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1、精选优质文档-倾情为你奉上前言当前，医学科学技术飞速发展，广大群众对医疗卫生服务的需求不断提高，给医疗卫生管理工作和临床医务工作提出了更高的要求。因此，提高我院医疗技术队伍整体素质，规范各临床科室医务人员执业行为已经成为一件刻不容缓的大事，势在必行，而医疗事故处理条约、侵权责任法、执业医师法等一系列法律法规的颁布实施又为临床诊疗指南与技术操作规范的编写赋予了新的内容。临床诊疗指南与技术操作规范的编写和面世旨在对临床医务人员的医疗行为提出具体要求，使临床诊断与治疗做到科学化、规范化、标准化，使医务人员的临床诊疗工作做到有章可循、有据可依。此举，将有利于提高我院广大医务人员的综合素质和业务水平；有
2、利于提高医疗质量和服务水平；有利于加强对医疗卫生工作的管理；有利于为广大群众与患者提供同质化服务。该书内容丰富，涵盖了相关专业众多疾病的诊疗与技术操作规范，以科学性、权威性、指导性、可操作性为主旨，供我院各级医务人员在临床实践中遵循。为了高质量完成该书的编写，我院各科室质量与安全管理小组在20RR年版的基础上，积极查阅国内相关疾病指南及规范，结合院、科工作实际，积极讨论，反复修改，力求使该书既能反映目前国内外医疗技术发展的水平，又能符合我院具体情况，具有可操作性。由于编写时间有限，问题和不足在所难免，希望各级卫生管理部门和广大临床医务人员对临床诊疗指南与技术操作规范（20RR年版）在实施中发现
3、的问题，及时反馈给我们，以便再版时修订，让该书籍能够更好的指导临床工作，促进我院医疗工作的更快更好发展。本临床诊疗指南与技术操作规范（20RR年版）自20RR年10月1日起执行，同时20RR年版废止。20RR年9月专心-专注-专业临床诊疗指南物理医学与康复分册编著者名单主编：郑遵成副主编：李刚王勤编委：（按姓氏笔画顺序）王晓玉医师王琰医师王凯医师孙文玲副主任医师阴涛主治医师陈义乾医师杨晓红主治医师宋时荣主治医师陆寅主任医师单磊主治医师赵大鹏医师原晓晶主治医师袁淑华主治医师徐华主治医师姜韫赟医师高强医师目录第一章 神经系统疾病的康复1一、脑血管意外1二、闭合性脑外伤12三、小儿脑性瘫痪21四、脊
4、髓损伤30五、臂丛神经损伤49六、面神经炎52七、坐骨神经痛55八、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病56第二章 骨科疾病的康复63一、颈椎病63二、腰椎间盘突出症72三、骨折77四、手外伤84五、肩关节周围炎91六、软组织扭伤、挫伤、劳损94七、落枕98八、腰背肌筋膜炎100九、骨关节炎102第三章 外科疾病的康复108一、伤口感染108二、静脉炎109三、甲沟炎110四、丹 毒110五、乳腺炎111六、烧 伤112七、膀胱炎116八、前列腺炎117九、前列腺增生症119十、附睾炎120十一、痔121十二、直肠肛管周围脓肿.122十三、血管闭塞性脉管炎123十四、急性淋巴管炎125附录一 大手术
5、后深静脉血栓及肺栓塞预防127附录二 压疮诊疗与护理规范133附录三 心肺复苏诊疗规范135第一章神经系统疾病的康复一、脑血管意外【概述】脑血管意外（CVA)又称脑卒中，是一组由各种不同病因引起的脑部血管性疾病的总称，分为出血性（脑出血、蛛网膜下腔出血）和缺血（短暂性脑缺血发作、脑血栓形成和脑栓塞性）两大类，临床上以起病急骤与出现局灶性神经功能缺失为特征，无论是脑出血或脑缺血，其临床表现与病变的脑血管部位密切相关。【诊断要点】1.临床表现运动障碍：最常见的是病变半球对侧肢体的中枢性偏瘫，包括肌张力降低或增高，腱反射减弱或亢进，病理反射阳性及可能的阵挛；肢体运动时出现病理模式或协同运动，表现为上
