位称端坐呼吸,患者坐于床沿上,以两手置于膝盖或扶持床边,该体位便 于辅助呼吸肌参与呼吸运动,加大膈肌活动度,增加肺通气量,并减少回心血量和减轻心脏负 担,见于心.肺功能不全者.(老年患者,有慢性支气管炎史,近日呼吸困难,发热,
24、双肋间隙饱满,呈 坐位呼吸,可能是慢性喘息性支气管炎急性发作.) 11, 皮肤黄染二种原因的区别 黄染：皮肤黏膜发黄称为黄染。 常见原因：1，黄疸，2，胡萝卜素增高。3，长期服用含有黄色素的药物。 特点: u 黄疸引发者特点: A，黄疸首先出现于巩膜，硬腭后部及软腭黏膜上，随着血中胆红素浓度的继续增高，黏膜 黄染更明显时，才会出现皮肤黄染。 B，巩膜黄染是连续的，近角巩膜缘处黄染轻，黄色淡，远角巩膜缘处黄染重，黄色深。 u 胡萝卜素增高引发：A，黄染首先出现于手掌，足底，前额以及鼻部皮肤。 B， 一般不出现巩膜何口腔黏膜黄染。 C， 血中胆红素不高， D，停止食用含胡萝卜素的蔬菜或果汁后，皮肤
25、黄染逐渐消退。 u 服用药物者： A，黄染首先出现于皮肤，严重者也可出现于巩膜， B，巩膜黄染的特点是角巩膜缘处黄染重，黄色深，离角巩膜缘越远，黄染越轻，黄色越浓。 12,红疹与出血点的区别:皮疹压之褪色，出血点压之不褪色. 13,蜘蛛痣与肝掌 蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣,因形似蜘蛛而得名.其出现部位多在上 腔静脉分布区,如面,颈,手背,上臂,前胸和肩部等处,大小可由针头大到直径数厘米. 肝掌,指慢性肝病患者手掌大小鱼际处发红,加压后褪色,故称之. 14,局限性淋巴结肿大常见于:感染,结核,肿瘤; 左锁骨上窝淋巴结肿大,多为腹腔脏器癌肿 (如胃癌,肝癌,结肠癌); 右锁骨上
26、窝淋巴结肿大多为胸腔脏器癌肿(如肺癌,食管癌) 15、头部不随意颤动见于 Parkinson 病;与颈动脉搏动节律一致的点头运动,称 De Musset 征, 见于严重主动脉关闭不全.落日眼见于脑积水. 16，瞳孔大小的改变 瞳孔缩少常见于虹膜炎,有机磷农药中毒,巴比妥类药物中毒;瞳孔扩大见于阿托品中毒;双 侧瞳孔不等大见于脑疝(压迫一侧眼神经) 17、在相当于第二磨牙处的颊粘膜出现直径约 1mm 的灰白色小点,外有红色晕圈,为麻疹粘 膜斑,是麻疹的早期特征. 18,草莓舌常见于猩红热或长期发热患者;牛肉舌见于糙皮病;镜面舌见于恶性贫血,缺铁性贫 血或慢性萎缩性胃炎. 19,扁桃体肿大的分度(
27、三度) 2 I 度肿大时扁桃体不超过咽腭弓 2 II 度肿大时扁桃体超过咽腭弓,介于 I 度和 III 度之间; 2 III 度肿大时扁桃体达到或超过咽后壁中线 扁桃体充血红肿,并有不易剥离的假膜,见于白喉.20,口腔气味见烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒,大蒜味见于有机磷农药中毒. 21,颈部强直是脑膜刺激症的表现之一,见于各种脑膜炎,蛛网膜下腔出血等 22、颈静脉怒张的定义及意义 在坐位或半卧位明显见到颈静脉充盈,称为颈静脉怒张.颈静脉怒张提示体循环静脉血回流受 阻或上腔静脉压增高,常见于右心衰竭,缩窄性心包炎,心包积液及上腔静脉综合征(受压).: 23,甲状腺肿大的分度: l 不能看出肿大但
