护理质量检查表(共57页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业目录第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法第二部分护理质量检查表1. 三级质控护理质量改进记录表2. 二级质控护理质量改进记录表3. 二级质控护理质量检查汇总表4. 一级质控护理质量改进记录表（1）一级质控护理质量改进记录表（特殊区域用）（2）一级质控护理质量改进记录表（供应室用）（3）一级质控护理质量改进记录表（门诊用）（4）一级质控护理质量改进记录表（病房用）第三部分各项护理质量考核评分标准1. 普通病区管理质量考核评分标准2. 分级护理质量考核评分标准2.1特级护理质量考核评分标准2.2一级护理质量考核评分标准2.3二

2、级护理质量考核评分标准2.4三级护理质量考核评分标准3. 急救物品管理质量考核评分标准4. 护理文书书写质量考核评分标准5. 消毒隔离质量考核评分标准6. 消毒供应室工作质量考核评分标准7 手术室工作质量考核评分标准精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业8. ICU 工作质量考核评分标准9. 急诊室工作质量考核评分标准10 门诊部工作质量考核评分标准11. 输液室、注射室工作质量考核评分标准12. 抽血室工作质量考核评分标准13. 血透室工作质量考核评分标准14. 产房工作质量考核评分标准15. 新生儿病房工作质量考核评分标准16. 节假日前护理安全检查评分标准17. 夜班护士工作质量考核

3、标准第四部分患者对护理工作满意度调查表1、患者对护理工作满意度调查表精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法序号指标项目计算方法合格率说明1病区管理质量 (标准分100 分合格分90 分)病区管理合格率=病室管理合格数/病室管理抽查总数100100%包括：护士管理病区环境管理物品的管理护理安全管理2急救物品质量(标准分100 分、合格分95 分，其 中 急 救 物 品 完 好 率100%）急救物品完好率=急救物品合格件数/急救物品总件数100100%随机抽查抢救物品若干件包括：药物、器械、用物3分级护理质量（标准分100 分、

4、合格分80 分，其中特、一级护理合格率90%）特、一级护理合格率=特、一级护理考核合格患者数/特、一级护理考核患者总数10090%1、一级质控每个病区抽查特护及一级护理 5 个患者，按月算合格率2、二、三级质控检查每个科室抽查 1 例特级或一级护理患者，计算总合格率3、请记录抽查每位患者的床号、姓名、扣分及原因4基础护理质量（检查相关项目在分级护理中体现(基础护理标准分 40 分、合格分36 分， 基础护理合格率100%）基础护理合格率=基础护理考核合格患者数/基础护理考核患者总数100100%1、一级质控检查：各病区抽查 5 例患者，遵循先查重患者后查轻患者的原则，每个护理级别的患者均检查，

5、了解基础护理情况，按月计算合格率2、二、三级质控检查每个病区抽查 5 例患者， 要求检查 1例特级或一级护理患者， 1 例二级护理患者、 3 例三级护理患者3、各级护理级别患者不齐全时，仍查 5 例患者、遵循先查重患者后查轻患者的原则，无特级或一级护理患者，则改查二级护理患者，扣分相应调整4、请记录抽查每位患者的床号、姓名、扣分及原因5消毒隔离质量(标准分一人一针一管执行率=已执行100%随机抽查病房若干件灭菌物精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业100 分、合格分95 分，一人一针一管执行率、常规器械消毒灭菌合格率100%)科室数/应执行科室数100常规器械消毒灭菌合格率=灭菌物品合格

6、件数/灭菌物品总件数100品，了解是否符合要求6护理文书书写质量(标准分 100 分合格分80 分)护理文书书写合格率=护理文书书写合格份数/护理文书抽查总份数10095%每个病区抽查病历 3 本：其中体温单 3 份、危重患者护理记录单 1 份、一般患者护理记录单 2 份、医嘱单 3 份若无危重患者改查一般患者护理记录单7消毒供应室工作质量(标准分 100 分、 合格分95分，其中常规器械消毒灭菌合格率 100%)常规器械消毒灭菌合格率=灭菌物品合格件数/灭菌物品总件数100100%随机抽查供应室若干件灭菌物品，了解是否符合要求8消毒供应室工作质量(标准分 100 分、 合格分95分，其中处理

