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1、精选优质文档-倾情为你奉上患者李明,男性,48岁,汉族,已婚,农民,主因:反复多关节疼痛20年,加重1月。于2016/08/12 10:05以“1.类风湿性关节炎2.上呼吸道感染”收住入院。一、病例特点:1.病史:患者近20年来反复出现四肢多关节疼痛,以双膝、双肘及左踝关节明显,活动时症状加剧,偶有发热,体温在37.2-37.8不等,伴晨僵,持续约1-2小时后自行缓解,无头痛,无恶心及呕吐,无胸痛及胸闷、无腹痛、腹泻,无肉眼血尿,10年来症状反复发作,逐渐加重,且出现肘关节屈曲畸形,于今年6月在县人民医院就诊,行“类风湿因子”定量示:内风湿因子107.5IU/ML,肘及左踝关节DR示:双肘关节
2、及左踝关节骨质疏松,关节缘骨质增生,关节间隙狭窄,给予抗“类风湿”治疗,症状稍有好转,一个月前停药后,症状再次加重,入院3天前不慎感冒,出现周身酸困,乏力,头晕症状,为诊治于今日入住本院,近一个月来精神、食欲睡眠差,大小便正常。2.查体:T36.2 P68次/分 R20次/分 BP130/70mmHg发育正常,营养良好,神志清楚,自动体位,查体合作。皮肤红润,弹性正常,无水肿,无皮疹,无出血点,无蜘蛛痣,浅表淋巴结未扪及。头颅无畸形、未触及肿块,睑结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳廓无畸形,外耳道无分泌物,双侧乳突无压痛。鼻无畸形,鼻翼无扇动。口唇无发绀,口腔粘膜无出血
3、点,无溃疡,咽无充血,双侧扁桃体不大。颈软,未见颈静脉怒张,未触及异常搏动。气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓正常,未见胸壁静脉曲张,语音震颤两侧相等,未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,未触及震颤,心浊音界正常,心率68次/分,心律齐,未闻及病理性杂音。腹平坦,未见腹壁静脉怒张,腹壁软,无压痛,无反跳痛,未触及肝脏,未触及脾脏,双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形,无压痛,无叩击痛。双肘关节屈曲畸形,伸展受限,双膝关节及左踝关节肿胀,关节压痛明显,背伸受限,双下肢无水肿。双膝腱反射存在,巴氏征阴性,布氏征阴性,克氏征
4、阴性。3.专科情况:脊柱无畸形,无压痛,无叩击痛。双肘关节屈曲畸形,伸展受限,双膝关节及左踝关节肿胀,关节压痛明显,双手关节梭形样变,背伸受限,双下肢无水肿。双膝腱反射存在,巴氏征阴性,布氏征阴性,克氏征阴性。4.辅助检查:已开出,待回报。二、拟诊讨论:1.初步诊断: 1.类风湿性关节炎 2.上呼吸道感染2.诊断依据: (1)患者李明,男性,48岁,汉族,已婚,农民,临洮县窑店镇人,主因:反复多关节疼痛20年,加重1月。于2016/08/12 10:05以“1.类风湿性关节炎2.上呼吸道感染”收住入院。 (2)体查:脊柱无畸形,无压痛,无叩击痛。双肘关节屈曲畸形,伸展受限,双膝关节及左踝关节肿
5、胀,关节压痛明显,背伸受限,双手关节梭形样变,双下肢无水肿。双膝腱反射存在,巴氏征阴性,布氏征阴性,克氏征阴性。 (3)辅助检查:已开出,待回报。3.鉴别诊断:(1)痛风性关节炎:是一种忽发忽愈、有急性肿痛症状的慢性无菌性关节炎。血尿酸增高,常大于416umol/l。发作时,常伴有发热、多汗、头痛、心悸等症状。(2)神经性关节炎:起病多隐匿,常有外伤诱因。受累关节进行性肿胀、积液、乏力,随后出现动摇部稳,活动范围异常增大,并有半脱位、脱位及各种畸形。(3)风湿性关节炎:发病前有溶血性链球菌感染史(咽炎、扁桃体炎等),急性游走性关节炎征,主要侵犯大关节,常伴有风湿热的其他病征如心脏炎、皮下结节、环行红斑等,抗O阳性,关节不遗留强直或变形。三.诊疗计划:检查项目:血常规,尿常规,心电图,肝肾功,电解质。四.治疗方案:(1)完善相关检查。(2)请上级医师查房并指导诊治。(3)向患者及家属交代患者病情。(4)根据病情变化及时调整治疗方案。 (5)针灸理疗。专心-专注-专业