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1、2 小儿支气管肺炎小儿支气管肺炎(Bronchiol Pneumonia in Children)3 3大纲要求大纲要求n掌握：支气管肺炎的临床表现、诊断和掌握：支气管肺炎的临床表现、诊断和治疗原则治疗原则n掌握：重症支气管肺炎的临床特点掌握：重症支气管肺炎的临床特点n熟悉：支气管肺炎的病理生理熟悉：支气管肺炎的病理生理n了解：肺炎的分类了解：肺炎的分类n进展：不同年龄肺炎的病原特点进展：不同年龄肺炎的病原特点4 452022-5-105Figure:Global distribution of cause-specific mortality among children under fiv
2、e, 2000-2003 6 615 COUNTRIES ACCOUNT FORTHREE QUARTERS OF CHILDHOODPNEUMONIA CASES WORLDWIDEIndia 44 millionChina 18 millionNigeria 7 millionPakistan 7 millionBangladesh 6 millionIndonesia 6 millionBrazil 4 millionEthiopia 4 millionCongo, Democratic Republic of the 3 millionPhilippines 3 millionAfgh
3、anistan 2 millionEgypt 2 millionMexico 2 millionSudan 2 millionViet Nam 2 millionTotal 113 millionNOTE: Country-level estimates do not add up to the total due to rounding.7 7定义定义(Definition)肺炎是各种病原体和其他因素（如吸入、肺炎是各种病原体和其他因素（如吸入、过敏等）等导致的肺实质和（或）肺间质过敏等）等导致的肺实质和（或）肺间质的炎性病变的炎性病变主要临床表现有发热、咳嗽、气促和肺部主要临床表现有发热、
4、咳嗽、气促和肺部固定的细湿啰音固定的细湿啰音严重者可引起呼吸衰竭，也可累及中枢神严重者可引起呼吸衰竭，也可累及中枢神经系统、循环系统和消化系统等出现相应经系统、循环系统和消化系统等出现相应的临床表现的临床表现 8 8概述概述 (Introduction)n儿科住院：肺炎占儿科住院：肺炎占25%65%n好发季节：四季均发，尤见于寒冷季或好发季节：四季均发，尤见于寒冷季或季节变换之际季节变换之际n好发年龄：婴幼儿期好发年龄：婴幼儿期婴幼儿时期容易发生肺炎是由于呼吸系统解剖生理上的特婴幼儿时期容易发生肺炎是由于呼吸系统解剖生理上的特点，如气管、支气管管腔狭窄，黏液分泌少，纤毛运动差，肺点，如气管、支
5、气管管腔狭窄，黏液分泌少，纤毛运动差，肺弹力组织发育差，血管丰富易于充血，间质发育旺盛，肺泡数弹力组织发育差，血管丰富易于充血，间质发育旺盛，肺泡数少，肺含气少等，加之此年龄阶段免疫学发育亦不完善，使得少，肺含气少等，加之此年龄阶段免疫学发育亦不完善，使得婴幼儿不仅容易发生肺炎，并且一旦发生大多比较严重。婴幼儿不仅容易发生肺炎，并且一旦发生大多比较严重。 9 9分类分类（Classification ）n病理分类病理分类n病因分类病因分类n病程分类病程分类n病情分类病情分类1010分类分类（Classification ）n病理分类病理分类n病因分类病因分类n病程分类病程分类n病情分类病情分类
6、实质性肺炎间质性肺炎毛细支气管炎 支气管肺炎支气管肺炎 大叶性肺炎大叶性肺炎间质性肺炎间质性肺炎毛细支气管炎毛细支气管炎1111病理分类病理分类病因分类病因分类病程分类病程分类病情分类病情分类感染性肺炎非感染性肺炎感染性细菌性：肺链、链球菌、葡萄球菌、 流感杆菌等病毒性：RSV 、Adv、流感v、副流感等支原体：人肺炎支原体 原虫体：卡氏肺囊虫（真菌） 真菌性：隐球菌、念珠菌、曲霉菌、 毛霉菌等非感染性非感染性 EOS性、吸入性、性、吸入性、坠积性、脱屑性、坠积性、脱屑性、化学性、风湿性、化学性、风湿性、放射性等放射性等分类分类（Classification ）1212病理分类病理分类病因分类