6、肢以屈肌张力增高为主，下肢以伸肌张力增高为主。感知觉障碍：包括偏身感觉障碍、一侧偏盲和感知觉障碍；实体感缺失；失认症；失用症等。认知障碍：主要表现在记忆、注意、定向、思维、解决问题等能力方面的功能障碍。言语障碍：失语症：常见有运动性失语、感觉性失语、命名性失语、传导性失语、皮质性失语等。构音障碍：表现为发音异常和构音不清楚，早期常伴有吞咽功能障碍。吞咽障碍：属于功能性吞咽障碍或神经性吞咽障碍。心理情绪障碍：主要为抑郁症或焦虑症。日常生活活动能力障碍：表现在穿衣、梳洗、进食、洗澡及大小便处理等方面的能力减退。脑神经麻痹：包括：1)面神经麻痹：眶以下的面肌瘫痪，常伴有偏瘫及舌肌瘫痪。2)假性延髓（
7、球）麻痹：为双侧运动皮质及其发出的皮质脑干束受损引起，属于上运动神经元病变。2.影像学检查CT、MRI等影像学检查可发现相应的脑部病变。【康复评定】1.临床神经功能缺损程度评定表1-1-1是我国第四届脑血管学术会议推荐应用的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评定标准，最高分得分45分，轻型015分，中型1630分，重型3145分。表1-1-1脑卒中患者神经功能损伤（1995年)评价内容得分评价内容得分一、意识（最大刺激、最佳反应）五、上肢肌力1.提问：年龄；现在是几月份V级正常0(相差2岁或1个月都箅正确）IV级不能抵抗外力1都正确0级抬臂高于肩2一项正确1级平肩或以下3都不正确进行以下检査级上肢
8、与躯干夹角4542.两项指令：握拳、伸掌；睁眼、I级上肢与躯干夹角455闭眼（可示范）06均完成3六、手肌力完成一项4V级正常0均不能完成，进行以下检査IV级不能紧握挙13.强烈局部刺激健侧肢体级握空拳，能伸幵2定向退让6级能屈指，不能伸3定向肢体回缩7级能屈指，不能及举4肢体伸直8I级指微动5无反应906二、水平凝视功能七、下肢肌力正常0V级正常0侧方凝视功能受限2IV级不能抵抗外力1眼球侧方凝视4级抬腿45以上，踝或趾可动2三、面瘫级抬腿45左右，踝或趾不能动3正常0级抬腿离床不足454轻瘫，可动1I级水平移动，不能抬高5全瘫206四、语言八、步行能力正常0正常行走0交谈有一定困难，需借助
9、表情动作表2独立行走5m以上，跛行1达；或流利但不易听權，错语多独立行走，需拐杖2可简单交流，但复述困难，语言多迂5他人扶持下可以行走3回，有命名障碍能自己站立，不能走4词不达意6坐不需支持，但不能站立5卧床62.躯体功能评定运动功能：包括以下几个方面，可根据患者身体情况加以选择。肌张力及痉挛：可采用临床肌张力分级和改良Ashworth痉挛量表（表1-1-2）评定。肌力：可采用徒手肌力检查法,有条件也可以作等速肌力测定。平衡：可采用平衡量表（如Berg平衡量表、Tirmetti能力量表）评定，有条件可以用平衡测试仪检测。步行能力：主要通过临床观察患者在步态周期中不同时相的表现进行分析，也可以用
10、“站起-走”计时测试、6min或lOmin步行测试评定；有条件可以采用步态分析系统测试。整体运动功能：如Brunnstrom肢体功能恢复分期（表1-1-3）、FuglMeRer运动功能评定（表1-1-4）。感知功能：可根据患者存在的情况采用相应的评定方法予以评定，如Alben划杠测验、删字测验（Diller测验）等。3.认知功能常用简易精神状态检查量表（MMSE)，也可选用韦氏智力量表（WAIS)和韦氏记忆量表（WMS)。4.言语功能评定失语症：可用汉语失语症检查法、波士顿失语症检查法或西方失语症检查法评定构音障碍：一般采用弗朗蔡构音器官功能性检查法评定。吞咽障碍：可以采用临床吞咽检查法、透视
11、录像吞咽检查法以及内镜下吞咽检查法评定。5.心理精神评定多用汉密尔顿抑郁量表（HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)或症状自评量表（SCL-90)。6.日常生活活动能力评定常用巴氏指数（BarthelIndeR，表1-1-5)评定，有条件也可以采用功能独立性测量（HM)。7.生活质量评定采用SF-36(中文版)。一般急性期不作生活质量评定,多在出院前或随访中进行。表1-1-2改良Ashworth肌痉挛评估表现分级0+无肌张力增加肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在活动范围之末时出现最小阻力或突然出现的卡住和放松；肌张力轻度增加，在关节活动范围50%之内出现突然卡住，然后在关节活动范围50%