7、后待灭菌物品的合格率 98%)处理后待灭菌物品的合格率=处理后待灭菌物品的合格件数/处理后待灭菌物品的件数10098%随机抽查器械包 3 个9护理技术操作合格率（合格分为 90 分）护理技术操作合格率=护理技术操作考核合格护士人数/考核护士总人数100100%随机抽查护理操作10护理理论考试合格率（合格分为 80 分）护理理论考试合格率=护士参加考试合格人数/护士参加考试总人数100100%笔试、口试等11年护理事故发生次数012年压疮发生次数0除特殊情况外、但需通过备案、论证精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业第二部分 护理质量检查表1.三级质控护理质量改进记录表病区：病区存在问题：原

8、因分析：改进措施检查落实情况：签字时间年月日精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业护理部评估改正情况：签字时间年月日2.二级质控护理质量改进记录表科室：项目：存在问题：检查人：年月日原因分析：改进措施：护士长年月日质量改进效果评价：精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业科质控组年月日注：1、检查者及时将检查结果反馈当事人及护士长2、科室一周内根据存在问题进行原因分析提出和落实整改措施3、护士长及质控组成员一周后检查整改落实情况3.二级质控护理质量检查汇总表检查人员检查时间 20年月日项目科室病房管理分级护理护理文件急救物品消毒隔离技术操作针对问题存在问题得分存在问题得分存在问题得分存在

9、问题得分存在问题得分存在问题得分存在问题得分精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业备注：1.存在问题项目拦内写“有”“无”2.“有”详见科二级质控护理质量改进反馈单4. 1一级质控护理质量改进记录表（特殊区域）科室：年月日项目区域管理分病情掌握分安全管理分消毒隔离分急救物品分护理文书100分技术操作100 分分值时间检查项目存在问题检查者签名精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业本月小结主要存在问题的原因分析、改进措施及落实情况：质量改进效果评价：科护士长签名：注：护士长组织每半月检查 1 次，区域管理检查包括：护士管理、环境管理、物品药品管理、专科管理。病情掌握的检查包括：病情掌握和

10、导管护理4.2.一级质控护理质量改进记录表（供应室）科室：年月日项目区域管理（1）40 分区域管理（2）45 分安全管理15 分技术操作100 分分值时间检查项目存在问题检查者签名精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业本月小结主要存在问题的原因分析、改进措施及落实情况：质量改进效果评价：科护士长签名：注：护士长每半月检查 1 次，区域管理（1）包括：护士管理、环境管理、物品管理、下收下送，区域管理（2）包括：污染区、包装区、无菌区的管理4.3一级质控护理质量改进记录表（门诊）科室：年月日项目区域管理分安全管理分消毒隔离分急救物品分技术操作100 分分值精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-

11、专业时间检查项目存在问题检查者签名本月小结主要存在问题的原因分析、改进措施及落实情况：质量改进效果评价： ：科护士长签名：注：护士长组织一级质控组每半月检查 1 次，区域管理检查包括：护士管理、环境管理、物品药品管理、专科管理4.4一级质控护理质量改进记录表（病房）科室：年月日项目病房管理消毒隔离急救物品分级护理基础护理护理文书技术操作分值月合格率精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业时间检查项目检查情况检查者签名.本月小结主要存在问题的原因分析、改进措施及落实情况：质量改进效果评价：科护士长签名：注：护士长组织一级质控组每半月检查 1 次第三部分各项质量考核评分标准1.普通病区管理质量考

12、核评分标准（标准分 100 分 ）精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业项目标准分值检查方法基本要求评分标准护士管理10分10查排班1排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位2严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗3有紧急状态下护士调配预案脱 岗 扣 5分。一项不合要求扣 2分抽查护士4护士仪表、行为符合要求5护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉6护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活7各级、各类、各岗位护理人员职责明确，护士知晓一 项 不 符合要求扣 1分，投诉一经 查 实 一次扣 3 分病区环境管理30分30现场检查1各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室） 、病室物