7、病因分类病程分类病程分类病情分类病情分类急性急性 3m分类分类（Classification ）1313病理分类病理分类病因分类病因分类病程分类病程分类病情分类病情分类轻：无呼吸衰竭或其他系统轻：无呼吸衰竭或其他系统 受累轻，无中毒征受累轻，无中毒征 重：出现呼吸衰竭或其他系重：出现呼吸衰竭或其他系 统受累，统受累， 中毒征中毒征 分类分类（Classification ）1414其他命名其他命名 社区获得性肺炎社区获得性肺炎( (community acquired pneumonia，CAP）n是指原本健康的儿童在医是指原本健康的儿童在医院外或住院院外或住院4848小时内发生小时内发生的感
8、染性肺炎的感染性肺炎 医院获得性肺炎医院获得性肺炎( (hosptial acquired pneumonia，HAP）n住院住院4848小时后发生的肺炎小时后发生的肺炎 典型肺炎典型肺炎( (typical pneumonia ）n各种细菌性肺炎各种细菌性肺炎 非典型肺炎非典型肺炎( (atypical pneumonia）n病毒、肺炎支原体、肺炎衣原病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、冠状病毒、禽流体、军团菌、冠状病毒、禽流感病毒感病毒 不明原因肺炎不明原因肺炎（unidentified pneumonia）1515哪种分类最理想？哪种分类最理想？nIts important to es
9、tablish microbiologica diagnosis of children pneumonia!nBut its difficulty. BTS. British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood. Thorax, 2002, 57 Suppl 1: il24.临床上入院初期常以病理分类，辅以病情。临床上入院初期常以病理分类，辅以病情。以下将以支气管肺炎为例讲解以下将以支气管肺炎为例讲解1616支气管肺炎支气管肺炎（bronchop
10、neumonia ）n病因病因n病理和病理生理病理和病理生理n临床表现和并发症临床表现和并发症n实验室检查实验室检查n影像学检查影像学检查n诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n治疗治疗1717支气管肺炎支气管肺炎（bronchopneumonia ）n病因病因n病理和病理生理病理和病理生理n临床表现和并发症临床表现和并发症n实验室检查实验室检查n影像学检查影像学检查n诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n治疗治疗1818病因病因（Etiology） n病毒病原：占有重要地位，尤其在起始阶段病毒病原：占有重要地位，尤其在起始阶段 n细菌病原：在发展中国家非常重要，常见细菌包细菌病原：在发展中国家非常重要，常见
11、细菌包括肺炎链球菌括肺炎链球菌（SP）、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌（HI）、金、金黄色葡萄球菌黄色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉菌和卡它莫拉菌（MC）n非典型微生物：近年来呈增加趋势非典型微生物：近年来呈增加趋势n混合感染：儿童混合感染：儿童CAP混合感染率为混合感染率为8%40%，年龄越小，混合感染的几率越高年龄越小，混合感染的几率越高 1919CAP常见病原常见病原（ Common Pathogen ）n出生生后出生生后20 d B 族链球菌、族链球菌、G- 肠道细菌肠道细菌 、巨细胞病毒、巨细胞病毒n3周周3个月个月 沙眼衣原体、呼吸道合胞病毒、副流感病毒沙眼衣原体、呼吸道合胞病毒、副流感病
12、毒3、肺炎、肺炎链球菌、百日咳博德特菌属链球菌、百日咳博德特菌属 金黄色葡萄球菌属金黄色葡萄球菌属 n4 个月个月5岁岁呼吸道病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌属、肺炎支呼吸道病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌属、肺炎支原体、肺炎衣原体原体、肺炎衣原体n5青少年青少年 肺炎支原体肺炎支原体 、肺炎衣原体、肺炎衣原体 、肺炎链球菌、肺炎链球菌 2020支气管肺炎支气管肺炎（bronchopneumonia ）n病因病因n病理和病理生理病理和病理生理n临床表现和并发症临床表现和并发症n实验室检查实验室检查n影像学检查影像学检查n诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n治疗治疗2121病理生理（pathophysio