12、之后均呈现最小阻力肌张力增加较明显，关节活动范围的大部分肌张力均明显增加，但受累部分仍能较容易地被动活动肌张力严重增高，被动活动困难挛缩，受累部分被动屈伸时呈挛缩状态而不能表1-1-3Brunnstrom运动功能评估量表阶段上肢手下肢无任何运动无任何运动无任何运动仅出现协同运动模式仅有极细屈伸仅有极少的随意运动可随意发起协同运动可作钩状抓握，但不能伸指在坐和站位上，有髋、膝、踝协同性屈曲出现脱离协同运动的活动：肩0，肘屈90，前臂可旋前旋后；肘伸直肩可屈90；手背可触及腰骶部。能侧捏及松开拇指；手指有半随意的小范围伸展活动。坐位屈膝90以上，足可向后滑；在足跟不离地的情况下能使踝背屈。出现相对
13、独立的分离运动活动：肘伸直，肩外展90；肘伸直，肩前屈3090时，前臂可旋前旋后；肘伸直，前臂中立位，上肢可举过头。可作球状和圆柱状抓握；手指同时伸展，但不能单独伸展。健腿站，病腿可先屈膝后伸髋；站立位，重心落在健腿上，在伸膝下作踝背屈。运动协调近于正常：手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（5s）所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差在站立位可使髋外展到超出抬起该侧骨盆所能达到的范围；坐位下伸直膝可内外旋下肢，能同时完成足的内外翻表1-1-4简化Fugl-MeRer运动功能评定0分1分2分1有无反射活动（1）肱二头肌不引起反射活动能引起反射活动（2）肱三头肌同上同上（3）肩上提完全不能进
14、行部分完成无停顿地充分完成（4）肩后缩同上同上同上（5）肩外展90度同上同上同上（6）肩外旋同上同上同上（7）肘屈曲同上同上同上（8）前臂旋后同上同上同上（9）肩内收、内旋同上同上同上（10）肘伸展同上同上同上（11）前臂旋前同上同上同上（12）手触腰椎没有明显活动手仅可向后越过髂前上棘能顺利进行（13）肩关节屈曲90度，肘关节伸直开始时手臂立即外展或肘关节屈曲在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲能顺利充分完成（14）肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正确，基本上能旋前、旋后顺利完成（15）肩关节外展90度，肘伸直，前臂旋前开始时肘就屈曲，前臂偏离方向，不能旋前
15、可部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前顺利完成（16）肩关节前屈举臂过头，肘伸直，前臂中立位开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展肩屈曲中途、肘关节屈曲、肩关节外展顺利完成（17）肩屈曲30度90度，肘伸直，前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位不正确肩、肘位置正确，基本上能完成旋前旋后顺利完成表1-1-5ADL巴氏指数评定表项目评分标准得分1.大便0=失禁或昏迷5=偶尔失禁（每周1次）10=能控制2.小便0=失禁或昏迷或需由他人导尿5=偶尔失禁（每24小时1次）10=能控制3.修饰0=需帮助5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须4.用厕0=依赖别人5=需部分帮助10=自理5.吃饭0=依赖