28、能触及者为 I 度; l 既可看出肿大又可触及者,但在胸锁乳突肌内为 II 度; l 肿大超出胸锁乳突肌外缘者为 III 度 听到血管杂音的意义:若在甲状腺处听到连续性血管杂音并触及震颤,提示为甲状腺功能亢进 症. 24、 桶状胸:胸廓的前后径增大,以至和横径几乎相等,胸廓呈圆桶形,常见与慢性阻塞性肺气肿 及支气管哮喘发作时. (胸壁角部压痛见于:胸膜炎,胸壁软骨骨折;胸壁炎症;肋间神经痛;带状疱疹等)25,正常乳头位于锁骨中线第 4 肋间隙;女性乳房上界位在第二,第三肋之间. 26、胸式（女）腹式（男，小孩）呼吸增减意义 肺炎,重症肺结核,胸膜炎,肋骨骨折,肋间肌麻痹等胸部疾患时,因肋间肌运
29、动受限可使胸 式呼吸减弱而腹式呼吸增强,即由胸式呼吸变为腹式呼吸; 腹膜炎,腹水,巨大卵巢囊肿,肝脾 极度肿大,胃肠胀气等腹部疾患或妊娠晚期,因膈肌向下运动受限可使腹式呼吸减弱而胸式呼 吸增强,即由腹式呼吸变为胸式呼吸.(腹式呼吸运动消失见于弥漫性腹膜炎) 27.呼吸频率:成人呼吸频率为1222 次每分;呼吸与脉搏之比为 1:4.新生儿可达 44 次每分. 28、 深大呼吸: 当严重代谢性酸中毒时,亦出现深而大的呼吸,此因细胞外液碳酸氢不足,pH 降 低,通过肺脏排出 CO2,进行代偿,以调节细胞外酸碱平衡之故,见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸 中毒等,此种深长的呼吸又称之为 KusHmnul 呼吸
30、 29.潮式呼吸:潮式呼吸是一种山浅慢逐渐变为深快,然后再由深快转为浅慢,随之出现一段呼 吸暂停后,又开始加上变化的周期什呼吸.潮式呼吸周期可长达 30 秒至 2 分钟,暂停期可持续 530 秒,多见于脑炎,脑膜炎,颅内压增高等 30.间停呼吸间停呼吸又称 biots 呼吸.表现为有规律呼吸几次后,突然停止一段时间,又开始呼 吸,即周而复始的间停呼吸,为临终前危象. 31、触觉语颤的定义及方法，增减意义、 触觉语颤定义: 被检查者发出语音时,声波起源于喉部,沿气管,支气管及肺泡传到胸壁所 引起的共鸣的震动,可由检查者的手触及,故又称触觉震颤. 触觉语颤方法: 检查者将两手掌或手掌尺缘平贴于病人
31、胸壁两侧对应部位,让病人用低音 调拉长说”一”字音或重复发”一,二,二”字音,这时检查者手掌所感受到的 震动称触觉语颤 语颤减弱见于: 肺泡内含气量过多,如肺气肿；支气管阻塞,如阻塞性肺不张；大量 胸腔积液或气胸胸膜高度增厚粘连胸壁皮下气肿. 语颤增强见于: 肺实变,如大叶性肺炎实变期,肺梗塞等； 压迫性肺不张,如大量胸腔积 液的上方.浅而大的肺空洞如肺结核,肺脓肿所形成的空洞 32、正常胸部叩诊音（4 种）:清音,浊音,实音,鼓音.胸上部的叩诊音较下部相对混浊;右肺上 部叩诊音较左肺上部混浊;背部叩诊音较前胸混浊. 肺界斜裂的位置:始于后中线第 3 胸椎,向外斜下行,止于第 6 肋骨与肋软骨
32、相交处. 33 肺下界及移动度:平静呼吸时,右肺下界在右侧锁骨中线,腋中线,肩胛线分别为第 6,8,10 肋 骨.正常人肺下界移动度为 68cm. 34 胸部叩诊呈鼓音常见于肺空洞,必须具备肺内空洞腔径大于 3cm,靠近胸壁;过清音常见于 肺气肿. 35、三种呼吸音的区别 区别 强度 音调 吸:呼 性质 正常听诊区域 气管呼吸音 极响亮 极高 1:1 粗糙 胸外气管 支气管呼吸音 响亮 高 l:3 管样 胸骨柄 支 气 管 肺 泡 呼 吸 肺泡呼吸音 音 中等中 1:1 沙沙声, 但管样 主支气管 柔和 低 3:1 轻柔的沙沙声 大部分肺野.正常肺部听诊可听到:支气管呼吸音,肺泡呼吸音,支气管
