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1、精选优质文档-倾情为你奉上失独家庭现状及需求详细调查问卷一，您的基本信1、您的年龄 A 30岁以下（含30岁）B 31-40岁C 41-50岁D 51-60岁E 61岁以上（含61岁）2、您的性别 A 男B 女3、您目前的婚姻情况 A 有配偶，夫妻和睦B 有配偶，但夫妻关系较差C 无配偶，孤身一人D 其他（可填写）4、您是否已经退休？ *A 是B 否5、您的户籍所在地 *A 城镇B 农村6、您目前的文化程度 *A 小学及小学以下B 初中C 高中/中专D 大学/大专E 研究生及研究生以上7、您的孩子已在天国安息_ 年 8、您的孩子去世的原因是（可多选） *A 疾病B 意外事故（自然灾害车祸溺水等
2、）C 刑事案件受害者D 触犯刑法判处死刑E 自杀F 其他（请填写）9、您有无孙子，孙女（外孙子，外孙女）？ *A 有B 没有二，您目前的经济状况10、您的收入是否能满足您的日常需求？ *A 能，各方面没有问题B 一般，基本满足C 稍有困难D 生活艰难，难以度日11、您的收入来源有（可多选） *A 自己劳动所得B 自己的退休金C 配偶退休金D 商业养老保险所得E 亲戚朋友的资助F 社会保障金12、您认为政府若为您购买养老保险对您帮助大吗？ *A 大B 不大13、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？ *A 有B 无14、您是否有其他的经济负担？ *A 有（请填写）B 没有三，健康状况和医疗需求
3、15、您目前身体如何？ *A 较为健康B 一般C 很差16、目前照料您的人是_ *17、（1）您日常生活是否需要他人照料？ *A 需要，非常依赖他人B 偶尔需要，B 不需要，自己可以照顾自己（2）如果您需要，那您最希望由谁来照顾您？ *A 保姆B 原工作单位C 社区服务机构工作人员D 志愿者E 亲戚F 朋友G 其他18、您是否有医保？ *A 是B 否19、看病过程中最大的困难是什么？四，心理慰藉20、您是否经常会陷入沮丧，失望等消极情绪之中？ *A 是B 否若选A(1)当您失落时，您会采用一些方法来改善心情，调整情绪吗？ *A 有（请填写您的方法）B 没有(2) 您有烦心事 一般找哪些人聊聊？
4、 *A 闷在心里B 您的另一半C 与您处境相同的人D 您的邻居E 您的朋友F 您的同事G 您的亲戚H 社工等志愿群体I 宗教信仰中的神灵J 心理医生H 其他（请填写）若选B您有烦心事 一般找哪些人聊聊？ *A 闷在心里B 您的另一半C 与您处境相同的人D 您的邻居E 您的朋友F 您的同事G 您的亲戚H 社工等志愿群体I 宗教信仰中的神灵J 心理医生H 其他（请填写）21、您是否有信仰的宗教？ *A 没有B 有且宗教帮助我很多C 有，但是宗教对我并没有太大的帮助22、您对于心理援助的看法是 *A 有必要，很有用B 有必要，但是不现实（请填写理由：如资金问题，或是途径问题等）C 没有必要，心理援助
5、没有作用D 不清楚23、日常生活中您是否因此受到他人的不尊重？ *A 是B 否24、您的闲暇生活是怎样安排的？（可多选） *A 收听电视广播节目B 阅读报刊杂志C 养花鸟虫鱼D 上网E 体育锻炼F 做义工G 参加同命人的聚会H 其他（请填写）25、对计生委所说的栽种“纪念树”的看法是 *A 赞同B 无所谓C 不赞同（请填写理由）26对其他失独父母提议的“纪念墙”的看法是 *A 赞同B 无所谓C 不赞同（请填写理由）五，您的未来的计划27、您是否还打算生养孩子？ *A 打算B 虽然还能生育，但是没有这个想法C 想，但是已经不能生育了D 既已经无法生育，也没有这个想法28、您是否有领养小孩或者收留
6、流浪儿童？ A 是B 否29、您是否打算领养小孩？ *A 打算B 不打算，虽然很情愿C 不打算，也不愿意30、您是否有认干儿子干女儿的意愿？ *A 有B 没有（请填写理由）31、您是否认识其他的失独者？ *A 是B 否，不想认识他们C 否，没有途径认识他们D 否（请填写理由）32、您是否参加过针对失独群体的活动？ *A 是，参加过很多次B 是，但是次数很少C 没有参加过33、您理想的养老方式是？ *A 社区养老B 普通养老院养老C 特殊养老院养老（您对于该养老院的要求是）D 其他（请填写）34、您认为有必要建立失独老人的专门养老院？ *A 有必要（请填写原因）B 没有（请填写原因）35、您是否
7、接受志愿者“一对一”帮扶？ *A 是B 否36、您认为志愿者可以为你提供哪些帮助？（可多选） *A 定期陪您聊天，锻炼B 定期为您整理房间，打扫家务C 节假日给您送上祝福，与您同乐D 做您的干儿子，干女儿D 组织失独者集体活动E 为急需帮助的失独者募集资金F 从事心理医生工作的志愿者为失独者提供心理辅导G 其他（请填写）37、你认为理想的志愿者年龄应该是？ *A 14-20岁B 21-30岁C 31-40岁D 40岁以上38、您主要担忧哪些方面的问题？（可多选） *A 没有经济来源B 等到年老体弱时没有人进行日常照顾C 没有监护人就医有困难D 没有担保人，很难进入养老院养老E 精神压抑F 其他39、您更赞同以下哪些说法？ *A 能够吃饱穿暖，我就已经很满足了B 能够跟同命人在一起抱团取暖就足够了C 想要获得社会的认可，我们是计划生育的功臣，应该让我和我的孩子在世界留下存在的痕迹D 想要燃烧生命的余热，重拾生活的信心，如做义工，帮助更多的人40、您对于您的情况还有些什么想要表达，或者是您有一些建议，希望您能告诉我们。（选填） *专心-专注-专业