16、别人5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）10=全面自理6.转移（床椅）0=完全依赖别人，不能坐5=需大量帮助（2人），能坐10=需少量帮助（1人）或指导15=自理7.活动（步行）（在病房及其周围，不包括走远路）0=不能动5=在轮椅上独立行动10=需1人帮助步行（体力或语言指导）15=独立步行（可用辅助器）8.穿衣0=依赖5=需一半帮助10=自理（系开钮扣、关、开拉锁和穿鞋）9.上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）0=不能5=需帮助（体力或语言指导）10=自理10.洗澡0=依赖5=自理总分评定者评定标准：100分，独立；75-95分，轻度依赖；50-70分，中度依赖；25-45分，重度依赖；0
17、-20分，完全依赖。【康复治疗】1.适应证和禁忌证适应证：无特殊禁忌的脑血管意外患者。禁忌证：生命体征不稳定，如发热（体温38C)、血压波动大、症状继续进展的患者，可以延迟开始康复或暂停康复治疗。2.康复目的和原则（1）治疗目的急性期的治疗目的：主要是诱发肢体的随意运动，预防继发性损害(如压疮、呼吸道感染等），防止出现异常运动模式。恢复期的治疗目的：促进运动功能恢复，改善肢体的选择性运动，抑制不正常的联合反应，改善步行能力，提高手的精细功能和预防可能出现的肩关节半脱位、肩手综合征（复合性区域性疼痛综合征）、关节僵硬等合并症。具体包括：改善功能，最大限度地恢复或改善患者的运动、认知、言语等功能；
18、提高生活自理能力，尽可能恢复或改善患者的日常生活活动能力，提高患者的生活自理能力；提高患者的生活质量，使患者重返社会。（2）治疗原则早期开始：对生命体征稳定、症状无进展、神志清醒的患者，即可开始治疗。对昏迷患者或住在重症监护病房的患者，只要没有发热、瘫痪没有进展、血压稳定，也可以开始肢体的被动活动或通过物理因子干预。综合治疗：除了药物治疗之外，主要采取物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、康复护理、康复生物工程，以及中医治疗（包括针灸、中药)。循序渐进：治疗项目由少到多，治疗时间逐渐增加，治疗强度逐渐加大；治疗中外界给予患者的帮助逐渐减少，患者的主动参与逐渐增多。持之以恒：从发病开始，康复即
19、介人，直至患者的功能达到最大程度的恢复。3.临床治疗主要为控制血压、稳定生命体征、改善脑循环、支持疗法以及预防并发症。对缺血性脑血管意外可以采取针对性的溶栓、抗凝、降纤、抗血小板治疗等；对出血性脑血管意外治疗的重点是减轻脑水肿、降低颅内压，必要时外科手术治疗。（1）脑缺血的治疗溶栓治疗：发病56h内可以选用尿激酶或其他溶栓药物静脉给药。抗血小板治疗：可以口服阿司匹林。抗凝治疗：使用低分子肝素或常规肝素可能对稳定进行性脑缺血有效，并严密监测凝血酶原时间。中药治疗：丹参注射液、三七注射液等可作为辅助治疗药物。（2）脑出血的治疗降低血压：可选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)和受体阻断剂等降压药。
20、控制颅内压：20%甘露醇脱水治疗，严重者可行手术减压治疗。（3）并发症的治疗对没有严重禁忌证的严重偏瘫患者，建议使用小剂量低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成和肺栓塞。密切观察呼吸道是否通畅，有无吞咽困难、呼吸道感染等症状。有继发癫痫发作的患者可以给予抗癫痫治疗。出现应激性溃疡的患者可以使用制酸药。4.不同病期的康复治疗（1）急性期：病后数日，以急诊抢救为主。如果患者神志清醒，病情无进展，应尽早康复治疗。预防并发症：可采取定时翻身（一般每2h翻身一次）或使用翻身床、交替充气气床垫等措施来预防压疮；保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染；经常活动肢体，预防深静脉血栓形成等。预防关节挛缩、变形：按摩可促进血液