13、品放置有序，保持整洁，有标识一 项 不 符合要求扣 1分抽 查患 者2 人2信号灯齐全、功能良好，患者知晓使用方法现场检查3推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，治疗车、治疗盘清洁、规范4病区安静，无噪声，护理人员做到：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻5窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁查 资料6有健康教育资料（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理出入院流程，分级护理内容，专科健康教育资料）物品管理30分30现场检查1各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程2药品（内服药、注射药、外用药、麻醉药、毒性药、精神药、放射性药）分类定点放置，摆放有序，瓶签字迹清晰、醒目，药柜清洁，高危药品有醒目标

14、识3药物定期清点，做到药品无变质、无过期、有效期标志明显一 项 不 符合要求扣 1分查记录本4剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名一 项 不 符合要求扣 1分。帐物不符一项扣 5分现 场检查8危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置6冰箱清洁，物品放置有序护理安全管理3030抽查护士1严格执行各项规章制度及技术操作规程，严格做好交接班2结合岗位落实查对制度，利用反问式查对方法，落实到位一 项 不 符合要求扣 1分查记录本3认真执行医嘱查对制度并记录，查对医嘱每天二次，护士长每周总查一次4输血一次一人一份，有医护人员二人核对并签名及时间，有输血登记本，输

15、血患者有记录抽查3 个患者5输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名，配液有护士签名，护士执行输液时在输液执行单上签名及时间、输液滴速符合要求精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业分一 项 不 符合要求扣 1分现场查看6有专用药物过敏试验盒,盒内有肾上腺素 1 支、注射器 1 副、砂轮1 个7药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目8患者不在病房未能注射、发药有警示标志9根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等）10危重患者的转科交接有交接记录11危重患者转运及外出检查有医务人员护送查资料，抽查护士2人2项12科室制订有患者安全管理应急预案与处理程序13护士知晓“患者安全管理应急预案

16、与处理程序”并有运用能力， （如失火、停电、患者失踪、坠床、自杀等）查记录本14.有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录查工休会本及询问患者1工休会每月一次，有记录，患者提出意见及时向有关部门反映，有处理、落实措施查记录，提问质控员1质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录 ，每月对病区各项护理工作质量监控不少于 2 次注：药物试验阳性标志应填写在体温单、医嘱单、护理记录单、床头卡、注射卡、病历夹封面、门诊病历2.分级护理质量考核评分标准精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业2.1特级护理质量考核评分标准（标准分 100 分）项目

17、标准分值检查方法基本要求评分标准病情观察30分5现场查看1.一览表、床头牌标记齐全 、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符，24h 有专人护理一项不符扣 1 分，查排班无专人负责扣 5 分15抽查护士、患者各项1 人2.护士对危重患者八知道：姓名诊断主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）心理状况治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）饮食护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）潜在危险及预防措施一项不知道各扣 2分，一项不全扣 1分5现场检查3.床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等一项不符各扣 1 分5查护理记录4.护理记录客观、及时、准确、完整。体

18、现出严密观察生命征及病情变化、发现问题及时处理一项不符各扣 1 分专科护理30分10查看患者1输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符2患者能按时服用药物3各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时4各种治疗工作到位一项不符扣 2 分10现场检查并抽查护士1 人5根据病情备齐急救药品、器材未备或不适用扣 5分，不齐全扣 3 分6 熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理不能识别故障或不掌握操作规程扣 5分，出现警报回应不及时或处理不当各扣 3 分7查看患者7特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间8. 管道护理做到：正确使用、妥善固定