13、logy）病原病原黏膜水肿、管腔狭窄黏膜水肿、管腔狭窄充血水肿、泡壁增厚充血水肿、泡壁增厚腔内充满炎症渗出物腔内充满炎症渗出物低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症咳嗽咳嗽气促气促啰音啰音鼻翼扇动鼻翼扇动三凹症三凹症感染中毒症状循环系统症状消化系统症状神经系统症状水电平衡紊乱2222临床表现（Clinical manifestations ）n全身症状：发热、神软全身症状：发热、神软/ /烦躁、食欲减退、腹泻烦躁、食欲减退、腹泻n呼吸系统症状：咳嗽、气促、喘息呼吸系统症状：咳嗽、气促、喘息n呼吸系统体征：呼吸困难、发绀、三凹、啰音呼吸系统体征：呼吸困难、发绀、三凹、啰音nWHO推荐：呼吸频率超过
14、以下标准要考虑肺炎推荐：呼吸频率超过以下标准要考虑肺炎 60次/分 212月 50次/分 12月 40次/分2323临床表现（Clinical manifestations ） 重症表现重症表现呼吸系统呼吸系统患儿有中重度胸廓凹陷、患儿有中重度胸廓凹陷、中央型紫绀、鼻翼扇动、中央型紫绀、鼻翼扇动、呼吸暂停、呻吟不安和进呼吸暂停、呻吟不安和进食困难者警惕为重症肺炎。食困难者警惕为重症肺炎。血气分析提示血气分析提示PO250mmHg，PCO250mmHg时即为时即为呼吸衰竭。 神经系统神经系统（中毒性脑病）（中毒性脑病）常有烦躁、嗜睡或两者交替，常有烦躁、嗜睡或两者交替，惊厥和意识障碍，球结膜水肿
15、，惊厥和意识障碍，球结膜水肿，前囟隆起，瞳孔对光反射迟钝、前囟隆起，瞳孔对光反射迟钝、呼吸节律不整甚至呼吸暂停。呼吸节律不整甚至呼吸暂停。有脑膜刺激征。脑脊液压力增高有脑膜刺激征。脑脊液压力增高。 循环系统循环系统可有面色苍白或发灰、大汗可有面色苍白或发灰、大汗淋漓、四肢冰冷、心音低钝，淋漓、四肢冰冷、心音低钝，心率增快、甲床心率增快、甲床( (小婴儿足跟小婴儿足跟) )毛细血管再充盈时间延长、毛细血管再充盈时间延长、眼底动脉痉挛、甲襞微循环眼底动脉痉挛、甲襞微循环及血液流变学检查有改变等及血液流变学检查有改变等症状。症状。 心力衰竭？心力衰竭？ 。 消化系统消化系统 除呕吐、腹泻、腹痛外尚有
16、除呕吐、腹泻、腹痛外尚有腹胀、呕血、便血等症状，腹胀、呕血、便血等症状，由于膈肌上抬会加重呼吸由于膈肌上抬会加重呼吸困难，听诊肠鸣音消失，困难，听诊肠鸣音消失，大便隐血试验阳性。大便隐血试验阳性。 水电平衡紊乱水电平衡紊乱酸中毒（代谢性酸中毒（代谢性/ /呼吸性）呼吸性）碱中毒（代谢性碱中毒（代谢性/ /呼吸性）呼吸性）高钾血症高钾血症/ /低钾血症低钾血症 低钠血症低钠血症 SIADH血钠血钠130mmol/L, ,血渗透压血渗透压275mmol/ /L，尿钠，尿钠20mmol/ /L临床血容量正常，肾功能正常临床血容量正常，肾功能正常肾上腺皮质功能正常，肾上腺皮质功能正常，ADHADH升高
17、升高DIC血压下降、出血、休克血压下降、出血、休克2424并发症（ Complication ）n脓胸脓胸（empyema）n脓气胸脓气胸（pyopneumothorax）n肺大疱肺大疱(pneumatocele）n败血症败血症n脑膜炎脑膜炎n其他：肺不张，支气管扩张等其他：肺不张，支气管扩张等2525支气管肺炎支气管肺炎（bronchopneumonia ）n病因病因n病理和病理生理病理和病理生理n临床表现和并发症临床表现和并发症n实验室检查实验室检查n影像学检查影像学检查n诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n治疗治疗2626实验室检查血常规：白细胞总数及中性比例血常规：白细胞总数及中性比例急相期
18、蛋白：急相期蛋白：CRP、PCT细菌学检查：细菌培养和涂片，对流免疫电泳细菌学检查：细菌培养和涂片，对流免疫电泳法测抗原和抗体法测抗原和抗体病毒学检查：病毒分离，双份血清测抗体，快病毒学检查：病毒分离，双份血清测抗体，快速抗原检测，速抗原检测，PCR肺炎支原体：补体结合抗体检测，冷凝集试验肺炎支原体：补体结合抗体检测，冷凝集试验2727病原学检查痰标本、鼻咽拭子等痰标本、鼻咽拭子等分泌物培养分泌物培养血培养肺穿刺：公认血培养肺穿刺：公认的的CAP病原学检查的病原学检查的金标准金标准纤维支气管镜采取灌纤维支气管镜采取灌洗液培养洗液培养经气管抽吸分泌物经气管抽吸分泌物血清、唾液、尿和粪便标血清、唾