21、淋巴回流，减轻肢体水肿；被动活动瘫痪的肢体可以维持肌张力和关节活动范围；抗痉挛体位的摆放可预防异常模式的发展。例如，仰卧位时的抗痉挛体位：上肢肩稍上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘腕伸展，掌心向上，手指伸展并分开；下肢骨盆和髋前挺，大腿稍向内收并稍内旋，患侧大腿外侧放置垫物以防下肢外旋，膝关节稍垫起微屈，踝关节90，足尖向上。（2）恢复期：急性期后，患者生命体征稳定，意识清楚，即可进行功能训练，恢复期一般可分为迟缓性瘫痪期、痉挛期和改善期。迟缓性瘫痪期：即Brunnstrom期，治疗重点是恢复或提高肌张力，诱发肢体的主动运动。痉挛性瘫痪期：即Brunnstrom、期，治疗重点是缓解肌痉挛、控制异常的
22、运动模式，促进分离运动的出现。运动控制改善期：即Brunnstrom、期，治疗重点是进一步降低肌痉挛，恢复正常的肌张力，促进肢体的选择性运动，改善运动的协调和运动的控制。运动控制的训练根据正常的运动发育规律，由简到繁，由易到难的顺序进行，从翻身坐坐位平衡双膝立位平衡单膝立位平衡坐到站站位平衡步行的顺序循序渐进进行。5.康复措施与方法（1）早期或迟缓性瘫痪期正确体位的放置：采取抗痉挛体位，定时翻身。保持关节活动范围：对有肢体瘫痪的患者，四肢关节应由被动运动、主动-辅助运动逐渐过渡到主动运动。早期肢体的被动运动可以1015min/次，23次/d。意识清醒的患者可以用健侧手握住患侧手来带动患侧肢体完
23、成主动-辅助运动；完成主动运动时应避免诱发肢体的病理模式或利用协同运动来完成。诱发肢体的随意运动：可采用Brunnstrom技术、Bobath技术、Rood技术、PNF技术以及运动再学习技术中具有诱发肢体随意运动的方法。床上运动：如果病情容许，可以进行桥式运动（由双桥到单桥）、床上翻身训练（健侧向患侧，患侧向健侧）、床上坐起及坐位平衡训练（由静态平衡至动态平衡)。体位转移训练：如果病情容许并已经掌握了床上坐起及坐位平衡能力，可以进行床-椅转移、坐-站转移及站立训练（由靠斜床站立、扶持站立到独自站立）。其他的物理因子治疗：直流电碘离子导人疗法：一般采用眼-枕或额-枕法，电流强度15mA，20mi
24、n/次，12次/d，10d个疗程。功能性电刺激疗法：电极放在瘫痪肢体的运动点上，频率为2030Hz，电流强度为患者最大耐受量，2030min/次，12次/d，10d个疗程。经颅电刺激疗法：主电极放在双侧乳突，辅电极放在双侧合谷穴。45min/次，1次/d，10次一个疗程。高压氧治疗：病情稳定后，无高压氧治疗禁忌症者，可行高压氧舱治疗。中医治疗：可采用针灸、按摩等方法。（2）恢复期或痉挛期：除了继续迟缓性瘫痪期的治疗之外，重点实施以下治疗：抑制痉挛肌群的肌张力：采用抗痉挛体位、系列夹板、Bobath技术、治疗球等。增强患肢运动功能的训练：可以采用Rood技术、PNF和运动再学习技术。训练的重点躯
25、干是屈伸和旋转功能，上肢是肩胛带和肩关节的活动、肘的屈伸控制；下肢是屈伸膝活动、踝背伸控制、伸髋屈膝活动以及伸髋屈膝踝背伸的控制。平衡控制训练：包括坐位静态和动态平衡、坐位到站立位的动态平衡、站立位的静态和动态平衡能力控制训练。具体方法可以使用平衡训练板、治疗球（Bobath球）、平行杠内训练。有条件的还可以借助于平衡训练仪训练。步态训练：包括原地单腿支撑、交替单腿支撑、原地迈步，平行杠内行走、室内、室外行走、上、下楼梯训练。有条件时可利用减重步行训练系统。其他的物理因子治疗：包括水疗法、温热疗法、痉挛肌电刺激等，应用时可以根据具体情况适当选择。作业治疗：重点在上肢功能的训练、日常生活活动能力