33、肺泡呼吸音;大叶性肺炎实变期,病变 部位可问及支气管呼吸音;肺部听诊最便于支气管哮喘发作的诊断.36、异常呼吸音听诊意义， 病理肺泡呼吸音 (1)肺泡呼吸音减弱或消失,如 1，胸廓活动受限。2，呼吸肌疾病。3，支气管阻塞。4，压迫 性肺膨隆胀不全。5，腹部疾病 (2)肺泡呼吸音增强,如代谢性酸中毒,贫血等 (3)呼吸音延长,如下呼吸道阻塞，痉挛或狭窄 (4)断续性呼吸音, 见于肺内局部性炎症或支气管狭窄 (5)粗糙性呼吸音,见于为支气管黏膜轻度水肿或炎症侵润造成不光滑或狭窄 病理支气管呼吸音(1)肺组织实变(2)肺内大空腔(3)压迫性肺不张 病理支气管肺泡呼吸音 37、二种啰音的鉴别 鉴别 机
34、理 干啰音 湿啰音 由气流通过狭窄的支气管时发 吸气时，气体通过呼吸道内的 生涡漩,或气流通过有粘稠分 分泌物如渗出液，痰液，血液 泌物的管腔时冲击粘稠分泌物 黏液和脓液等，形成的水泡， 引起的振荡所致. 破裂所产生的声音 1,吸气和呼气都可听到,呼气时 A,吸气和呼气都能听到,以吸 更明显; 气终末清楚 2,性质多边且部位变换不定;B,常数个水泡音成串或断续发 3,音调较高,持续时间较长;4,几 生 种不同性质的干啰音可同时存 C,部位较恒定,性质不易改变 在; D,大中小湿啰音可同时存在; 5,发生在主支气管的干啰音称 E,咳嗽后湿啰音可增多,减少或 哮鸣 消失 支气管病变表现 肺与支气管
35、病变,如肺水肿听诊特点临床意义(湿啰音布满肺野,见于急性肺水肿) 38.听觉语音的定义及方法，增减意义 v 听觉语音定义及方法: 嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi”长音,喉部发音产生的振 动经气管,支气管肺泡传至胸壁,由听诊器听及. v 听觉语音减弱: 见于过度衰弱,支气管阻塞,肺气肿,胸腔积液,气胸,胸膜增厚或水肿. v 听觉语音增强: 见于肺实变,肺空洞及压迫性肺不张 39、胸膜磨擦音的听诊特点:胸膜磨擦音在吸气和呼气时都可听到,以吸气末或呼气初较为明 显,屏住呼吸时消失. 捻发音:又称捻发性湿啰音或微小湿啰音,是一种极细而均匀的高音调的音响,狠像用手在 耳边捻搓一束头发所产生的声音
36、,故称捻发音.见于肺炎早期,肺结核早期,肺淤血,纤维性肺泡 炎. 40.胸膜摩擦音的临床意义: 胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要体征,常见于: 胸膜炎症,结核性胸膜炎和化脓性胸膜炎; 原发性或继发性胸膜肿瘤; 肺部病变累计胸膜,如肺炎,肺梗死; 胸膜高度干燥:如严重脱水; 其他,如尿毒症.41、肺实变、肺气肿、胸腔积液、气胸的综合体征。 鉴别 肺实变 视诊 胸廓 对称 触诊 呼吸动度 气管位置 语颤 患侧减弱 居中 叩诊 听诊 呼吸音 啰音 听觉语音 患侧增强 消失或减 弱 患侧增强 正常或减 弱 减弱 减弱 增强 减弱或消 失 减弱或消 失 减弱或消 失患侧增强 浊 音 或 实 支 气 管 呼