19、液、尿和粪便标本免疫学测定抗原检测方本免疫学测定抗原检测方法有：间接免疫荧光、免法有：间接免疫荧光、免疫酶和放射免疫法等疫酶和放射免疫法等 血清抗体检测有：免疫荧血清抗体检测有：免疫荧光实验、酶联免疫吸附试光实验、酶联免疫吸附试验、补体结合抗体检测等验、补体结合抗体检测等使用使用PCR或或PCR结合核酸杂结合核酸杂交技术进行基因检测交技术进行基因检测 2828支气管肺炎支气管肺炎（bronchopneumonia ）n病因病因n病理和病理生理病理和病理生理n临床表现和并发症临床表现和并发症n实验室检查实验室检查n影像学检查影像学检查n诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n治疗治疗2929胸片改变早期肺
20、纹理增强，透亮度降低早期肺纹理增强，透亮度降低之后两肺下野中内带出现点状和之后两肺下野中内带出现点状和 斑片状影，可融合斑片状影，可融合可有肺气肿、肺不张可有肺气肿、肺不张3030支气管肺炎支气管肺炎（bronchopneumonia ）n病因病因n病理和病理生理病理和病理生理n临床表现和并发症临床表现和并发症n实验室检查实验室检查n影像学检查影像学检查n诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n治疗治疗3131诊断（Diagnosis ）n症状症状n发热发热n咳嗽咳嗽n气促气促n细湿罗音细湿罗音n胸片改变胸片改变p严重度评估严重度评估p并发症并发症p病原诊断病原诊断3232鉴别诊断（differenti
21、al diagnosis）支气管炎支气管炎肺结核肺结核支气管异物支气管异物支气管哮喘支气管哮喘各型肺炎鉴别各型肺炎鉴别3333支气管肺炎支气管肺炎（bronchopneumonia ）n病因病因n病理和病理生理病理和病理生理n临床表现和并发症临床表现和并发症n实验室检查实验室检查n影像学检查影像学检查n诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n治疗治疗3434治疗（ treatment ）n一般和对症治疗一般和对症治疗n抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗n激素的应用激素的应用n并发症治疗并发症治疗三三分分治治疗、疗、七七分分护护理理3535一般治疗和对症治疗n一般疗法：室温、湿度、饮食一般疗法：室温、湿度、
22、饮食n输液输液: :4:1液，液，5ml/(Kgh)n保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物、翻保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物、翻身拍背、体位引流、吸痰、雾化吸入身拍背、体位引流、吸痰、雾化吸入n氧疗：鼻前庭氧疗：鼻前庭（0.51L/min40%）； 面罩面罩（24L/min）、头罩头罩(5L/min）n对症：降温；镇静；止咳、化痰、平喘剂对症：降温；镇静；止咳、化痰、平喘剂3636抗病原微生物治疗选药原则选药原则：- -先送细菌培养、根据临床经验选药先送细菌培养、根据临床经验选药- -根据培养结果调整敏感药物根据培养结果调整敏感药物- -早期用药，联合用药，足剂量、足疗程早期用药，联合用药，足剂
23、量、足疗程- -选择呼吸道浓度高药物，重症静脉用药选择呼吸道浓度高药物，重症静脉用药3 3月以下或月以下或5 5岁以上，首选大环内酯类岁以上，首选大环内酯类4 4月月5岁，首选大剂量阿莫西林或头孢霉素岁，首选大剂量阿莫西林或头孢霉素考虑金葡菌，选苯唑青霉素或万古霉素考虑金葡菌，选苯唑青霉素或万古霉素考虑细菌合并考虑细菌合并MP/CP，可联合应用，可联合应用3737抗病原微生物治疗疗程疗程热退且平稳、全身症状明显改善后热退且平稳、全身症状明显改善后57天、天、呼吸道症状部分改善后呼吸道症状部分改善后35天天肺炎链球菌肺炎疗程肺炎链球菌肺炎疗程710天天葡萄球菌肺炎在体温正常后葡萄球菌肺炎在体温正
24、常后2 3周停药，一周停药，一般总疗程般总疗程6周周 支原体肺炎平均支原体肺炎平均1421天天3838皮质激素严重喘憋或呼吸衰竭严重喘憋或呼吸衰竭感染中毒性休克感染中毒性休克脑水肿脑水肿胸膜炎胸膜炎短期使用激素短期使用激素35天天3939并发症的治疗并发症的治疗合并心力衰竭合并心力衰竭合并脑水肿合并脑水肿腹胀明显腹胀明显合并合并DIC合并呼吸性酸中毒合并呼吸性酸中毒合并呼吸衰竭合并呼吸衰竭合并肺不张合并肺不张合并脓胸合并脓胸4040小结小结1、支气管肺炎的诊断和鉴别诊断、支气管肺炎的诊断和鉴别诊断2、重症支气管肺炎的表现、重症支气管肺炎的表现3、支气管肺炎抗生素使用原则和疗程、支气管肺炎抗生素使用原则和疗程4、糖皮质激素的应用指征、糖皮质激素的应用指征