26、的训练以及感知和认知功能的训练。上肢功能的训练法包括肩、肘关节活动的控制，前臂旋前旋后的训练，手的精细动作和协调性、灵巧性训练。日常生活活动的训练包括训练穿脱衣服、如厕及沐浴的指导和训练，以及自助具的应用（如餐具、梳洗修饰、穿着、洗澡等自助具)。对某些患者经积极的康复治疗，腕手、踝足的功能仍没有完全恢复，可佩戴适当的支具，如固定式休息位低温热塑腕手夹板、功能位低温热塑腕手夹板、休息位低温热塑踝足夹板和活动式前臂夹板等。对有偏盲的患者，先让患者了解自己的缺陷，然后进行双侧活动的训练，例如，将物体放在两侧，让患者通过转头，将有效部分的视野作水平扫描，以补其不足，或用拼板拼排左右结构的图案，用文字删
27、去法多次训练患者，使患者认识到因视野缺损而漏删的部分文字。言语治疗：包括失语症和构音障碍的治疗。个性化训练：由治疗师对患者进行一对一的训练。集体治疗：把有类似言语障碍的患者分为一组,由治疗师进行训练。自主训练：患者接受一段时间的治疗并掌握了一些交流技巧后，布置任务让患者自己训练。家庭治疗：由治疗师设计治疗方案，指导家属对患者进行治疗，定期复查。交流辅助工具：对于严重言语障碍患者，经过系统的言语训练仍无法改善言语功能，可以通过辅助交流工具，如交流板进行交流。心理治疗：有抑郁或焦虑症的患者，给予针对性的心理辅导或咨询。传统中医康复：包括中药、针灸、中医按摩等方法。（3）后遗症期：发病2年以后进入后
28、遗症期。继续进行恢复期的各项康复训练，以进一步改善功能或防止功能的减退。充分利用残余功能，尽可能改善患者的周围环境条件以适应残疾，争取日常生活在最大限度内自理。对功能恢复很差者，重点是发挥健侧肢体的代偿功能。对有工作潜力的、尚未退休的患者，酌情进行职业康复训练，使患者尽可能回归社会。适时使用必要的辅助器具（如手杖、步行器、轮椅、支具）以补偿患肢功能。如果有可能，对家庭和居住的小区环境做必要的改造。重视职业、社会、心理康复。（4）其他症状的处理面肌运动障碍：中枢性面瘫是一侧皮质脑干束受损的病损，对侧眼眶以下的面肌瘫痪，一般经过面肌按摩、主动运动训练、电疗法或针灸等处理可望得到恢复。吞咽困难：由真
29、性或假性延髓麻痹所致，以后者多见。表现为吞咽肌麻痹引起的饮水或进食误入气管而发生呛咳。患者宜采取坐位进食，并进行吞咽动作训练，亦可配合针灸治疗。严重者鼻饲管进食。6.注意事项脑卒中患者在康复训练中的主要危险因素有脑血管意外复发、心血管并发症、跌倒致软组织损伤或骨折、继发肺栓塞、手法不当引起肩关节半脱位等，在康复中要予以监护和防范。同时要患者保持平稳的情绪，训练过程中要适当休息，避免过度疲劳。二、闭合性脑外伤【概述】脑外伤是指由于创伤所致的脑部损伤（traumaticbraininjurR，TBI),是因创伤致残的主要原因之一。主要致伤原因为交通事故、坠落、头部直接暴力伤等。损伤可以引起颅骨骨折
30、，导致额部或顶部的硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿等。意识障碍常是额部或顶部血肿的唯一症状。脑内血肿可引起颅内压增高，甚至发生脑疝。根据脑外伤的病理机制可以分为原发性损伤和继发性损伤。前者指在头部受到撞击后即刻发生的损伤，如脑震荡、脑挫裂伤；后者是在原发性损伤的基础上而出现的一系列病变，如脑缺血、缺氧等。根据脑外伤损伤的方式可以分为闭合性损伤（指头皮可有破裂，颅骨可有骨折，但脑组织不与外界相通）和开放性损伤（指头皮、颅骨、硬脑膜、脑组织均有损伤，脑组织与外界相通）。本内容主要讨论闭合性脑外伤。【诊断要点】1.外伤史有明确的头颅或全身复合伤病史，对嗜睡或昏迷患者应注意询问可靠证人。2.神经学检查
31、(1)昏迷外伤后立即昏迷：脑震荡昏迷不超过20min，伤后遗忘小于lh,无神经体征。脑挫裂伤昏迷在20min以上，伤后遗忘大于lh,有神经体征，脑水肿，肉眼可见解剖性的破坏。脑血肿昏迷在20miri以上，伤后遗忘大于lh,有神经体征，脑水肿，颅内压升高，脑穿刺液呈血性。外伤后先有短暂意识障碍，以后清醒，继之又出现昏迷多为硬膜外血肿，同时有颅内压升高，脑穿刺液呈血性。数日或数月后出现昏迷，多为硬膜下血肿，有颅内压升高，脑部症状，瞳孔一侧散大。（2）脑干反射角膜反射；睫脊反射（ciliospinalR):刺激颈部皮肤，瞳孔放大；瞳孔对光反射；前庭眼反射：昏迷患者转动头部眼睛始终向上凝视，表明脑干无