19、、管道通畅、清洁、按要求更换9.护士知晓管道护理的相关知识导管脱落不得分，其他一项不符合要求扣 1 分3抽查护士10掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施一项不符扣 2 分基础护理落实40分20查看患者1床单位整洁、干燥2衣裤整洁3指（趾）甲短、清洁无污垢4头发清洁、胡须短5皮肤、口腔清洁无异味6及时协助患者进食、服药一项不符合要求扣2 分10查看患者及记录7患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求8意识障碍的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外）一项不符扣 2 分，发生烫伤、压疮、坠床不得分10查看患者及记录9做好压疮预防护理，护理措施妥当1

20、0对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录一项不符扣 2 分精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业2.2一级护理质量考核评分标准（标准分 100 分）项目标准分值检查方法基本要求评分标准病情观察30分5现场查看1一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符一项不符扣 1 分15抽 查 护士、患者1 人2护士对患者八知道：姓名诊断主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）心理状况治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）饮食护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）潜在危险及预防措施一项不知道各扣2 分 ，一项不全扣 1 分5现场检查3交接班内容包括

21、病情、治疗、护理、皮肤情况等一项不符各扣 1分5查护理记录4观察 T、P、R、BP 及病情变化、发现问题及时处理，护理记录客观、及时、准确、签全名一项不符各扣 1分专科护理30分10查看患者1输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符2患者能按时服用药物3各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时4各种治疗工作到位一项不符扣 2 分5现场检查并抽查护士5按病情需要，配备急救用物未配备或不齐全扣 5 分56熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理不能识别故障或不掌握操作规程扣 5 分，出现警报回应不及时或处理当各扣 3 分5查看患者7.特殊导管

22、有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间8管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换导管脱落不得分。其他一项不符合要求扣 1 分5抽查护士9掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施一项不符扣 2 分基础护理40分20查看患者1床单位整洁、干燥2衣裤整洁3指（趾）甲短、清洁无污垢4头发清洁、胡须短5皮肤、口腔清洁无异味6及时协助患者进食、服药一项不符合要求扣 2 分精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业10查看患者及记录7患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求8不能自理的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过

23、论证、备案者除外）9提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓发生烫伤、压疮、坠床不得分， 一项不符扣 2 分， 未介绍一项扣 1 分， 患者不知晓扣 05分1010做好压疮预防护理，护理措施妥当11对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录一项不符扣 1 分2.3二级护理质量考核评分标准（标准分 100 分）项目标准分值检查方法基本要求评分标准病情观察30分5现场查看1一览表、床头牌标记齐全 、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符一项不符扣 1 分15抽 查 护士、患者2护士对患者八知道：姓名诊断主要病情（症状和体

24、征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）心理状况治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）饮食护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）潜在危险及预防措施一项不知道各扣 2分 ，一项不全扣 1分5现场检查3床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等一项不符各扣 1 分5查护理记录4注意观察 T、 P、 R、 BP 及病情变化、 发现问题及时处理，护理记录客观、及时、准确、签全名一项不符各扣1分，专科护理30分15查看患者1输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符2指导患者按时服用药物3各种治疗按时、准确一项不符扣 2 分10查看患者4管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通

25、畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换导管脱落不得分。其他一项不符合要求扣 1 分5抽查护士5掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施一项不符扣 2 分基础护理40分15查看患者1床单位整洁、干燥2衣裤整洁3协助病员定时理发、剪指（趾）甲、剃胡子4患者头发、皮肤清洁，口腔清洁无异味5帮助和指导患者在床上或室内适当活动一项不符合要求扣2 分5查看患者及记录6患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求7根据患者的情况设有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外）一项不符合要求扣3 分，发生烫伤、压疮不得分精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业

26、5查看患者1 人及记录8做好入院介绍：介绍病房环境、应急通道、各种设施的应用，便民措施，住院患者须知和相关医院制度、主管医生、责任护士一项不符合要求扣1 分10查看患者及记录9提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓未介绍一项扣1分，患者不知晓扣 05分5查看患者及记录10做好出院指导：与患者说明服药的方法、注意事项、出院后的休息、饮食、运动要求及专科康复注意事项、复查的时间、地点等一项不符合要求扣1 分2.4三级护理质量考核评分标准（标准分 100 分）项目标准分值检查方法基本要求评分标准观察与治疗45分5现场查看1