37、湿啰音 音 吸音 无阻 塞 性 肺 胸廓凹陷 患侧减弱 拉向患侧 患侧消失浊 音 或 实 消失 音 不张 压 迫 性 肺 不定 不张 肺水肿 对称 患侧减弱 不定 减弱 减弱 减弱 居中 居中 居中患侧增强 浊 或 浊 鼓 支 气 管 呼 无 音 吸音 正 常 或 减 正 常 或 减 减弱 弱 弱 减弱 减弱 高清音 高清音 湿啰音支 气 管 哮 桶状 喘 阻 塞 性 肺 桶状 气肿 肺空洞 气胸呼气延长 哮鸣音 减弱,呼气 多无 延长正 常 或 凹 局部减弱 居 中 或 偏 增强 陷 患侧鼓音,破壶 支 气 管 呼 湿啰音 音 吸音 减 弱 或 消无失患侧饱满 患 侧 减 弱 推向健侧 患
38、侧 减 弱 鼓音 或无 或无胸腔积液 患侧饱满 患侧减弱 推向健侧 患 侧 减 弱实 音 或 浊 减 弱 或 消 无 或无 音 失 胸膜增厚 患侧凹陷 患侧减弱 拉向患侧 患 侧 减 弱 浊音 或无 减 弱 或 消无 失(20 岁青年男性,用力后突发左侧胸痛,伴进行性呼吸困难,可能是自发性气胸; 胸腔积液中, 粘蛋白定性试验阳性反应见于肺癌 对肺炎肺实变诊断有意义的体征有:异常支气管呼吸音; 听觉语音增强;发热,咳嗽. 当胸腔积液时,语言传导减弱,叩诊浊音,肺泡呼吸音减弱) 42、 心尖搏动点的位置:一般位于第 5 肋间隙左锁骨中线内侧 0.51.0cm 处， 搏动范围的直径 约:2.02.5
39、cm 处，左、右心室肥大,心尖均向左下移位,纵隔移位时的,心尖搏动移向患侧. 43.心尖搏动可随体型,体位,呼吸的改变而发生生理性改变. 心尖搏动增强见于: 生理性,如剧烈运动,精神紧张或情绪激动 病理性:如甲状腺功能亢进症,重症贫血及发热等疾病. 44、震颤定义: 震颤为触诊时手掌感到的一种细小震动感,与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似, 义称猫喘,为心血管器质性病变的体征 45.震颤与杂音的辨证关系: 触诊有震颤的部位往往能听到杂音,但听到杂音时不一定能触及 震颤.触诊对低频震动敏感,而听诊对高频震动敏感.而震动的频率处于既可触及又可听到的 范围时,则触及震颤的同时可听到杂音;如频率较高超过触诊
40、所能触知的上限时,则仅能听到 杂音而触不到震颤. 46、心脏叩诊的方法: 先叩左界后右界,由下而上,由外向内.左侧在心尖搏动外 23cm 处开 始,逐个肋问向上,直至第 2 肋间.右界叩诊时先叩出肝上界,然后于其上一由外向内,逐一肋间 向上叩诊,直至第 2 肋间. 47.左右心界的组成: 心脏左界自第 2 肋间起,依次为第 2 肋间处相当于肺动脉段,第 3 肋间为左心耳,第 4,5 肋间为左心室.右界第 2 肋间相当于升主动脉和上腔静脉,第 3 肋间以下为右心 房.下止于第 6 肋软骨与胸骨附着处. 48.心浊音界改变的原因:（左室肥大、右室肥大肺脉高压，心包积液，左气胸及胸腔积液） 49、心
41、脏听诊部位:二尖瓣区;主动脉瓣区;主动脉瓣第二听诊区;肺动脉瓣区;三尖瓣区. 50: 心脏听诊内容:心率;心律;心音;额外心音;心脏杂音;心包摩擦音 51.早搏的体征:听诊特点为原来整齐的心律中突然提前出现一个心脏搏动,继而有一较长的 代偿间期,且第一心音明显增强,第二心音多数减弱. 52. 房颤的体征:其听诊特点为: A.心律绝对不规则,B.第一心音强弱不等 C.心率快于脉率,称 脉搏短绌.常见于二尖瓣狭窄,冠心病和甲状腺功能亢进症 53.二联律:在一段时间内,如每个正常心搏都有一个过早搏动; 三联律:在一段时间内,如每两个搏动后有一个过早搏动或一个正常心搏后有一对早搏. 54、第一、二心音