32、损。（3）颈强直。（4）去脑僵直。（5）瘫痪：根据损伤的部位不同，患者可表现偏瘫、四肢瘫或交叉瘫。3.鉴别诊断脑挫裂伤、脑干损伤和颅内血肿的鉴别诊断见表1-2-1。表1-2-1脑挫裂伤、脑干损伤、颅内血肿的鉴别诊断检査顶目脑挫裂伤脑干损伤颅内血肿昏迷深度以损伤程度而定多较深多较浅瞳孔改变无有，缩小或散大血肿侧先散大去脑僵直无早期可出现脑疝晩期出现颈项僵直多有不定多无瘫痪偏瘫交叉性瘫或四肢瘫偏瘫脑干反射正常异常正常颅神经损伤多见多见多见锥体束征不定单侧或双侧单侧血压稍升高正常或偏低明显升高呼吸正常或稍快病理呼吸多深而慢脉搏稍快多加快多减慢体温轻度升高升高或降低无变化腰椎穿刺压力轻度升高多无改变明
33、显升高腰椎穿刺红细胞较多不定较少4.辅助检查CT检查：可鉴别硬膜外血肿、硬膜下血肿、颅内血肿，还可了解脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀、脑室、脑池系统的变化以及中线结构有无移位等。MR1检查：对慢性硬脑膜下血肿及临近中线部位的病变较CT有着明显的优越性。对脑水肿、脑出血、脑肿胀等均表现为高信号，图像不如CT直观易辨，因此，对急性颅脑损伤的诊断价值不如CT。R线平片：所有颅脑损伤患者，尤其是开放性损伤，应常规摄头颅正位与侧位片。腰椎穿刺：了解颅内压及脑脊液含血情况，是否并发颅内感染。神经电生理检查：脑电图检查对脑挫裂伤、脑水肿、颅内血肿、硬脑膜下积液等有一定的诊断意义，并可作为监测、了解脑的恢复情况的参
34、数。视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位等脑诱发电位适用于颅脑损伤的康复期。【康复评定】1.脑外伤严重程度评定（1）格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale，GCS)：是国际上普遍采用的评定方法（表1-2-2)，该方法可用于判断脑外伤的严重程度，并对预测预后有一定的意义。GCS总分为15分。临床上根据GCS计分和昏迷时间长短将脑外伤的严重程度分为：轻度：1315分，昏迷时间20min以内；中度：912分，伤后昏迷时间20min至6h;重度：8分，伤后昏迷时间在6h以上，或在伤后24h内出现意识恶化并昏迷在6h以上。表1-2-2格拉斯哥昏迷置表（GCS)项目试验患者反应评分睁眼反应
35、自发自己睁眼4言语刺激大声向患者提问时患者睁眼3疼痛刺激捏患者时能睁眼2疼痛刺激捏患者时不睁眼1运动反应口令能执行简单命令6痛刺激捏痛时患者抜开医生的手5疼痛刺激捏痛时患者撤出被捏的手4疼痛刺激捏痛时患者身体呈去皮质强直（上肢屈曲、内收内旋；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈）3疼痛刺激捏痛时患者身体呈小脑去皮质强直（上肢伸直、内收内旋；腕指屈曲；下肢去皮质强直同）2疼痛刺激捏痛时患者毫无反应1言语反应言语能正确会话，并回答医生他在哪、他是谁及年和月5言语言语错乱，定向障碍4言语说话能被理解，但无意义3言语发出声音但不能被理解2言语不发声1重度脑损伤的患者中，大约10%有出现持续性植物状态（persi
36、stentvegetativestate，PVS)。PVS是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果，其诊断标准如下：1)认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；2)保持自主呼吸和血压；3)有睡眠-觉醒周期；4)不能理解和表达言语；5)能自动睁眼或刺痛睁眼；6)可有无目的性眼球跟踪活动；7)丘脑下部及脑功能基本正常。以上7个条件持续一个月以上。（2）Galveston定向力、遗忘检查：主要检查受伤后记忆丧失至恢复记忆所需时间及情况，可作为受伤严重性的参考，对结果作出重要的预测，是评定外伤后遗忘（PTA)的客观可靠方法。恢复时间1周为很重。根据回答10个问题的正确与否评分。75100为正常；
