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1、1 1住院医师规范化培训住院医师规范化培训门诊病历书写主诉主诉 本次就诊本次就诊最主要原因最主要原因及其及其持续时间持续时间 一个至数个症状，自发生到就诊的时间；慢一个至数个症状，自发生到就诊的时间；慢性病应包括加重的时间性病应包括加重的时间 一般不超过一般不超过2020字字 能产生第一诊断能产生第一诊断主诉的三要素=部位+症状+时间 上腹部上腹部（部位）（部位）疼痛疼痛（症状（症状1 1）伴恶心伴恶心（症状（症状2 2）1 1天天（时间）（时间） 头昏乏力半年头昏乏力半年, ,加重伴反复牙龈渗血加重伴反复牙龈渗血1 1周。周。 反复上腹部隐痛反复上腹部隐痛3 3年年, ,加重伴排黑便加重伴排
2、黑便2 2天。天。 发现左颈部无痛性肿块发现左颈部无痛性肿块1 1周。周。 左颈部无痛性肿块进行性增大左颈部无痛性肿块进行性增大2020天。天。现病史现病史 简明扼要记录发病情况简明扼要记录发病情况( (发生、发展及演变的全过程) ) 发病时间要与主诉时间相符发病时间要与主诉时间相符 主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法；、缓解的方法； 伴发症状；伴发症状； 诊治过程和疗效；诊治过程和疗效；主诉主诉症状症状现病史七要素 起 起病与患病时间 因 病因与诱因 症 症状特点 变 发展与演变 随 伴随症状 诊治 诊治经过 食 一般情况
3、起病时间缓急因；主要症状演变情；伴随症状不要忘；诊治经过要详细；精神饮食两便情。现病史起病时间、地点、环境、情况(缓急); 起发病原因和诱因: 病因（外伤）诱因（过劳/气候变化/情绪/起居饮食失调）因主要症状的部位、性质、程度和持续时间 症病情的发展与演变：进行性/间歇性？加重/缓解？加重/缓解的原因 变伴随症状(勿忽略阴性症状) 随是否到过医院就诊：作过哪些检查?有无诊断(病历/诊断证明)?诊有无治疗,药物剂量,用法,疗效,毒副作用?治疗的情况及效果如何？治精神、饮食、睡眠、二便、体重改变情况食主诉症状起病时间、地点、环境、情况(缓急); 起发病原因和诱因: 病因（外伤）诱因（过劳/气候变化
4、/情绪/起居饮食失调）因主要症状的部位、性质、程度和持续时间 症病情的发展与演变：进行性/间歇性？加重/缓解？加重/缓解的原因 变纵向询问伴随症状(勿忽略阴性症状) 随主诉症状横向询问：伴随症状现病史是否到过医院就诊：作过哪些检查?有无诊断(病历/诊断证明)?诊有无治疗,药物剂量,用法,疗效,毒副作用?治疗的情况及效果如何？治精神、饮食、睡眠、二便、体重改变情况食既往史既往史 健康状况健康状况 曾患疾病（传染病曾患疾病（传染病/ /高血压高血压/ /糖尿病）糖尿病） 外伤手术史外伤手术史/ /输血史输血史 预防接种史预防接种史 过敏史过敏史个人史个人史社会经历社会经历: :出生地、居住地出生地
5、、居住地职业及工作条件职业及工作条件: :劳动环境、工业毒物接触劳动环境、工业毒物接触习惯与嗜好习惯与嗜好: :烟酒嗜好等烟酒嗜好等婚姻史 未婚/已婚 结婚年龄 配偶健康状况月经生育史家族史 询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康状病史集况,有无与患者同样的疾病,有无与遗传有关的疾病。对已经死亡的直系亲属要问明死因与年龄常见症状（现病史书写）一、发热1、病因诱因:有无受凉、创伤?2、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠大小便及体重变
6、化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:7、药物过敏史、手术史二、头痛1、病因诱因:受凉？2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷、体位的关系)?3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:7、药物过敏史、手术史三、胸痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)程度?持续时间?
7、影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?3、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?口服硝酸甘油能否缓解?6、相关疾病史:既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?7、药物过敏史、手术史四、腹痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系?3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染
8、?有无月经来潮?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体变化及月经情况5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?7、药物过敏史手术史五、关节痛1、病因诱因:2、主要症状特点:起病急缓?病程(演变?)性质(是否游走性?有无红肿热痛关节形?)程度?和天气、活动的关系?3、伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?非甾类解热镇
9、痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史?有无关节病史、关节外伤史结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史?7、药物过敏史、有无关节手术史?六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有
10、效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？7、药物过敏史、手术史七、呼吸困难1、病因诱因:2、主要症状特点:起病急缓(是突发性还是渐进性?)程度?性质?(是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困难?)缓解因素?和体位、时间的关系?3、伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状?)、咯血(咯血量及血液性状)?有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史?有无季节性发作过敏史?高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?
11、职业史(粉尘或刺激性气体接触史)?7、药物过敏史及其他过敏史?八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？7
12、、药物过敏史九、咯血1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？7、药物过敏史十、恶心与呕吐1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频
13、率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？7、有无服药史及药物过敏史？十一、呕血1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺
14、食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。2、主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？7、有无药物过
15、敏史及消化道手术史？十二、便血1、病因诱因：2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐
16、史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？7、有无药物过敏史及胃肠手术史？十二、便血1、病因诱因：2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。4、
17、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？7、有无药物过敏史及胃肠手术史？十三、腹泻1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？4、全身状态：发病以来饮
18、食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？流行病学史？7、有无药物过敏史及胃肠手术史？十四、黄疸1、病因诱因：2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化
19、5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？7、药物过敏史十五、消瘦1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦2、主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？4、全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常？5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史
20、？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？7、过去有无服用减肥药？有无药物过敏史？十六、心悸1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症2、主要症状特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫
21、血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？7、药物过敏史十七、惊厥1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）2、主要症状特点：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？4、全身状态：5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？7、药物过敏史诊疗计划诊疗计划包括:一般治疗、药物治疗、其他治疗等。l 进一步完善检查l 一般治疗应包括护理、饮食、支持治疗等内容：禁食禁饮，胃肠减压；营养支持；维持水电解质平衡l 药物治疗应包括对因治疗及对症治疗等内容。控制血压/血糖，降脂；抗感染l 其它治疗应包括手术治疗、理疗、放疗。病历1病历1病历2病历3谢谢谢谢