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精选优质文档-倾情为你奉上春江人民医院门诊病历书写质量检查表 时间：考评项目分值考 评 标 准扣分情况 患者姓名医生姓名一般项目5缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址每项扣1分，无过敏史扣3分 主诉5无主诉不得分；重点不突出，不简单扼要，不准确扣2分现病史20初诊者无现病史不得分；现病史与主诉不相符、过于简单、无鉴别内容扣5分；复诊者无描述治疗后症状变化、治疗效果及重要检查结果扣5分既往史5未记录与本病诊断相关的既往史扣5分体格检查20初诊者缺血压、一般情况、心肺腹查体情况每项扣2分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣2分；复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分；缺辅助检查结果扣5分诊断10无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分处置20处置与诊断不相符、检查或治疗有缺陷、未记录病情交待等每项扣3分医师签名5无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分得分检查人：专心-专注-专业