27、一览表、床头牌标记齐全 、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符一项不符扣 1 分10查看患者2注意观察病情、发现病情变化、及时报告医生并协助处理一项不符扣 3 分20抽查护士、患者3护士对患者八知道：姓名诊断主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）心理状况治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）饮食护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）潜在危险及预防措施一项不符各扣2分，一项不全扣 1 分10查看患者4指导患者按时服药5各种治疗按时、准确一项不符合要求扣2 分专科护理15分15查看患者1输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符2掌握专科护理观察指标

28、，如有异常及时采取相应护理措施一项不符合要求扣2 分基础护10查看患者1保持个人床单位清洁、整齐2督促病员做好日常护理3指导患者遵守院规，保证休息一项不符合要求扣3 分精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业理40分10查看患者及记录4做好入院介绍：介绍病房环境、应急通道、各种设施的应用，便民措施，住院患者须知和相关医院制度、主管医生、责任护士一项不符合要求扣1 分10查看患者及记录5提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓一项不符合要求扣1 分10查看患者及记录6做好出院指导：与患者说明服药的方法、注意事项、出院后

29、的休息、饮食、运动要求及专科康复注意事项、复查的时间、地点，患者知晓等一项不符合要求扣1 分注：一、分级护理质量检查（特、一级护理合格率）1、特、一级护理标准分 100 分，合格分 80 分；基础护理标准分 40 分，合格分 36 分2、一级质控检查：病区抽查 5 例特、一级护理患者，按月计算合格率3、二、三级质控检查每个科室抽查 1 例特级或一级护理患者，1 例二级护理患者、3 例三级护理患者，计算总体特、一级护理合格率、基础护理合格率4、记录抽查患者的床号、姓名、扣分及原因二、基础护理合格率：1、基础护理总分 40 分，合格分 36 分2、一级质控检查：各病区抽查 5 例患者，遵循先查重患

30、者后查轻患者的原则，每个护理级别的患者均检查，了解基础护理情况，按月计算合格率3、二、三级质控检查每个病区抽查 5 例患者，要求检查 1 例特级或一级护理患者，1 例二级护理患者、3 例三级护理患者4、各级护理级别患者不齐全时，仍查 5 例患者、遵循先查重患者后查轻患者的原则，无特级或一级护理患者，则改查二级护理患者，此例患者扣分加倍（2） ；若无二级护理患者，改查三级护理患者，此 2 例患者扣分加 2 倍（3） ，按检查出存在问题最多的 2 例患者计算5、请记录抽查患者的床号、姓名、存在问题精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业3.急救物品管理质量考核评分标准（标准分 100 分 ）项目

31、标准分值检查方法基本要求评分标准总要求25分20现场检查1物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修） ，二及时（及时检查维修、及时领取补充） ，抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚，无破损、变质、过期失效现象，2保持急救物品完好率 1003.物品放置整齐、清洁一项不符合要求扣 2 分，急救物品完好率不达标扣 20分5查看记录4封存抢救车管理：封存前由两名护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存， 双人签名并填写封存时间。 护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班， 分管护士每周检查一次， 用红笔记录，另起一行，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、

32、器械一次,并有记录5 非封存抢救车管理： 每班按基数卡清点药品、 器械一次并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每二周检查一次，另起一行，用红笔记录，帐物相符一项不符合要求扣 1 分精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业供氧装置25分25现场检查1备用物品齐全，处于完好状态。中心供氧备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、一次性吸氧管） ，鼻导管或鼻塞。氧气瓶吸氧加备氧气瓶、橡胶管、板手2对未用或已用空的氧气瓶注明“满”或“空”的标志并有使用说明卡，使用中心供氧的护理单元有使用说明书3呼吸机完好处于备用状态4简易呼吸器完好，处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用一项不符合要求扣 2 分吸引装置2