42、的鉴别: 区别点 声音特点 最强部位 第一心音 S1 音强,调低,时限较长 心尖部 第二心音 S2 音弱,调高,时限较短 心底部与心尖搏动及颈动脉搏动关系 与心尖搏动和颈动脉的向外搏 心尖搏动之后出现 动几乎同时出现 与心动周期的关系 S1 与 S2 之间的间隔(收缩期) S2 到下一心动周期 S1 的间隔 简短 (舒张期)较长55、第一心音增减意义: Sl 增强：常见于 A.二尖瓣狭窄;B.完全性房室传导阻滞,出现“大炮音”;C.发热,甲状腺功能 亢进症及心室肥大,心动过速和心肌收缩力加强. S1 减弱：常见于二瓣办关闭不全,心肌炎,心肌病或心肌梗塞,心力衰竭 56.第二心音增减的意义: 第
43、二心音强度的改变：循环阻力的大小,血压的高低和半月瓣的解 剖改变是影响 s2 的主要因素. S2 增强：主动脉压增高,主动脉瓣关闭有力,振动大如高血压,动脉粥样硬化.;或肺动脉压升 高,如原发性肺动脉高压,二尖瓣狭窄,左心功能不全,慢性肺心病等 s2 减弱：体循环或肺循环阻力降低,压力降低或血流量减少如低血压,主动脉办或肺动脉瓣 狭窄和关闭不全. 57,钟摆律: 心音性质改变,心肌严重病变时,第一心音失去原有的特性而与 S2 相似,心率增快, 收缩期与舒张期时限几乎相等,此时听诊 S1,S2 酷似钟摆”滴答”声,又称“钟摆律”. 胎心律: 当钟摆律超过 120 次/分,酷似胎儿心音,称为胎心律
44、,提示病情严重. 以上两者可见于 大面积急性心肌梗死和重症心肌炎等. 58、第二心音分裂的听诊特点及临床意义: 生理性分裂：多数人于深吸气末因胸腔负压增加，右心回心血流增加，右室排血时间延 长，左右心室舒张不同步，使肺动脉瓣关闭明显延长，因而出现分裂。尤其在青少年更 常见。 通常分裂：临床上最为常见的分裂。见于某些情况如右室排血时候延长，使肺动脉瓣关闭明显延迟，或左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭时间提前。 （肺狭、二狭、室缺、二 尖瓣关闭不全） 固定分裂：指分裂不受吸气、呼气、的影响，分裂的两个成分时距比较固定。 如先心病房间隔缺损有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延长，肺动脉瓣
45、关闭明显延迟，导致分裂，当吸气时，回心血量增加，淡右房压力暂时性增高以致左向 右分流稍减，抵消了吸气导致的右心血流增加的改变，故其分裂的时距比较固定。 反常分裂：指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄。呼气时变宽。逆分裂 是病理性体征，见于完全性左束支传导阻滞，主动脉瓣狭窄或重度高血压时， 59、 奔马律:在 S2 后出现的响亮额外心音,当心率快时与原来的 S1,S2 组成类似马奔跑时的蹄 声,称为奔马律. 60、开辫音：又称二尖办开放拍击声,出现于心尖内侧第二心音后 0.07s,二尖瓣迅速开放后又 突然受阻引起瓣叶振动所致的拍击音.其听诊特点为:音调高,历时短促而响亮,清脆,呈拍击样.