37、6674为边缘；38C，症状继续进展的患者，可以延迟开始康复或暂停康复治疗。2.临床处理主要为稳定生命体征、改善脑循环、支持疗法以及预防并发症。（1）一般处理：床头抬高1530,以利于头部静脉回流。昏迷者侧卧，保持呼吸道通畅，注意吸痰，必要时气管切开。存在疼痛症状的患者，可给以镇静止痛药。高热时给以物理降温或药物降温。昏迷者或呕吐者，可静脉补充液体能量。（2）减轻脑水肿脱水：通过渗透性药物或利尿药物进行脱水治疗，以减轻脑水肿、降低颅内压、防止脑疝的发生。常用脱水剂有人体白蛋白、甘露醇、呋塞米等。皮质激素：常用地塞米松或氢化可的松。肌肉或静脉给予地塞米松、口服强的松均可预防和治疗脑水肿，并能增强
38、机体对创伤的耐受能力。但应严格掌握指征，以防大量、长期应用激素，造成多种副作用。低温疗法：应用冬眠药物结合头部物理降温，能降低脑组织代谢，减少耗氧量，并能提高神经细胞及身体其他重要脏器对缺氧的耐受能力，减轻脑组织对创伤的反应，防止脑水肿的发生、发展。早期应用抗生素可以有效地预防感染。（3）改善脑功能神经营养药物。常用药物有胞磷胆碱、甲氯芬酯、吡拉西坦和都可喜等。高压氧治疗。（4）手术治疗：严重脑挫裂伤、脑水肿、上述治疗病情继续恶化或有发生脑疝的体征时，施行手术减压治疗。3.康复治疗目的（1）姿势控制：增加肌力，控制肌张力，维持正常姿势控制。（2）维持关节活动范围：维持和增加关节活动范围，防止关
39、节挛缩。（3）呼吸护理：保持呼吸道通畅，防止呼吸道感染，增强呼吸功能。（4）发挥身体残留能力，提高日常生活独立能力。（5）改善可能存在的言语、认知、心理障碍问题。4.急性期康复此期为昏迷和无意识期，康复主要为对于有恢复意识潜力的患者排除恢复意识的障碍。包括保持良好的体位，通过各种感觉刺激，促进脑功能的恢复，常用方法有音乐刺激、穴位刺激、光电刺激、生活护理刺激等，同时宜不断改变刺激形式，如改变声音、灯光的强弱、节律等。同时，防止挛缩、压疮、肺炎、尿路感染、营养不良等各种并发症的发生。5.急性期后康复（1)物理治疗运动疗法：主要采用神经发育疗法，包括Bnmnstrom技术、Rood技术、Bobat
40、h技术、神经肌肉本体促进技术以及运动再学习技术（参见本节“脑血管意外”部分)。电疗法、光疗法、磁疗法、冷疗法等：减轻患者的疼痛，促进肌肉及运动功能，预防和控制感染。（2）辅助器具的应用轮椅的使用：患者不能独立步行时，学会轮椅的使用可以增加患者的活动能力，同时也可提高患者对康复训练的自信心。要学会掌握轮椅的前进、后退、轮椅至床的转移、轮椅到坐厕的转移、轮椅过障碍物的技术等。其他辅助器具：如果患者的运动功能不同完全恢复，为了防止畸形和便于日常生活，需采用其他辅助器具，如矫形器（包括足踝矫形器、分指板等）、手杖、帮助日常生活的辅助器具（如拾物器、勺柄、提鞋辅助具等)。（3）言语治疗：采取综合的治疗手
41、段，具体包括：视、听觉的应用；多途径的言语刺激方法；替代方式（手势、交流板等）；促进言语理解、口语表达；恢复或改善构音功能；提高言语的清晰度、流畅性等。（4）作业治疗失认症的训练单侧忽视：治疗师不断提醒患者集中注意其忽略的一侧；站在忽略侧与患者谈话和训练；对忽略侧提供触摸、拍打、挤压、擦刷、冰刺激等感觉刺激；将患者所需物品放置在忽略侧，要求其用健手越过中线去拿取；鼓励患侧上下肢主动参与翻身，必要时可用健手帮助患手向健侧翻身；在忽略侧放置色彩鲜艳的物品或灯光提醒其对患侧的注意；阅读文章时，在忽略侧一端放上色彩鲜艳的规尺，或让患者用手摸着书的边缘，从边缘处开始阅读，避免漏读。视觉空间失认：颜色失认：用各种颜色的图片和拼版，先让患者进行辨认、学习，然后进行颜色匹配和拼出不同颜色的图案，反复训练。面容失认：先用亲人的照片