33、5分25现场检查1备用物品齐全、处于完好状态2吸痰器吸引：表面清洁无积灰，有使用说明，玻璃接口置胶皮套管3中心吸引： （分体式吸引瓶） ：病区内有中心吸引使用说明书3使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用一项不符合要求扣 2 分抢救车25分25现场检查1抢救药品及器材根据专科特点备用（必须经科主任同意）2抢救车有物品清点卡，卡物相符，班班交接一项不符合要求扣 2 分现场抽查：药品件，器械件，用物.计算完好率4.护理文书书写质量考核评分标准（标准分 100 分）项目分值检查方法基本要求评分标准书写总要求20分20查病历1外观整洁、无破损2字迹

34、清楚可辨、无涂改3使用医学术语4按护理文书书写内容及要求用蓝色笔书写5楣栏及尾栏填写完整6记录内容客观、真实、及时、准确，完整7书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处1 处不符合要求扣 1 分体温单30分30查病历1入院日期、住院日数、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确2按要求填写 400C 以上及 35以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰3高热采取降温措施后有体温变化的标志4按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏5药物过敏栏内填写符合要求1 处不符合要求扣 1 分精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业医嘱单20分20查病历1及时执行临时医嘱

35、，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟2医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写1 处不符合要求扣 1 分一般患者护理记录30分30查病历，并到患者床前了解病情1用中文、医学术语，通用的外文缩写2按规范书写日期、时间3按时按要求完成记录4病情、措施及效果栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和护理程序的运用及专科特点，有健康教育内容，护理措施全面，具体可行5根据医嘱要求及时、详细记录出入量6护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符7患者不在病房或外出回院有护理记录8发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）时有

36、记录9出院当天有出院记录1 处不符合要求扣 1 分；记 录 频 次 未按要求，记录少 1 次 扣 5分；有 措 施 无 效果描述1次扣1 分手术护理记录100分100查病历1手术护理记录单即时记录，项目填写完整无缺1 处不符合要求扣 1 分2填写器械敷料数字后无修改3无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处。植入体内医疗器具的标识粘贴在手术同意书背面4清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符，及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，请手术医师在手术护理记录单上签名5记录术中出现的特殊情况及处理经过6器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名1 处不符合要求扣 5 分5.消毒隔离质量考核评分标准

37、（标准分 100 分）项目分值标准检查方法基本要求评分标准无菌操作25分10抽查护士1.无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求2.掌握正确的洗手方法，护士指甲短3.做完每一项治疗或护理后及时洗手或手消毒一 项 不 符 合要求扣 1 分10现场检查4.注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一用5.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间2 小时，启封抽吸的溶媒有效时间24 小时一 项 不 符 合要求扣 1 分5检查治疗车6治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置，治疗车进病房备快速手消毒剂7各种治疗，注射均带治疗盘，严格执行无菌技术操作规程一

38、 项 不 符 合要求扣 1 分精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业无菌物品管理35分35现场检查1无菌、非无菌物品严格区分，各类物品放置整齐规范，标识清晰2无菌物品专柜放置（离地面 20cm，距墙 5 cm） ，柜内清洁，无积灰尘，标记明显3无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带（封在开口处）及签名或工号4碘酒、酒精密闭保存，每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次5无菌敷料罐每天更换并灭菌6储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期24

39、 小时7一次性无菌物品集中定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好8无菌持物钳（镊） 、筒配套合适、加盖，消毒液液面位于镊子的1/2至 2/3 之间，每周清洁消毒并更换消毒液二次，采用干镊筒有启用时间，有效时间4 小时一 项 不 符 合要求扣 1 分消毒隔离40分5现场检查1治疗室、换药室清洁区、污染区标志清楚2污被、污物入袋放置，不落地3护士执行标准隔离，接触患者或操作时防护措施符合要求一 项 不 符 合要求扣 1 分2查床单元4床单位终末消毒符合要求， 患者出院后用消毒液擦病床、 床头柜、椅子一 项 不 符 合要求扣 1 分33现场检查5特殊感染的物品（炭疽、破伤风、气性坏疽、朊毒）