46、61.心包叩击音:心室在急速充盈阶段突然舒张受阻而被迫骤然停止所引起的心室壁震动. 62.主要额外心音比较: 鉴别 最响部位 S3 舒张早期奔马律 二 尖 瓣 开 放 拍 击 心包叩击音 音心 尖 部 及 其 内 上心 尖 部 及 其 内 上心 尖 部 和胸 骨 左心 尖 部 和 胸 骨 下 方 方 缘第 3,4 肋间或两 端左缘处 者之间 左侧卧位 平卧或左侧卧位 平卧位或坐位 体位无影响 第 二 心 音 后 第二心音后0.15s 第 二 心 音 后 约 第二心音后约 0.1s 0.120.18s 0.07s 低调,音弱,占时约 低调,音较响,心率 高调,清脆,拍击样 中调,有时尖锐响 0.
47、05s 快 亮 呼气末最响 呼气末最响 呼气时增强 呼气末,压迫肝脏 后更响最响体位 出现时间 声音性质 呼吸的影响 产生机制心室快速 充盈期 , 心室快速充盈期, 病 变 的 二 尖 瓣 突 心室快速充盈期, 心 房 内 血 液 快 速心 房 内血 液 快 速然 开 放 受 阻 或 突心 室 舒 张 被 迫 骤流入心室 ,引起 心 进 入 扩 大 的 张 力 然 短 暂 的 关 闭 而 然 停 止 所 引 起 的 室壁的震动 很差的心室,引起 产生的振动 心室壁震动 心室壁的震动加 强 儿童及 30 岁以下 严重心肌损害,心 器 质 性 二 尖 瓣 狭 缩窄性心包炎,也 的年轻人 力衰竭,大
48、量左至 窄且瓣叶尚好 可见于心包积液 右分流及高心排血量情况临床意义(舒张早期奔马律特征 有心率多超过 100 次/分;又称室性奔马律;常见于严重心肌损害) 63、杂音的特性与听诊要点： 1)最响部位和传导方向：杂音最响部位常与病变部位有关. 2)心动周期中的时期：不同时期的杂音反映不同的病变.可分收缩期杂音,舒张期杂音,连续性 杂音,收缩期与舒张期均出现但不连续则称双期杂音 3)性质：指由于杂音的不同频率而表现出音色与音调的不同 4)强度与形态：即杂音的响度及其在心动周期中的变化.5)体位,呼吸和运动对杂音的影响如果倾坐位时,易于闻及主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音 (呼气时杂音变小,见于三尖瓣关闭不全或肺主动脉瓣关闭不全) 64、器质性与功能性杂音的区别 鉴别 部位 持续时间 性质 传导 强度 心脏大小 器质性心脏收缩杂音 任何瓣膜听诊区 功能性心脏收缩杂音 肺动脉瓣区或心尖部长，长占全收缩期，可遮盖 S1短，不遮盖 S1 吹风样，粗糙 较广而远 常在 3/6 级以上 心房，心室增大 吹风样，柔和 比较局限 一般在 2/6 级以