40、应注明并密闭运送相关部门处理6吸氧管每人一套，连续使用的湿化瓶、雾化器、湿化液每天更换并消毒，用毕终末消毒7面罩、螺纹管每次使用后及时送供应室处理，连续使用的螺纹管每周清洁、消毒一次8治疗室、换药室整洁，无积灰，物品放置有序、整洁，污染物分开放置，诊疗床整洁9各种消毒液配制正确，标识清晰，物品浸泡时间符合要求10医疗废物按医疗废物管理办法等国家相关要求分类收集、管理一 项 不 符 合要求扣 1 分6消毒供应室工作质量考核评分标准(标准分 100 分)项目标准分值检查方法基本要求评分标准护士管理5分5查排班1排班按需求，坚守岗位2有紧急状态下护士调配预案排班不合理或脱岗扣 5 分抽查护士3护士仪

41、表、行为符合要求4污染区工作人员穿戴安全防护装备：戴工作帽、口罩、穿防护围裙、戴防水手套、穿防水鞋5进入无菌室的人员要洗手、更衣、换鞋、戴帽子、口罩6态度热情，礼貌待人，不打私人电话聊天一项不符合要求扣1 分，投诉经查实一次扣 3 分精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业环境管理10分10现场检查1室内布局合理，符合物品处理流程，严格区分四区（污染区、清洁区、无菌物品存放区、办公生活区）各区域标志明显2工作流程的路线采用单向流程布置，人流由洁到污，物流由污到洁流水作业，人流、物流不交叉，不逆行3送物车清洁，标志明显，洁污分开，分开存放，每日清洗消毒，每周检修、保养一次4设收发两个窗口一项不

42、符合要求扣1 分物品管理10分10现场检查1贵重仪器（高压蒸汽灭菌器、超声清洗机）有使用记录2各类仪器及时维修，保持完好状态，有维修记录3各工作间（收物间、打包间、消毒间、无菌间）物品分类，放置有序，保持整洁一项不符合要求扣1 分污染区15分15现场检查1污染物品装入密闭箱或入袋放置，不落地，特殊污染物品回收时，装在密闭专用容器或袋装，注明污染标记2回收的污染物品进行分类、清点并有记录3污染物品洗涤符合消毒技术规范要求，科室有器械清洗流程并严格执行4各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求，化学消毒液有监测记录，有效氯为 500mg/L 以上5医疗废物按感控要求分类放置，各种污物

43、经指定路线送出处理一项不符合要求扣1 分包装区15分15现场检查待灭菌物品 3 包1器械洗涤干净、性能好、各种治疗包器械项目齐全，有器械核对卡，包装完整2按照包装要求包装各种物品，处理后待灭菌物品合格率98%物品洁净干燥、无破损包装规范、物品齐全，无菌包的体积、 、重量、松紧度符合包装要求（脉动真空灭菌包的体积30cm30cm50cm， 下排式灭菌包的体积30cm30cm25cm） ；金属包重量7kg、敷料包5kg）包布洁净、干燥、平整，容器严密，包布、容器一用一清洗各种穿刺针头通畅、洁净、无裂隙、无钩、无锈、无弯曲一项不符合要求扣1 分无菌区15分15现场检查1无菌物品放置无菌区离地面20c

44、m，离天花板50 cm，离墙5 cm的无菌物品储存架上，标记明显，无过期、破损、霉变2灭菌物品按灭菌日期依次排列放置，无菌包干燥、无湿包、无破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日期、有效期或失效期、责任者、核对者、化学指示胶带（封在开口处） 。一项不符合要求扣1 分查实物3一次性无菌物品三证齐全，应拆除外包装后方进入无菌区定点、分类、按有效期排列放置存放，发放时监测外观及灭菌有效期下收下送10分10现场检查1专人、专车收送物品，洁污分开2下送车每日清洁、下收车每次清洁消毒3物品下收下送，供、接及时，准确无误，与科室交接有记录4各种诊疗包供应及时，满足临床需要一项不符合要求扣1 分精选优质文档-倾

45、情为你奉上专心-专注-专业安全管理2020现场检查1质控工作有组织、有计划（1 月份查即可） 、有周检查、月评价，每月召开质量分析 会一次，对存在问题进行全面分析，采取措施整改并有记录2制定有高压蒸汽灭菌器及环氧乙烷气体灭菌器操作规程，并严格按规程执行3压力蒸汽灭菌有化学灭菌标志，大包内有指示卡，无菌物品检测合格4 高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测及环氧乙烷气体灭菌器效能监测的各项指标合格，不合格者有原因分析及整改措施。并有记录。（工艺监测/每次灭菌、 化学监测/每次灭菌、 生物监测一次/每月、 B-D试验一次/每日/锅）一项不符合要求扣1 分抽查护士5 护士知晓“医院意外事件紧急状态时的护理应急程

46、序”并有运用能力， （如失火、停电、停水、泛水、突发事件等）一项不符合要求扣2 分7.手术室工作质量考核评分标准(标准分 100 分)项目标准分值检查方法基本要求评分标准护士管理5分5查排班抽查护士1排班按需求，坚守岗位，严格执行护士条例2护士仪表、行为符合要求3入室人员着装整齐，符合岗位要求，出室人员更换外出衣、鞋、白大衣4护士态度热情，礼貌待人5护士不打私人电话聊天6有紧急状态下科室护士调配预案脱岗扣 5 分， 一项不符合要求扣 1分， 患者及医生有不满意扣 3 分精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业环境管理10分10现查抽查1布局合理，限制区、半限制区、非限制区划分清楚，严格执行各

47、区的功能2设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处3手术间的门在工作期间保持在关闭状态4有三通道（工作人员、患者及污物通道） ，人流、物流走向正确5手术间整洁，各室物品放置有序，定位，标识明显6接送患者车定期消毒，车轮与车身、车上物品保持清洁7做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻一项不符合要求扣 1 分物品药品管理10分10现场抽查1 各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程2 物品分类放置有序，保持整洁，有标识3 药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，专人保管，定期清点，无过期变质4 冰箱清洁，物品放置有序一项不符合要求扣 1 分护

48、理安全管理3019现场抽查1.严格执行手术室各项规章制度(各级人员职责、 参观制度、 进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、药品管理制度、查对制度、交接班制度等)及护理技术操作规程2.严格做好手术患者的交接班，与麻复室及 ICU 的交接符合要求3.患者体位安全、正确、约束得当，防止压疮、功能障碍，静脉通道建立得当合理4 结合岗位落实查对制度到位5 手术护理记录完整6 术中严格执行切皮前、关腔前、关腔后的物品清点制度，术中所用器械、敷料等经洗手、巡回护士核对并有查对记录及当事人签名7 病理标本及时准确浸泡、登记、送检，不丢失8输血有医务人员二人核对并签名，输血

49、一次一人一份9有输血登记本，输血患者有记录10患者出手术间时输液有输液卡，项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名、并有护士双签名11根据手术室环境特点设立警示标志12各类气体分类定点放置，有明显标识（包括空、满） ，放置合适13有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录14质控工作有组织、有计划（一月份查即可）,有周检查、月评价及改进措施并有记录一项不符合要求扣 1 分5现场抽查15做好术前访视及术后随访，访视率达 70，有记录，做好术前、术后心理护理16患者转运有医务人员护送，交接符合要求未访视扣 5 分，不达标扣 3 分6现场抽查17护士知晓“患者安全管

50、理应急预案与处理程序”并有运用能力（如失火、停水、停电等）一项不符合要求扣 1 分精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业急救物品25分6现场抽查一、总要求1 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修） ，二及时（及时检查维修、及时领取补充） ，抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率 1002护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周一次、护士长视封存方式定期检查并有签名3 物品放置整齐、清洁一项不符合要求扣 1 分7二、抢救物资1、中心吸引器、电动负压吸引器、吸引用物齐备、适用2、中心供氧或备用氧气瓶、吸氧用品齐